范祖燕 羅媛容 陳妙霞

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted centralcatheter，PICC)因一次置管成功率高、節(jié)省時(shí)間和人力、操作簡單安全、不需要局部麻醉、不限制患者臂部活動(dòng)，在臨床的應(yīng)用越來越廣泛[1]，常用于化療藥物和高滲刺激性藥物的安全輸注、長期靜脈輸液治療、抗生素及靜脈注射藥物、胃腸外營養(yǎng)支持等治療。PICC導(dǎo)管頭端最佳位置為上腔靜脈下1/3至上腔靜脈與右心房的交界處[2]，該位置血流最佳，可立即稀釋藥物且對血管內(nèi)膜的化學(xué)性損傷最小[3]，可避免導(dǎo)管堵塞、異位、靜脈血栓形成、心臟節(jié)律異常甚至心臟穿孔等并發(fā)癥[4-7]。目前，國際上公認(rèn)的PICC導(dǎo)管頭端定位的主要方法是X線定位技術(shù)和腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)[8]，而腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)具有更精準(zhǔn)、置管和定位一步到位，同時(shí)避免X線暴露的優(yōu)勢，在臨床的應(yīng)用越來越多，但是，國內(nèi)對該技術(shù)的應(yīng)用還處于初步嘗試的階段[9]，還需要不斷地探索和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，才能更好地應(yīng)用于臨床。在腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)中，當(dāng)PICC導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈后，腔內(nèi)心電圖P波形態(tài)會(huì)隨著導(dǎo)管的推進(jìn)不斷變化，所以如何準(zhǔn)確地根據(jù)P波形態(tài)選擇導(dǎo)管頭端停留最佳位置是整個(gè)定位技術(shù)的關(guān)鍵。美國輸液護(hù)理學(xué)會(huì)制訂的《靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)(2016)》[10]指出靜脈導(dǎo)管頭端最佳位置定位在上腔靜脈內(nèi)靠近右心房連接處，而Smidth等[11]認(rèn)為正向P波振幅達(dá)到最大時(shí)導(dǎo)管頭端就位于上腔靜脈與右心房的交界區(qū)。在我們應(yīng)用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)的初期也是執(zhí)行此方案，但X光結(jié)果顯示大部分患者導(dǎo)管尖端插入過深，到達(dá)T8-T10椎體水平，因此，我們嘗試將導(dǎo)管頭端定位于P波正向振幅達(dá)到QRS波的50%～80%處，經(jīng)過最終的X光定位，發(fā)現(xiàn)得到了較滿意的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月-2018年8月收治的795例PICC置管患者，納入標(biāo)準(zhǔn):具有腔內(nèi)心電圖定位適應(yīng)癥的患者；②患者知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心律失?；颊?，如房顫等；②安裝心臟起搏器的患者；③置管過程中重度煩躁不安，影響到心電圖的圖形穩(wěn)定性者；④拒絕參加者。將2017年8月-2018年2月置管的373例患者納入A組，2018 年3-8月置管的422例患者納入B組。A組，男性231例，女性142例，年齡7個(gè)月～87歲，留置導(dǎo)管類型包括巴德三向瓣膜單腔導(dǎo)管252例和巴德耐高壓型雙腔末端開口導(dǎo)管121例，穿刺血管包括貴要靜脈295例和肱靜脈78例，腔內(nèi)心電圖定位成功率100%；B組，男性260例，女性162例，年齡6個(gè)月～91歲，留置導(dǎo)管類型包括巴德三向瓣膜單腔導(dǎo)管303例和巴德耐高壓型雙腔末端開口導(dǎo)管119例，穿刺血管包括貴要靜脈340例和肱靜脈82例，腔內(nèi)心電圖定位成功率100%。2組患者性別、年齡、疾病、穿刺血管、導(dǎo)管類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均由同一位具有PICC置管資格證的主管護(hù)師置管，采取的置管方法均為超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)，穿刺部位均為肘窩上5～10 cm處的貴要靜脈或肱靜脈。

1.2.1 A組

按規(guī)范的方法進(jìn)行PICC穿刺，即穿刺成功后送入導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管送至30 cm時(shí)，將無菌導(dǎo)線的一端連接到導(dǎo)管的導(dǎo)絲上，讓助手將導(dǎo)線的另一端連接到心電圖的導(dǎo)線上，確定導(dǎo)線連接正確后，邊緩慢送導(dǎo)管邊觀察心電圖P波的變化，當(dāng)出現(xiàn)雙向P波后，退出導(dǎo)管至在P波正向波幅最高水平時(shí)，將導(dǎo)管尖端停留在此處,隨后進(jìn)行胸部X光定位。

