侯 敏

腦卒中屬于腦血管急癥，該病特點(diǎn)為高致殘率及高發(fā)病率[1]。該病患者因神經(jīng)功能受損，易導(dǎo)致其心理改變、運(yùn)動功能障礙及關(guān)節(jié)攣縮、肩關(guān)節(jié)半脫位、卒中后便秘以及肩手綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生，同時患者及看護(hù)者往往缺乏康復(fù)干預(yù)知識，對患者生存質(zhì)量產(chǎn)生重大影響[2]。研究[3]表明，盡早對患者進(jìn)行康復(fù)干預(yù)可有效改善患者預(yù)后及提高功能恢復(fù)。但因醫(yī)護(hù)人員工作特點(diǎn)及臨床康復(fù)資源缺乏的限制，腦卒中患者在急性期內(nèi)無法得到充分的康復(fù)干預(yù)，從而易導(dǎo)致其錯過早期最佳康復(fù)時機(jī)。如何滿足患者及看護(hù)者康復(fù)知識需求、克服臨床康復(fù)資源缺乏狀況、提升康復(fù)效果，是實(shí)施腦卒中急性期康復(fù)干預(yù)急需解決的重要問題。行動研究法是一種結(jié)合傳統(tǒng)定量及定性研究法的新型方法，其以問題作為指導(dǎo)，結(jié)合實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析和反思，并實(shí)施針對性干預(yù)[4]。本研究將行動研究法應(yīng)用于我院收治的急性腦卒中康復(fù)期患者，取得較好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2017年1月我院收治的急性腦卒中康復(fù)期患者53例作為對照組，選取2017年2月-2018年2月我院收治的急性腦卒中康復(fù)期患者53例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均通過病理學(xué)檢查確診為急性腦卒中患者；首次發(fā)??；處于急性康復(fù)期；患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或完全性失語；患有影響運(yùn)動功能的疾病(骨關(guān)節(jié)病等)；患有嚴(yán)重感染或惡性腫瘤疾?。慌R床資料不全；有精神病史；拒絕配合此研究。對照組，男35例，女18例；年齡45～73歲，平均年齡(60.28±4.13)歲；小學(xué)及以下文化程度26例，中學(xué)23例，大學(xué)及以上4例；腦出血17例，腦梗死36例。觀察組，男33例，女20例；年齡43～72歲，平均年齡(60.15±4.27)歲；小學(xué)及以下文化程度27例，中學(xué)21例，大學(xué)及以上5例；腦出血13例，腦梗死40例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組行常規(guī)干預(yù)。在生活方面，保持病床整潔舒適，為患者提供明亮寬敞的病房環(huán)境；在飲食方面，囑咐患者禁酒煙，多進(jìn)食富含膳食纖維、維生素及低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，避免生冷、辛辣、刺激飲食；在用藥方面向患者說明各種藥物副作用及藥效。此外給予患者常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，包括：①緩慢步行訓(xùn)練，以間歇運(yùn)動為主，5～10 min/d；②病情允許下，進(jìn)行上下樓梯鍛煉，3次/d；③出院前進(jìn)行由慢到快步行訓(xùn)練，3～5min/次，并輔以手臂搖車、劃船運(yùn)動15～20min，2～3次/周。

