葉潤軒 尹世海 胡明龍 鐘松杰

[摘要] 目的 探析指屈肌腱損傷患者采用透明質(zhì)酸納凝膠預(yù)防肌腱粘連的效果。方法 方便選取2018年9月—2019年3月在該院治療屈肌腱Ⅱ區(qū)損傷者30例為研究組，同時納入2018年1—8月該院收集的屈肌腱Ⅱ區(qū)損傷者30例為對照組，對照組給予0.9%氯化鈉溶液預(yù)防肌粘連，研究組給予透明質(zhì)酸納凝膠預(yù)防肌粘連，觀察并發(fā)癥發(fā)生率、治療總有效率、手指總主活動度。結(jié)果 研究組手指總主活動度高于對照組（156.21±6.71）°>（143.55±6.20）°，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.131，P<0.05）;治療總有效率大于對照組（93.33%>70.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.455，P<0.05）;并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（10.00%<33.33%）（χ2=4.812，P<0.05）。結(jié)論 指屈肌腱損傷患者運(yùn)用透明質(zhì)酸納凝膠預(yù)防肌腱粘連更利于改善手指總主活動度，提升手部功能及治療效果，預(yù)防并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 透明質(zhì)酸納;玻璃酸鈉;指屈肌腱損傷;肌腱粘連;屈肌腱Ⅱ區(qū)

[Abstract] Objective To investigate the effect of hyaluronic acid sodium on preventing tendon adhesion in patients with flexor digitorum tendon injury. Methods 30 case patients with flexor tendon zone II injury treated in the hospital from September 2018 to March 2019 were convenient selected as the study group. 30 case patients with flexor tendon zone II injury collected in the hospital from January to August 2018 were included as the experimental group. The control group was given 0.9% sodium chloride solution to prevent muscle adhesion. The study group was given sodium hyaluronate to prevent muscle adhesion. The total incidence of complications， the total effective rate of treatment and the hand were observed. Refers to the total main activity. Results The total finger activity of the study group was higher than that of the control group （156.21±6.71）°>（143.55±6.20） °， and the difference between the two groups was statistically significant（t=4.131， P<0.05）; the total effective rate of treatment was greater than the control group （93.33%>70.00%）， the difference was statistically significant（χ2=5.455， P<0.05）; the incidence of complications was lower than the control group （10.00%<33.33%） （χ2=4.812， P<0.05）. Conclusion The use of sodium hyaluronate to prevent tendon adhesion in patients with flexor tendon injury is more conducive to improving the total finger movement， improving hand function and therapeutic effect， preventing of complications， it is worth popularizing and applying.

[Key words] Sodium hyaluronate; Sodium hyaluronate; Flexor tendon injury; Tendon adhesion; Flexor tendon zone II

