廖玉芳　李飛　閆建華　司可

中圖分類號 R978.1;R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2020）11-1382-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.11.17

摘 要 目的：探討臨床藥師在重癥加強護理病房（ICU）抗感染性休克治療中的作用。方法：回顧性收集2018年1-12月重慶市黔江中心醫(yī)院ICU收治的感染性休克患者180例，按照臨床藥師是否全程參與抗感染治療分為干預組（92例）和對照組（88例）。兩組患者均根據(jù)臨床診斷給予常規(guī)治療，在此基礎上，臨床藥師全程參與干預組的抗感染治療，包括參與藥學查房、制訂抗感染方案、指導護士落實抗感染方案、為患者提供藥學監(jiān)護等。評價兩組患者有效性、安全性和抗菌藥物臨床應用指標（如重點監(jiān)控藥品使用比例、療程、費用等）。結果：干預組患者治愈率（98.91%）顯著高于對照組（93.18%），不良反應發(fā)生率（8.70%）顯著低于對照組（23.86%）;抗菌藥物使用種類更加合理（如干預組和對照組患者碳青霉烯類使用比例分別為20.65%、36.36%，喹諾酮類使用比例分別為15.22%、28.41%）;干預組患者抗菌藥物使用時間[（15.18±2.25） d]顯著短于對照組[（19.84±3.81） d]，人均抗菌藥物費用[（2 846.99±712.48）元]顯著低于對照組[（3 991.26±577.82）元]，以上差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01）。結論：臨床藥師全程參與ICU感染性休克患者的抗感染治療，為患者提供藥學服務，可提高抗感染療效，減少藥品不良反應及藥源性疾病的發(fā)生，優(yōu)化抗菌藥物的應用指標及降低醫(yī)療費用。

關鍵詞 臨床藥師;重癥加強護理病房;感染性休克;抗感染;藥學服務

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To explore the role of clinical pharmacists in anti-infective therapy in patients with septic shock in the ICU. METHODS： A total of 180 patients with septic shock were retrospectively collected from ICU of Chongqing Qianjiang Central Hospital during Jan.-Dec. 2018. According to whether clinical pharmacists participated in anti-infective therapy in the whole process， the patients were divided into intervention group （92 cases） and control group （88 cases）. Both groups were given routine treatment according to clinical diagnosis; on this basis， clinical pharmacists participated in the whole anti-infective therapy of the intervention group， including participating in pharmaceutical rounds， formulating anti-infective programs， guiding nurses to implement anti-infective plan， and providing pharmaceutical care for patients. The effectiveness， safety and antibiotics clinical use indexes （such as proportion， treatment course and cost of key monitored drugs） were evaluated in 2 groups. RESULTS： The cure rate of intervention group （98.91%） was significantly higher than that of control group （93.18%）， while the incidence of ADR in the intervention group （8.70%） was significantly lower than control group （23.86%）. The use of antibiotics types was more rational （the proportion of carbapenems used in intervention group and control group were 20.65%， 36.36%; those of quinolones were 15.22%， 28.41%， respectively）; the duration of antibiotics use in the intervention group [（15.18±2.25） d] was significantly shorter than control group [（19.84±3.81） d]. The cost of antibiotics per capita [（2 846.99±712.48） yuan] was significantly lower than control group [（3 991.26±577.82） yuan]， with statistical significance of all above（P<0.05 or P<0.01）. CONCLUSIONS： Clinical pharmacists participating in the anti-infective treatment of ICU patients with septic shock and providing pharmaceutical care， can improve the anti-infective effect， reduce adverse drug reactions and drug-induced diseases， optimize the use of antibiotics and reduce medical cost.

KEYWORDS? ?Clinical pharmacist; ICU; Septic shock; Anti-infection; Pharmaceutical care

感染性休克是臨床表現(xiàn)為嚴重感染導致低血壓持續(xù)存在，且經(jīng)充分的液體復蘇仍難以糾正的急性循環(huán)衰竭。感染性休克可迅速導致嚴重的組織器官功能損傷，主要致死原因為多器官功能衰竭，患者的平均病死率可達42.9%，因此早期識別并啟動抗感染治療可降低嚴重感染和感染性休克的病死率[1-2]。感染性休克患者的抗感染治療存在著感染部位復雜、感染程度重、細菌耐藥情況多變及個體差異大等困難，因此臨床藥師運用藥學專業(yè)知識，積極參與感染性休克患者的抗感染治療就顯得尤為重要。重慶市黔江中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）臨床藥師通過全程參與重癥加強護理病房（ICU）感染性休克患者的抗感染治療，制訂抗感染治療方案和提供藥學監(jiān)護等藥學服務，為提高抗感染治療的有效性、減少藥源性的損害及降低患者的醫(yī)療費用提供參考。