1.2.2 觀察組

在行常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上引入行動研究法干預(yù)。(1)成立干預(yù)小組。干預(yù)小組由護(hù)士、護(hù)士長及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師等組成，護(hù)士長擔(dān)任組長。干預(yù)小組的統(tǒng)一培訓(xùn)工作由組長負(fù)責(zé)。組員負(fù)責(zé)康復(fù)干預(yù)指導(dǎo)手冊及康復(fù)鍛煉視頻的制作及康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。(2)查閱文獻(xiàn)。將“如何改善急性腦卒中急性康復(fù)期的干預(yù)效果”作為研究問題，檢索Ovid、Cochrane、EMbase、維普網(wǎng)、萬方及中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫或中文科技資料目錄，并綜合了解有關(guān)資料。英文文獻(xiàn)以“Stroke and caregiver needs”及“Stroke and early recovery”為檢索詞；中文文獻(xiàn)以“腦卒中and看護(hù)者需求”及“早期康復(fù)and腦卒中”為檢索詞。檢索到1 049篇有關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀全文、去重、閱讀摘要及標(biāo)題，最后選入41篇文獻(xiàn)。根據(jù)文獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)和患者需求，干預(yù)小組制定最優(yōu)干預(yù)方法，包括健康知識宣教、腦卒中急性期體位擺放、關(guān)節(jié)活動度維持鍛煉、肌力訓(xùn)練、早期坐站平衡鍛煉及日常生活活動能力鍛煉。(3)干預(yù)方法。①健康知識宣教：醫(yī)護(hù)人員積極主動與患者及其家屬交流及溝通，采用發(fā)放健康知識手冊、面談及觀看視頻等方式提高患者對腦卒中疾病相關(guān)知識、康復(fù)知識及注意事項(xiàng)的認(rèn)知程度，幫助患者樹立治療信心，緩解或消除患者負(fù)面情緒，使其積極主動配合康復(fù)鍛煉。同時醫(yī)護(hù)人員每日查房對患者進(jìn)行床旁指導(dǎo)1次。②急性期體位擺放。包含健側(cè)臥位、患側(cè)臥位及患者平臥位時肢體的擺放等，每隔2 h變換1次體位，當(dāng)患者可主動在床上移動或翻身時，根據(jù)其情況而變換間隔時間，但不可超過2 h[5]。③關(guān)節(jié)活動度維持鍛煉。包含被動鍛煉、主動鍛煉及主被動相結(jié)合的運(yùn)動等形式，各個動作重復(fù)10～30次，3次/d，其中醫(yī)護(hù)人員每日床旁示范指導(dǎo)1次，并及時對患者功能康復(fù)狀況進(jìn)行評估[6]。④肌力訓(xùn)練。家屬或醫(yī)護(hù)人員對患者施加阻力，或其以自身重力提供阻力實(shí)施靜態(tài)或動態(tài)抗阻鍛煉。醫(yī)護(hù)人員首先對患者可承受的最大負(fù)荷進(jìn)行評測，初始階段使用50%最大負(fù)荷進(jìn)行肌力鍛煉；中期以75%最大負(fù)荷進(jìn)行肌力鍛煉；終末階段以最大負(fù)荷運(yùn)動強(qiáng)度訓(xùn)練，各個階段均反復(fù)鍛煉10次，每次間隔30 s， 2次/d。患者入院后7 d內(nèi)，每日看護(hù)者獨(dú)立對患者實(shí)施1次肌力訓(xùn)練，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)1次，7 d后由看護(hù)者獨(dú)立完成對患者的肌力訓(xùn)練[7]。⑤在患者病情允許的前提下采取早期坐站平衡鍛煉。按靜態(tài)、動態(tài)及自動態(tài)平衡的順序?qū)嵤╁憻?。醫(yī)護(hù)人員完成首次示范， 1次/d， 15min/次[8]。⑥日常生活活動能力的鍛煉，其中包含刷牙、如廁、進(jìn)餐、穿脫鞋襪及衣服等。鍛煉幅度由小到大，用力得當(dāng)，各個鍛煉動作反復(fù)10次，每次循環(huán)時間為30 min，2～3次/d，鍛煉強(qiáng)度以患者心率在鍛煉中不超過正常心率水平的10%為最佳[9]。醫(yī)護(hù)人員完成首次示范。(4)評價及完善。患者入院1周內(nèi)，干預(yù)小組成員對看護(hù)者腦卒中急性期鍛煉方法的掌握程度進(jìn)行評價。以評價結(jié)果為根據(jù)對行動中的具體問題進(jìn)行改正及完善，并實(shí)施床旁指導(dǎo)使依從性提高，從而展開下一輪干預(yù)工作。在患者住院期間完成2輪干預(yù)循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 不良情緒

干預(yù)人員在患者入院時及出院前，采用Zung編制的焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)對2組患者焦慮、抑郁情況進(jìn)行評價。SAS量表共20項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容采用1～4分評分，標(biāo)準(zhǔn)分為所有項(xiàng)目得分總和×1.25取得整數(shù)，以標(biāo)準(zhǔn)分50分表明存在焦慮，輕度焦慮，50～59分；中度焦慮，60～69分；重度焦慮，>70分。SDS量表共20項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容采用1～4分評分，標(biāo)準(zhǔn)分為所有項(xiàng)目得分總和×1.25取得整數(shù)，以標(biāo)準(zhǔn)分53分為存在抑郁，輕度抑郁，53～62分；抑郁，63～72分；重度抑郁，>72分[10]。