手部外傷包含血管、肌腱、神經(jīng)、骨骼損傷，當(dāng)前臨床對神經(jīng)、血管、骨骼的修復(fù)技術(shù)較為成熟，且治療效果好。屈肌腱Ⅱ區(qū)損傷后很易發(fā)生粘連，處理難度大，效果較差，故又稱為“無人區(qū)”。從肌腱結(jié)構(gòu)上來講，肌腱是由成束的平行膠原纖維構(gòu)成，外周有結(jié)締組織膜。肌腱出現(xiàn)輕微斷裂后可自主進(jìn)行愈合，但愈合速度較慢。一般情況下嚴(yán)重性肌腱斷裂需通過手術(shù)修復(fù)，但術(shù)后需通過固定制動，使得肌腱滑動受到限制，肌腱損傷手術(shù)修復(fù)后極易出現(xiàn)肌腱粘連現(xiàn)象，削弱治療效果[1]。據(jù)大量文獻(xiàn)報道，患側(cè)手部功能恢復(fù)優(yōu)差與術(shù)后是否出現(xiàn)不同程度肌腱粘連有關(guān)。因此術(shù)后預(yù)防肌腱粘連是加快患側(cè)手部功能恢復(fù)的關(guān)鍵[2]。當(dāng)前臨床預(yù)防肌腱粘連的方法有肌腱中使用右旋糖酐70、硫酸軟骨素等藥物，雖然有一定的治療效果，但術(shù)后使用頻率較高，若多次更換藥物會牽拉到切口，從而增加患者痛苦。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，透明質(zhì)酸納（玻璃酸鈉）逐漸運(yùn)用于臨床預(yù)防肌腱粘連中，該藥物具有提升預(yù)防肌腱粘連的效果，是一種有效的預(yù)防方法。鑒于此，方便選取2018年1月—2019年3月在該院治療屈肌腱Ⅱ區(qū)損傷者共60例作為研究對象，旨在探析指屈肌腱損傷患者采用透明質(zhì)酸納凝膠預(yù)防肌腱粘連的效果，具體內(nèi)容報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取2018年9月—2019年3月在該院治療屈肌腱Ⅱ區(qū)損傷者30例為研究組，同時選取2018年1—8月該院收集的屈肌腱Ⅱ區(qū)損傷者30例為對照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《手外科學(xué)》屈肌腱Ⅱ區(qū)斷裂診斷標(biāo)準(zhǔn);均無手術(shù)禁忌證、用藥禁忌證者;患者與其家屬已簽署知情同意書，且通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn);無血液系統(tǒng)疾病、精神障礙疾病;均為一個部位損傷者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18歲大于50歲者;有嚴(yán)重性臟器功能疾病;合并手部主要血管損傷或神經(jīng)損傷;軟組織碾挫嚴(yán)重者;肌腱不全斷裂;骨折者;妊娠期、哺乳期者;指屈肌腱手術(shù)史、肌腱粘連治療史者;遵醫(yī)行為依從性差;不同意該次研究者。

研究組中男性為22例、女性為8例;年齡為21～49歲，平均年齡為32歲;損傷部位：6例為拇指、9例為示指、10例為中指、3例為環(huán)指、2例為小指;損傷原因：9例為機(jī)器絞傷、13例為切割損傷、8例為砸傷。對照組中男性為23例、女性為7例;年齡為20～48歲，平均年齡為29歲;損傷部位：5例為拇指、9例為示指、9例為中指、5例為環(huán)指、2例為小指;損傷原因：8例為機(jī)器絞傷、12例為切割損傷、10例為砸傷。經(jīng)計算兩組患者資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行對比研究。該次探究該院倫理委員會組織已審批。

1.2? 屈肌腱損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)

①指淺屈肌腱斷裂相應(yīng)指近側(cè)指間關(guān)節(jié)無法屈曲;②指深肌腱斷裂，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)無法屈曲;③指深淺屈肌腱都斷裂，近遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)無法屈曲。存在以上其中一項(xiàng)則為屈肌腱損傷。

1.3? 治療方法

均給予患者行常規(guī)治療。給予對照組患者行臂叢麻醉，使用止血帶止血后，手術(shù)常規(guī)消毒，鋪無菌布，對傷口進(jìn)行清創(chuàng)，將肌腱斷端充分暴露在術(shù)中視野中，常規(guī)修剪后運(yùn)用3-0肌腱縫合線行改良Kessler縫合法對肌腱兩斷端縫合，然后修補(bǔ)損壞的腱鞘，0.9%氯化鈉溶液2 mL注入腱鞘內(nèi)，預(yù)防肌腱粘連，止血縫合切口，術(shù)后使用石膏固定于手指半屈曲位。

給予研究組患者行臂叢麻醉，使用止血帶止血后，手術(shù)常規(guī)消毒，鋪無菌布，對傷口進(jìn)行清創(chuàng)，將肌腱斷端充分暴露在術(shù)中視野中，常規(guī)修剪后運(yùn)用3-0肌腱縫合線行改良Kessler縫合法對肌腱兩斷端縫合，使用醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠2 mL涂于肌腱四周防止肌腱粘連，然后修補(bǔ)損壞的腱鞘，止血縫合傷口，術(shù)后使用石膏固定于手指半屈曲位。

兩組患者石膏均固定1個月，術(shù)后給予兩組患者進(jìn)行手部功能康復(fù)鍛煉：術(shù)后2～4 d指導(dǎo)患者進(jìn)行健康手指主動伸屈指動作，5次/組，3次/d;術(shù)后5～30 d指導(dǎo)患者患指進(jìn)行主動伸屈指動作，10次/組，3次/d;術(shù)后31 d解除外固定，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體近端與遠(yuǎn)端各個關(guān)節(jié)主動伸屈指動作，20次/組，3次/d。在鍛煉過程中必要時給予患者口服消炎藥鎮(zhèn)痛，禁止患者進(jìn)食辛辣類食物和飲酒。

