婁雅麗

（洛陽牡丹婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，河南洛陽 471003）

產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦常見的一種嚴(yán)重產(chǎn)后并發(fā) 癥，分娩24 h產(chǎn)褥期內(nèi)子宮大量出血，可出現(xiàn)陰道流血、失血性休克、繼發(fā)性貧血、彌散性血管內(nèi)凝血等臨床癥狀，威脅產(chǎn)婦生命。子宮收縮無力、產(chǎn)道撕裂、胎盤異常以及凝血功能障礙均可能導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)后出血［1］。臨床治療產(chǎn)后出血主要以增強(qiáng)子宮收縮、去除宮縮乏力因素、止血、防感染為主要原則，按摩子宮、注射縮宮素是常見的治療方案，若產(chǎn)后出血情況仍較嚴(yán)重，則立即采用手術(shù)治療。紗布填塞法是常見的治療產(chǎn)后出血的手術(shù)方法，能夠達(dá)到止血的效果，但實(shí)際手術(shù)中出血量仍較大，部分產(chǎn)婦累積出血量甚至達(dá)到1 500 mL［2－3］。宮頸捆扎阻斷患者子宮血液供應(yīng)，減少術(shù)中出血，為手術(shù)提供清晰視野。正方形縫合術(shù)通過將出血子宮前后壁縫合在一起，增大出血部位壓力，減少宮腔空間，達(dá)到減少出血的目的。本研究旨在探討宮頸捆扎聯(lián)合正方形縫合術(shù)對產(chǎn)后出血的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月至2019年2月在洛陽牡丹婦產(chǎn)醫(yī)院分娩并出現(xiàn)產(chǎn)后出血的90例患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組，各45例。所有產(chǎn)婦分娩方式均為剖宮產(chǎn)。對照組：年齡24～35歲，平均 （30 24±2 54）歲；孕周 38～42周，平均（40 33±0 74）周；初產(chǎn)婦28例，經(jīng)產(chǎn)婦17例；胎盤異常29例，妊娠高血壓11例，巨大兒3例，羊水異常2例。觀察組：年齡 24～36歲，平均（30 74±2 85）歲；孕周 37～42周，平均（40 15±0 69）周；初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦15例；胎盤異常31例，妊娠高血壓10例，巨大兒2例，羊水異常1例。兩組患者年齡、孕周、產(chǎn)婦類型、妊娠期合并疾病比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0 05）?；颊呒凹覍僮栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)洛陽牡丹婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 手術(shù)方法兩組患者均接受肌內(nèi)注射縮宮素，靜脈滴注縮宮素，同時給予子宮按摩，進(jìn)行必要的防感染治療。給予對照組紗布填塞法聯(lián)合“8”字縫合法治療：使用衛(wèi)生紗布壓迫出血部位，采用傳統(tǒng)“8”字縫合法縫合出血部位，向?qū)m腔中填塞無菌紗布，剪除多余紗布，必要時結(jié)扎子宮雙側(cè)動脈。給予觀察組宮頸捆扎聯(lián)合正方形縫合術(shù)治療：托出患者子宮，清除子宮內(nèi)積血；在子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕下方3 cm處打洞，將子宮下段近子宮頸區(qū)環(huán)形捆扎，阻斷子宮動脈下端血流。探查出血點(diǎn)，在出血點(diǎn)周圍任一點(diǎn)，從子宮前壁入針，入針時使用7號手術(shù)針和1號可吸收線，縱向由外向內(nèi)穿透子宮，從另一側(cè)出針，再選擇距離出針點(diǎn)3 cm處作為新的入針點(diǎn)，從子宮內(nèi)壁入針，縱向由內(nèi)向外穿透子宮。依次重復(fù)上述操作縫做3 cm×3 cm的正方形縫合口。在手術(shù)中根據(jù)出血區(qū)域面積做2～4個大小不等的正方形縫合口，方法與上述一致，每個正方形縫合口相距1 5 cm左右?？p合完成后，持續(xù)觀察縫合口20 min，若無出血則放回子宮，依次縫合子宮、腹腔；若縫合處出血，則需另行止血縫合處理，若出血量較大，必要時需切除子宮。