1.3.2 運(yùn)動功能及日常生活能力

入院時及出院前采用Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)及日常生活能力量表(Barthel)分別對2組患者的運(yùn)動功能及日常生活能力進(jìn)行評價。FMA共50個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目計(jì)0～2分，總分為100分。評價標(biāo)準(zhǔn)：<50分為嚴(yán)重運(yùn)動障礙；50～84分為明顯運(yùn)動障礙；85～95分為中等運(yùn)動障礙；96～99分為輕度運(yùn)動障礙，得分越高運(yùn)動功能越好[11]。日常生活能力量表(Barthel)總分100分。評價標(biāo)準(zhǔn)：<20分為極為嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴；20～40分為生活需要很大幫助；41～60分為生活需要幫助；>60分為生活基本自理。得分越高則日常生活能力越高[12]。

1.3.3 并發(fā)癥

觀察并記錄2組患者住院期間關(guān)節(jié)攣縮、肩關(guān)節(jié)半脫位、卒中后便秘及肩手綜合征等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組SAS及SDS評分比較(表1)

2.2 2組FMA及Barthel評分比較(表2)

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較(表3)

表1 2組SAS及SDS評分比較分)

表2 2組FMA及Barthel評分比較分)

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n=53，例(%)]

3 討論

腦卒中患者的生存率隨診治技術(shù)的不斷提高而顯著增加，但腦卒中后產(chǎn)生的神經(jīng)功能下降對患者的運(yùn)動功能(如步行及穿衣等)造成直接影響，患者腦卒中后產(chǎn)生的不良心理狀態(tài)對其生存質(zhì)量也造成顯著影響。近幾年，醫(yī)學(xué)模式發(fā)生較大改變，大部分醫(yī)學(xué)研究者意識到對腦卒中患者在其急性期內(nèi)采取康復(fù)干預(yù)的重要性。有關(guān)研究[13]表明，在腦卒中急性期進(jìn)行康復(fù)干預(yù)有利于加快患者恢復(fù)，同時也可作為判斷患者預(yù)后的重要標(biāo)準(zhǔn)。本研究對急性腦卒中康復(fù)期患者行基于行動研究法的干預(yù)模式，效果顯著。

本研究中，觀察組干預(yù)后SAS及SDS評分均低于對照組，說明對急性腦卒中康復(fù)期患者采用行動研究法干預(yù)可有效改善患者不良情緒。原因主要為在行動研究法干預(yù)中，醫(yī)護(hù)人員積極主動與患者及其家屬進(jìn)行交流及溝通，采用多種方式提高其對腦卒中疾病相關(guān)知識、康復(fù)知識及注意事項(xiàng)的認(rèn)知水平，使其樹立了治療信心，能積極主動的配合康復(fù)鍛煉，從而改善患者心理狀態(tài)。同時，通過醫(yī)護(hù)人員及看護(hù)者的共同參與，患者各項(xiàng)身體機(jī)能的恢復(fù)，也緩解了患者負(fù)面情緒[14]。本研究中，觀察組干預(yù)后FMA及Barthel評分均高于對照組，說明對急性腦卒中康復(fù)期患者采用行動研究法干預(yù)可有效提高患者運(yùn)動功能及日常生活能力。行動研究法首要目標(biāo)是解決康復(fù)干預(yù)中實(shí)際存在的問題，以患者及看護(hù)者的需求為基礎(chǔ)制定干預(yù)方法，通過查閱文獻(xiàn)尋找有效的干預(yù)措施，對患者實(shí)施有計(jì)劃、針對性的干預(yù)，在干預(yù)中不斷總結(jié)反思，吸取有益建議，及時調(diào)整干預(yù)計(jì)劃，使下一輪干預(yù)計(jì)劃更好的開展，確保患者以最佳狀態(tài)進(jìn)行每次康復(fù)訓(xùn)練，從而提高患者運(yùn)動功能及日常生活能力[15]。本研究中，觀察組關(guān)節(jié)攣縮、肩關(guān)節(jié)半脫位及肩手綜合征發(fā)生率均低于對照組，說明對急性腦卒中康復(fù)期患者采用行動研究法干預(yù)可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。原因主要為在行動研究法中將看護(hù)者參與及醫(yī)護(hù)人員相聯(lián)合，將被動干預(yù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c干預(yù)，使醫(yī)護(hù)人員及看護(hù)者的主觀能動性得到最大限度的發(fā)揮，增強(qiáng)了患者運(yùn)動能力，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，對急性腦卒中康復(fù)期患者采用行動研究法干預(yù)可有效改善患者不良情緒，提高運(yùn)動功能及日常生活能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。