1 資料來源

回顧性提取2018年1-12月我院ICU第一診斷為感染性休克的患者180例，其中臨床藥師參與全程抗感染治療管理的患者為干預組（92例），臨床藥師未參與治療管理的患者為對照組（88例）。排除糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性基礎疾病患者，排除免疫系統(tǒng)疾病、粒細胞減少癥等免疫功能障礙患者及腫瘤患者，排除年齡>70歲和<14歲的患者。干預組和對照組患者感染部位及多重耐藥情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組感染性休克的感染部位分布情況見表1。

2 方法

2.1 干預措施

兩組患者均根據(jù)臨床診斷給予常規(guī)治療，同時，臨床藥師全程參與干預組患者的抗感染治療，具體方案包括：針對干預組患者開展藥學查房;與醫(yī)師共同制訂抗感染方案，包括抗感染治療指征的把握、經(jīng)驗性抗感染治療藥物的選擇、抗菌藥物用法用量的確定、病原學檢查結果真實性的判斷、結合目標細菌調(diào)整抗感染治療方案、抗感染治療療程等;指導護士保質(zhì)完成抗感染方案的落實，包括抗菌藥物溶劑的選擇和給藥順序、給藥時間及輸液速度的控制等;為患者提供藥學監(jiān)護，包括患者抗感染治療的療效監(jiān)護和用藥安全監(jiān)護。

2.2 評價指標

統(tǒng)計對照組和干預組患者的抗感染治療有效性（分為治愈、無效）、安全性（藥品不良反應發(fā)生率及藥品不良反應是否導致嚴重的后果）、抗菌藥物臨床應用相關指標（抗感染治療療程、人均使用抗菌藥物費用、抗菌藥物費用占藥費總額的百分比、抗菌藥物使用強度、患者病原學檢查百分率及特殊使用級抗菌藥物用量占比）。療效評價標準：體溫下降、休克緩解、臨床癥狀緩解轉(zhuǎn)出ICU或出院，以及感染性實驗室指標恢復正常為治愈;臨床癥狀惡化、一度改善后又惡化，以及患者因抗感染未控制導致死亡或轉(zhuǎn)院為無效。治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%;無效率=無效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理。計量資料以x±s表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 有效性

干預組和對照組患者的治愈率分別為98.91%、93.18%，干預組和對照組患者的無效率分別為1.09%、6.82%，表明臨床藥師全程參與的抗感染治療可使ICU感染性休克患者的治愈率顯著提高（P<0.05），詳見表2。

3.2 安全性

干預組和對照組患者藥品不良反應發(fā)生率分別為8.70%、23.86%，干預組患者不良反應發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），詳見表3。

3.3 抗菌藥物使用指標

3.3.1 抗菌藥物使用種類分布 碳青霉烯類抗菌藥物在干預組和對照組的使用占比分別為20.65%、36.36%，喹諾酮類抗菌藥物在干預組和對照組的使用占比分別為15.22%、28.41%，干預組患者使用上述抗菌藥物的比例顯著低于對照組（P<0.01）;與此同時，第三代頭孢菌素類抗菌藥物在干預組和對照組的使用占比分別為39.13%、7.95%，干預組使用占比顯著高于對照組（P<0.01），詳見表4。

3.3.2 抗菌藥物臨床應用指標 干預組和對照組的抗菌藥物使用時間分別為（15.18±2.25）、（19.84±3.81） d，人均使用抗菌藥物費用分別為（2 846.99±712.48）、? ? ?（3 991.26±577.82）元，抗菌藥物費用占藥費總額的比例分別為20.17%、46.57%，特殊使用級抗菌藥物用量占比分別為26.09%、45.45%，抗菌藥物使用強度分別為78.61、101.39，患者病原學檢查率分別為100%、81.82%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表5。

4 討論

4.1 感染性休克患者經(jīng)驗性治療方案的制訂

4.1.1 抗菌藥物的選擇 感染性休克患者應盡早經(jīng)驗性使用抗菌藥物，同時積極明確病原菌，并基于對患者病理生理狀態(tài)的分析以及器官功能障礙的評估，防止感染性休克向多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)展。感染性休克患者治療過程中應注重患者的個體化因素，而不能固守于程序化的標準治療[3]。為感染性休克患者制訂初始經(jīng)驗性抗感染治療方案時，臨床藥師要結合患者病情、病史和用藥史，評估患者的感染部位、可能的病原菌及耐藥趨勢，選擇可以覆蓋所有可能的致病微生物的抗菌藥物，并結合患者藥效學/藥動學（PK/PD）參數(shù)保證抗菌藥物具有充分的組織滲透濃度[4-5]，據(jù)此選擇適宜的抗菌藥物。