1.3 觀察指標(biāo)（1）止血效果。術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量。術(shù)中出血量：產(chǎn)道內(nèi)出血量、負(fù)壓瓶收集血液量、術(shù)中紗布染血量（手術(shù)前后紗布質(zhì)量之差／血液濃度常量）3者之和。術(shù)后24 h出血量：患者臀下墊紙尿片，收集的血液量為紙尿片24 h前后的質(zhì)量差。（2）子宮修復(fù)情況：術(shù)后持續(xù)隨訪患者3個月，記錄子宮出血復(fù)發(fā)率。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況：月經(jīng)不調(diào)、產(chǎn)褥感染、痛經(jīng)、白帶異常等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20 0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。子宮出血復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率組間比較采用χ2檢驗(yàn)；術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0 05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 止血效果觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0 001）。見表1。

表1 兩組患者止血效果比較（±s，mL）

表1 兩組患者止血效果比較（±s，mL）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量 術(shù)后24 h出血量對照組45 984.15±67.26 254.26±24.74觀察組 45 735.84±76.28 176.54±21.39 t 16.379 15.942 P ＜0.001 ＜0.001

2.2 子宮修復(fù)情況術(shù)后3個月內(nèi)，對照組再次子宮出血7例，復(fù)發(fā)率為15 56%；觀察組再次子宮出血僅1例，復(fù)發(fā)率為2 22%。兩組子宮出血復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝3 430，P＝0 064）。

2.3 并發(fā)癥觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0 05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n，%）

3 討論

產(chǎn)后陰道出血是導(dǎo)致產(chǎn)褥期產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。常規(guī)的紗布填塞法治療方案能在一定程度上起到止血效果，通過使用醫(yī)用紗布對宮腔血竇進(jìn)行壓迫，提高子宮的收縮張力，通過對血管進(jìn)行按壓，降低宮腔出血量。但紗布填塞法仍存在局限性，患者術(shù)后感染風(fēng)險較大，且術(shù)中、術(shù)后的累積出血量仍較大，同時在紗布填塞過程中，也容易出現(xiàn)填不均勻的情況，導(dǎo)致隱匿性出血，增加休克、繼發(fā)性貧血、凝血障礙等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險［4－5］。因此，需要更加可靠的治療產(chǎn)后出血的手術(shù)方案。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量、并發(fā)癥發(fā)生率均較對照組低，子宮出血復(fù)發(fā)率稍低于對照組。表明與紗布填塞法聯(lián)合“8”字縫合法療法相比，宮頸捆扎聯(lián)合正方形縫合術(shù)可以提高產(chǎn)后出血患者止血效果，降低出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，效果較好。宮頸捆扎聯(lián)合正方形縫合術(shù)相比常規(guī)紗布填塞法聯(lián)合“8”字縫合法，操作相對簡單，手術(shù)縫合時間較短，造成的子宮損傷也較小，能與紗布填塞法一樣達(dá)到很好的機(jī)械性壓迫效果；還能較好地促進(jìn)宮底回縮和平滑肌纖維的縮復(fù)，尤其在手術(shù)過程中減少出血量表現(xiàn)最為明顯。主要是因?yàn)樽訉m頸捆扎操作將子宮供血動脈下段血管進(jìn)行捆扎，暫時停止對子宮的血量供應(yīng)，限制子宮動脈血管血流的灌注，降低因短時間內(nèi)大量出血而導(dǎo)致的凝血障礙風(fēng)險；也為后期手術(shù)操作提供高質(zhì)量的手術(shù)視野，保障手術(shù)快速有效進(jìn)行，縮短手術(shù)出血時間。正方形縫合術(shù)將患者子宮前后壁縫合緊貼在一起，增加子宮壁壓力，壓迫子宮止血，也能減少出血量。但需注意的是，正方形縫合術(shù)縫合結(jié)束打結(jié)時，應(yīng)把握好打結(jié)力度，過緊會影響子宮血液循環(huán)，造成子宮缺血壞死，過松則造成縫合無效果，無法達(dá)到止血目的，需要臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行操作，在手術(shù)結(jié)束后還需適量給予患者抗生素藥物，以防止感染［6］。

綜上所述，宮頸捆扎聯(lián)合正方形縫合術(shù)可以減少出血量，提高產(chǎn)后出血的止血效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率。