王煥新，陳志敏

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，河南 鄭州 450052）

妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是妊娠晚期一種罕見的疾病，病理特征為脂肪大量浸潤肝細胞，引起肝衰竭，其起病急，進展迅速，且病情兇險，多伴有腎、腦等多臟器損害，可發(fā)生于任何年齡，早期臨床癥狀不典型，極易導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及胎兒死亡［1－2］。本研究回顧性分析 AFLP的臨床表現(xiàn)、治療方法及母嬰結(jié)局，以提高對AFLP的認(rèn)識及AFLP患者的救治成功率。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2017年1月至2019年6月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的27例AFLP患者，發(fā)病年齡為20～38歲，初產(chǎn)婦12例，經(jīng)產(chǎn)婦15例，單胎22例，雙胎5例，發(fā)病孕周為24～39周。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)目前常用斯旺西（Swansea）［3］診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）嘔吐；（2）腹痛；（3）煩渴／多尿；（4）膽紅素升高（＞14μmol·L－1）；（5）尿酸（uric acid，UA）水平升高（＞340μmol·L－1）；（6）白細胞水平升高（＞11×109L－1）；（7）肝性腦??；（8）低血糖（＜4 mmol·L－1）；（9）轉(zhuǎn)氨酶水平升高（＞42 U·L－1）；（10）腎損害（肌酐＞150μmol·L－1）；（11）血氨水平升高（＞47μmol·L－1）；（12）凝血功能障礙表現(xiàn)為活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）＞34 s，或凝血酶原時間 （prothrombin time，PT）＞14 s；（13）彩超提示有腹腔積液或者“明亮肝”；（14）肝臟活檢提示微泡狀脂肪變性。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝毒性、病毒性肝炎，膽道疾病和妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥。符合6項及以上并排除其他疾病即可確診。

1.3 研究方法記錄27例患者的臨床癥狀，分析相關(guān)的實驗室結(jié)果。血常規(guī)：紅細胞計數(shù)（red blood cells，RBC）、血小板計數(shù)（platelet，PLT）、血紅蛋白（he moglobin，Hb）。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（glutamic－pyru vic transaminase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（glutamic－oxaloa cetic transaminase，AST）、白蛋白、總膽紅素。腎功能：血尿素、肌酐、UA。血液凝血功能：PT、APTT、D－二聚體（D－dimer），以及患者發(fā)生并發(fā)癥的情況、母嬰結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 23 0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料，符合正態(tài)分布者以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布者用中位數(shù)（四分位間距）M（QL，QU）。

2 結(jié)果

2.1 AFLP患者的一般情況27例AFLP患者：初產(chǎn)婦12例（44 4%），經(jīng)產(chǎn)婦15例（55 56%）；雙胎 5例（18 5%），單胎 22例（81 5%）；早產(chǎn)兒 10例（37%），足月兒17例（63%）；孕婦經(jīng)積極搶救后，死亡3例（11 1%），存活 24例（88 9%）；娩出胎兒共 32例，其中死亡8例（25%），存活24例（75%）；胎死宮內(nèi)2例（7 4%），胎兒宮內(nèi)窘迫 19例（70 4%），胎兒宮內(nèi)無異常6例（22 2%）。

2.2 統(tǒng)計AFLP患者的臨床癥狀27例AFLP患者中黃疸15例（55 6%），嘔吐12例（44 4%），腹痛 10例（37%），惡心 8例（29 6%），腹水7例（25 9%），全身乏力 5例（18 5%），下肢淋巴水腫3例（11 1%）。

2.3 實驗室結(jié)果ALT、AST、總膽紅素值明顯升高，白蛋白值下降，且多伴有凝血功能異常，D－dimer值升高，PT、APTT延長。見表1。

2.4 并發(fā)癥情況27例AFLP患者中貧血15例（55 56%），血小板減少 13例（48 15%），感染 12例（44 4%），彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）11例（40 74%），產(chǎn)后出血10例（37 03%），子癇前期 6例（22 22%），肝功能衰竭2例（7 41%）。

2.5 治療及預(yù)后27例AFLP患者：5例在外院剖宮產(chǎn)術(shù)后轉(zhuǎn)入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，余22例均在入院后給予護肝、改善凝血功能、抗感染等對癥治療下，同時及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。27例患者中，15例術(shù)后行血漿置換治療，余12例術(shù)后僅給予補充凝血因子、護肝等積極對癥治療。孕婦3例死亡，均在外院給予對癥治療后病情無明顯改善轉(zhuǎn)入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，入院時即表現(xiàn)為重度肝損傷及凝血功能障礙，及時行剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)后給予血漿置換治療，但病情進展迅速，出現(xiàn)肝性腦病、DIC、腹腔大量出血、嚴(yán)重感染，導(dǎo)致多器官功能衰竭，最終死亡，余24例經(jīng)過治療均好轉(zhuǎn)出院。