4.1.2 感染性休克患者抗感染治療抗菌藥物用法用量的確定 治療重癥感染時，抗菌藥物宜選用較大劑量，即治療劑量范圍的高限[6]。對感染性休克患者而言，在盡早開始經(jīng)驗性抗菌治療的同時，積極的容量復蘇也非常重要，每日輸注大量液體，可使細胞外液和體內(nèi)液體的總容量以及抗菌藥物的表觀分布容積（Vd）增大，增加親水性抗菌藥物（β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、糖肽類、多黏菌素和氟康唑等）在患者體內(nèi)的分布。約40%～50%的ICU感染性休克患者合并有低蛋白血癥，導致患者體內(nèi)有大量游離藥物快速從血管內(nèi)分布到組織間隙，致使藥物Vd增大[7]，藥物的Vd直接決定抗菌藥物治療的負荷劑量。臨床藥師應熟知抗菌藥物的PK/PD參數(shù)，在參與感染性休克患者抗感染治療時可根據(jù)患者感染嚴重程度、病理生理狀況結合抗菌藥物PK參數(shù)，為患者精確計算出親水性抗菌藥物初次使用的負荷劑量，確保感染部位快速達到有效的血藥濃度，以更快獲得抗感染治療效果?？咕幬镙斠簳r間及方法的差異，對抗感染治療的結果也有影響，如碳青霉烯類抗菌藥物延長或持續(xù)輸注治療及使用“兩步點滴法”輸液，對嚴重感染的臨床有效率和細菌清除率均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)間斷輸注方式（0.5～1 h輸注），顯著降低耐藥菌產(chǎn)生率，可使ICU患者住院時間和抗菌藥物用藥療程顯著縮短[8]，具有盡快達到抗菌藥物濃度>最低抑菌濃度（MIC）、快速達到達峰濃度（cmax）和縮短達峰時間（tmax）等優(yōu)點，有利于改善感染性休克患者治療結局。因此，臨床藥師在制訂ICU感染性休克患者的治療方案時，也應關注液體的輸注時間和方式。

4.2 抗感染治療方案調(diào)整

制訂初始抗感染治療方案后，臨床藥師應針對感染性休克患者開展藥學查房，評估24、72 h時的抗感染療效，并結合患者感染的體征（發(fā)熱情況、感染部位的變化）和感染療效檢驗指標（降鈣素原、C反應蛋白、白細胞計數(shù)及中性粒細胞計數(shù)等）的改變，及時調(diào)整抗感染治療方案。臨床藥師應結合病原微生物實驗室檢查結果，對細菌培養(yǎng)結果的真實性進行判斷和分析，剔除明顯污染的結果，如痰培養(yǎng)提示白色念珠菌、尿培養(yǎng)提示糞腸球菌、血培養(yǎng)提示表皮葡萄球菌等，綜合考慮患者感染部位、臨床感染癥狀的變化、感染指標的變化，結合病原微生物培養(yǎng)結果對初始抗感染治療方案的療效進行評估，據(jù)此建議臨床醫(yī)師是否需要調(diào)整抗感染治療方案。

4.3 用藥安全監(jiān)護

針對感染性休克患者進行臨床藥學查房時應重視開展包括藥物相互作用、藥品不良反應監(jiān)護、用藥注意事項及出院用藥教育等在內(nèi)的用藥安全監(jiān)護。例如對顱內(nèi)感染的同時使用丙戊酸鈉治療的患者，應避免使用碳青霉烯類抗菌藥物;如必須使用，臨床藥師應建議臨床醫(yī)師增加丙戊酸鈉的劑量。肺部感染患者在使用茶堿類藥物的同時，應避免使用喹諾酮類抗菌藥物，因為喹諾酮類抗菌藥物能抑制肝藥酶細胞色素P450的活性，導致茶堿類藥物代謝緩慢，使后者在體內(nèi)的血藥濃度升高，增加茶堿類藥品不良反應發(fā)生的風險[9];在臨床必須聯(lián)合使用兩藥時，臨床藥師應建議臨床醫(yī)師進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)實際情況調(diào)整給藥劑量，避免發(fā)生中毒等危險。有出血或出血風險的患者應避免使用含有N-甲基硫代四唑基團的抗菌藥物（如頭孢哌酮、頭孢米諾等）;必須使用時，應建議其同時補充維生素K。對使用糖肽類和氨基糖苷類抗菌藥物的患者應嚴密監(jiān)測其腎功能，并進行血藥濃度監(jiān)測。對使用頭孢菌素及硝基咪唑類抗菌藥物的患者應教育其出院后1周內(nèi)禁酒或服用含乙醇的食物及藥物。臨床藥師為感染性休克患者開展用藥安全監(jiān)護時，應根據(jù)患者用藥信息，及時發(fā)現(xiàn)潛在的藥物相互作用，提前預判可能發(fā)生的藥品不良反應并適時監(jiān)測、及時對癥處理，以保障抗感染治療的安全性和有效性[10]。