1.2.2 B組

前部分操作與A組相同，當(dāng)退出導(dǎo)管至P波正向波幅最高水平時(shí)，再退出導(dǎo)管約1～3 cm，至P波正向波幅約是QRS波幅50%～80%水平時(shí)，將導(dǎo)管尖端停留在此處,隨后進(jìn)行胸部X光定位。

1.3 觀察指標(biāo)

選擇患者后肋部進(jìn)行X線定位。第4椎體(T4)對應(yīng)胸鎖關(guān)節(jié)位置，第5椎體(T5)對應(yīng)上腔靜脈上段，第8椎體(T8)以下對應(yīng)心房[11]。因此，本研究選擇了以X線顯示導(dǎo)管尖端位于T6-T7椎體為PICC置管最理想位置，T5以上為過淺，T8以下為過深。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

B組PICC導(dǎo)管尖端到達(dá)最佳位置幾率明顯高于A組。見表1。

表1 2組PICC導(dǎo)管尖端位置比較 [例(%)]

注：*與A組比較，χ2= 245.360,P<0.001

3 討論

PICC導(dǎo)管尖端的理想位置為上腔靜脈下1/3段，靠近上腔靜脈與右心房交界處，但不能進(jìn)入右心房。這一位置可以讓導(dǎo)管在靜脈管腔內(nèi)自由浮動(dòng)，并且與靜脈管壁保持平行，從而減少血栓與感染的發(fā)生。PICC導(dǎo)管尖端位置過深，靠近或進(jìn)入心房，會(huì)導(dǎo)致心臟穿孔、心包填塞、心律失常、瓣膜關(guān)閉不全、心房栓塞形成或?qū)Ч芄δ苷系K等嚴(yán)重并發(fā)癥。導(dǎo)管尖端位置過淺，則容易導(dǎo)致靜脈或靜脈支流的血栓形成、導(dǎo)管異位等。在臨床工作中，有的患者由于病情危重、長期臥床不便采用X線進(jìn)行導(dǎo)管尖端定位，孕婦存在拍攝X線胸片的禁忌證，而腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)的應(yīng)用在一定程度上滿足了此類患者的需求，并且能實(shí)現(xiàn)PICC置管與定位一體化。且腔內(nèi)心電圖定位方法操作快捷，能夠精準(zhǔn)定位PICC導(dǎo)管尖端[12]，一些研究表明該方法最佳位置到位率高達(dá)100%[13-14]。目前我國的腔內(nèi)心電圖定位操作技術(shù)大多數(shù)是借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行。而我國患者PICC導(dǎo)管尖端定位較其他國家到位率略低，可能與我國血管通路團(tuán)隊(duì)對腔內(nèi)心電圖定位操作缺乏經(jīng)驗(yàn)和不同種族人群個(gè)體差異有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，PICC導(dǎo)管尖端位置停留在P波正向波幅是QRS波幅50%～80%處時(shí)，導(dǎo)管到達(dá)最理想位置比率為79.15%，而導(dǎo)管尖端位置停留在P波正向波幅最高點(diǎn)處時(shí)，導(dǎo)管到達(dá)最理想位置比率僅為23.59%。與Smidth等[11]的研究結(jié)果有差異，他們的研究推薦導(dǎo)管尖端位置應(yīng)該停留在P波正向波幅最高點(diǎn)處，這個(gè)可能與不同種族人群身高和體型差異有關(guān)。

綜上所述，對于國內(nèi)人群，在進(jìn)行腔內(nèi)心電圖定位時(shí)，建議將導(dǎo)管尖端位置停留在P波正向波幅是QRS波幅50%～80%水平處，這樣可以避免導(dǎo)管置入過深而進(jìn)入右心房的風(fēng)險(xiǎn)，提高了置管的安全性。由于在臨床試驗(yàn)中，不可控的因素較多，要做到隨機(jī)、分配方案隱藏和盲法較困難，所以本研究也存在一定的局限性，希望廣大的靜脈治療專科護(hù)理工作者，擴(kuò)大研究樣本，獲得更多等級更高的數(shù)據(jù)，為國內(nèi)的腔心電圖定位技術(shù)提供指引。