表1 27例AFLP患者的實驗室結(jié)果

2.6 新生兒結(jié)局27例患者中共娩出新生兒32例（其中雙胎5例），死亡8例，其中2例為入院已胎死宮內(nèi)，6例出生后搶救無效死亡，發(fā)生宮內(nèi)窘迫19例（后經(jīng)新生兒科救治，新生兒痊愈出院）。

3 討論

AFLP是妊娠晚期的一種罕見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，起病急、進展快，并且可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧，甚至胎死宮內(nèi)，嚴(yán)重威脅母嬰健康。既往報道AFLP的發(fā)病率較低，在0 001%～0 015%，但孕產(chǎn)婦及新生兒死亡率高達70%。近年來，隨著對AFLP的不斷認(rèn)識及診療技術(shù)的不斷進步，母嬰預(yù)后有了較大的改善，但是孕產(chǎn)婦及新生兒病死率仍高達20%［4］。目前，AFLP的發(fā)病機制尚未明確。研究表明，AFLP患者的長鏈脂肪酸的循環(huán)水平增加，長鏈脂酰羥基輔酶A脫氫酶（long－chain3－h(huán)ydroxyacyl－coenzyme A dehydrogen ase，LCHAD）缺陷導(dǎo)致循環(huán)長鏈3－羥基脂肪酸生成增多，引起線粒體功能障礙和肝脂肪細胞凋亡，導(dǎo)致AFLP［5］。同時具有 LCHAD突變的胎盤也存在長鏈脂肪酸的代謝障礙，導(dǎo)致脂肪酸進一步累積，其進入母體循環(huán)代謝后，加重AFLP病情進展［6］。因此當(dāng)胎兒胎盤娩出后，AFLP患者體內(nèi)脂肪酸水平降低，肝功能得到明顯改善，阻止病情進一步惡化。

AFLP起病較隱匿，多以惡心、嘔吐、上腹疼痛等為首發(fā)癥狀，由于其臨床癥狀沒有特異性，多被誤診為消化系統(tǒng)疾病，一旦出現(xiàn)黃疸，可迅速發(fā)展為肝腎功能衰竭及凝血功能障礙，伴有肝功能、血常規(guī)、凝血功能實驗室指標(biāo)異常。有研究指出，AFLP患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀者約占70%，表現(xiàn)出上腹或右上腹疼痛占50% ～80%［7］。本研究中，27例 AFLP患者中，55 6%出現(xiàn)黃疸，44 4%出現(xiàn)嘔吐，37%出現(xiàn)腹痛，29 6%出現(xiàn)惡心，伴有 ALT、AST、總膽紅素值、PT、APTT、D－dimer明顯升高，白蛋白、HB明顯降低。

剖宮產(chǎn)終止妊娠是AFLP的首選治療方案，同時盡早糾正凝血功能，預(yù)防并發(fā)癥特別是感染的發(fā)生，必要時應(yīng)用血漿置換等支持治療是提高AFLP救治成功率的關(guān)鍵治療措施［8］。指南［9］指出，從 AFLP發(fā)病至分娩的時間間隔不應(yīng)超過7 d，確診或者高度懷疑AFLP者，無論病情輕重，胎兒是否存活，均應(yīng)結(jié)合患者實際情況及時終止妊娠。本研究中，27例AFLP中，3例孕婦因外院未能明確診斷，及時終止妊娠，最終導(dǎo)致死亡，余24例24 h內(nèi)終止妊娠，均好轉(zhuǎn)出院，說明AFLP確診24 h內(nèi)終止妊娠并采取有效措施及時治療，能夠改善妊娠結(jié)局，與許任美等［10］、董華娟等［11］的研究結(jié)果一致。

總之，AFLP患者病情進展迅速，產(chǎn)科醫(yī)生尤其要提高對AFLP的認(rèn)識，一旦孕婦出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹疼痛伴有肝功能、凝血功能、血常規(guī)異常，要首先考慮是否為AFLP，避免誤診，及時診斷，盡快終止妊娠，盡早糾正凝血功能，預(yù)防感染的發(fā)生，必要時應(yīng)用血漿置換，才能提高AFLP患者的救治成功率。