4.4 抗菌藥物臨床應用指標的控制

4.4.1 抗菌藥物臨床應用管理指標 抗菌藥物使用強度可以反映抗菌藥物使用頻率、聯(lián)用情況及抗菌藥物合理使用情況，提高患者病原學檢查百分率可以精準針對目標菌進行抗感染治療，降低特殊使用級抗菌藥物使用量占比可以減少特殊使用級抗菌藥物用量、抑制細菌耐藥的產(chǎn)生，有效保障特殊使用級抗菌藥物的抗菌/抑菌效果。因此，抗菌藥物臨床應用指標的控制也是臨床藥師工作的重要內(nèi)容[11]。臨床藥師通過參與抗感染治療，制訂合理的抗感染治療方案，可減少不合理用藥的發(fā)生、縮短抗菌藥物的用藥療程。臨床藥師應組織臨床醫(yī)師進行培訓，講解抗菌藥物使用強度的概念及計算方式、抗菌藥物作用特點及PK/PD參數(shù)等知識，幫助臨床醫(yī)師更加規(guī)范地使用抗菌藥物，以減少抗菌藥物不必要的聯(lián)用，如頭霉素類/碳青霉烯類聯(lián)用硝基咪唑類用于非多重耐藥菌的聯(lián)合治療等。臨床藥師通過全程參與感染性休克患者的治療，一方面可以在治療中發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢，有效協(xié)助醫(yī)師解決實際臨床問題，另一方面也可通過這一過程獲得醫(yī)師的信賴和認可，逐漸深入臨床治療團隊，以體現(xiàn)自身的專業(yè)價值[12]。

4.4.2 抗菌藥物經(jīng)濟學指標 臨床藥師作為患者治療團隊的重要成員，是患者藥物治療的直接參與者，相關研究顯示，臨床藥師參與藥物治療能夠避免用藥差錯的發(fā)生，對降低醫(yī)療成本具有較大的影響[13]。臨床藥師應根據(jù)藥物經(jīng)濟學原理，通過分析比較同一藥物不同的劑型、給藥途徑，同類藥物的不同品種，不同藥物的配伍方案，從而確定最合理的治療方案[14]，促進臨床合理用藥、降低藥品費用。與此同時，臨床藥師及時指導護理人員管理和配制藥品，可減少用藥錯誤，降低給藥差錯導致的醫(yī)療費用的增加。臨床藥師可通過對患者進行藥學監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)潛在的藥物相互作用，預判嚴重藥品不良反應并提前干預，減少藥源性傷害并降低由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用。臨床藥師通過參與抗感染治療方案的制訂，對患者抗感染治療療效進行評估，分析病原微生物實驗室檢查結果，減少抗菌藥物的聯(lián)用，可有效縮短抗感染治療的療程，減少人均抗菌藥物費用。

5 展望

2018年，國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了《關于加快藥學服務高質(zhì)量發(fā)展的意見》[15]，要求要加快藥學服務模式轉(zhuǎn)型，逐步實現(xiàn)藥學服務全覆蓋。目前，北京、上海、廣州等地已經(jīng)通過駐科臨床藥師模式的實施，實現(xiàn)了臨床藥師為患者提供從入院到出院的閉環(huán)式臨床藥學服務。相較于臨床醫(yī)師而言，抗感染專業(yè)臨床藥師更熟悉常見的感染性疾病及各系統(tǒng)常見感染的診療規(guī)范，熟知各類抗菌藥物的抗菌譜、抗菌特點、PK/PD參數(shù)。在臨床治療中，藥師應結合患者病理生理情況，發(fā)揮自身專業(yè)能力，為患者制訂抗感染治療方案，并開展藥物重整、藥學監(jiān)護和藥學教育[16]，減少藥源性疾病的發(fā)生，保障患者用藥安全;同時，通過制訂精準的抗感染方案和減少藥源性傷害，可以優(yōu)化抗菌藥物使用指標和降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療質(zhì)量[17]?？垢腥緦I(yè)臨床藥師全程參與感染性休克患者的抗感染治療，與醫(yī)師、護士組成治療團隊，并發(fā)揮藥師專業(yè)技術，對提高抗感染治療有效率、減少藥品不良反應和藥源性疾病的發(fā)生、優(yōu)化抗菌藥物應用指標、降低醫(yī)療費用等有積極作用。希望今后有更多的臨床藥師積極全程參與臨床治療過程，充分發(fā)揮專業(yè)技能，為患者提供高質(zhì)量的藥學服務，助力“健康中國”戰(zhàn)略的實現(xiàn)。

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（收稿日期：2020-01-07 修回日期：2020-03-25）

（編輯：劉明偉）