1.4? 觀察指標(biāo)

①觀察并發(fā)癥總出現(xiàn)率、治療總有效率、手指總主活動度。

②根據(jù)陳明金[3]研究結(jié)果中有關(guān)《中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會手部肌腱修復(fù)后評定標(biāo)準(zhǔn)》指南中手指總主活動度評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，使用手功能屈曲測量儀器測量患者治療前、治療后2個月患肢掌指關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)的主動伸直和主動屈曲度受限角度，患肢掌指關(guān)節(jié)主動伸直和屈曲度與遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)主動伸直和屈曲度、近端指間關(guān)節(jié)主動伸直和屈曲度之和為手指總主活動度。

③并發(fā)癥：局部中度腫脹、肌腱再次斷裂、感染。

④治療總有效率評估標(biāo)準(zhǔn)：患者治療2個月手指總主活動度增加≥75%，無肌腱再次斷裂、感染、嚴(yán)重腫脹則為顯效;患者治療2個月手指總主活動度增加50%～74%，輕微腫脹，無感染、無肌腱再次斷裂則為有效;患者治療2個月手指總主活動度增加低于50%，嚴(yán)重感染、腫脹則為無效，顯效率與有效率之和為總有效率。

1.5? 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計量資料以（x±s））表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 手指總主活動度

治療前研究組手指總主活動度與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后研究組手指總主活動度明顯高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2? 并發(fā)癥發(fā)生率

研究組并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? 總有效率

研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3? 討論

作為手外科常見損傷之一，肌腱損傷對手部功能的影響較大。當(dāng)前肌腱損傷技術(shù)已經(jīng)很成熟，Kessler 縫合法則是治療肌腱損傷常用方法，但術(shù)后需通過固定制動來確保肌腱斷端有效愈合。通常情況下，手指肌腱嚴(yán)重?fù)p傷、斷裂術(shù)后需固定制動4周以上，在此過程中極易出現(xiàn)肌腱粘連，加之術(shù)后4周是肌腱修復(fù)的早期，部分患者可出現(xiàn)肌腱再次斷裂現(xiàn)象，嚴(yán)重影響手主動功能恢復(fù)[4]。由此可見降低術(shù)后肌腱粘連出現(xiàn)率、盡早進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉是提升治療效果的關(guān)鍵。目前，臨床預(yù)防肌腱粘連的藥物有許多種，均能達(dá)到預(yù)防肌腱粘連的效果，但部分藥物存在屏障效果不佳、藥物降解迅速的問題，需多次更換。若多次更換藥物會牽拉到切口，從而增加患者痛苦。

透明質(zhì)酸納又稱為玻璃酸鈉，是一種糖胺聚糖，是一種具有預(yù)防肌腱粘連的藥物[5]。在治療眼部疾病、關(guān)節(jié)疾病中得到廣泛應(yīng)用隨著大量文獻(xiàn)報道，透明質(zhì)酸納不但能阻斷纖維肉芽組織形成，還能抑制機(jī)體炎性因子分泌以及阻斷外源性組織細(xì)胞進(jìn)入到肌腱修復(fù)處。該結(jié)果顯示，研究組手指總主活動度（156.21±6.71）°高于對照組（143.55±6.20）°（P<0.05），說明對指屈肌腱損傷患者行改良Kessler縫合術(shù)后運(yùn)用0.9%10 mL氯化鈉溶液預(yù)防肌腱粘連，但提升手指總主活動度效果低于透明質(zhì)酸納。這與張建生等人[6]研究結(jié)果一致，在其研究中，患者給予透明質(zhì)酸納凝膠預(yù)防肌粘連后，患者手指的總主活動度為（161.48±5.94）°，高于常規(guī)治療后的手指總主活動度（139.92±5.88）°，表明透明質(zhì)酸納對提升手指總主活動有顯著效果。肌腱是由平行的膠原纖維和腱細(xì)胞組成。肌腱細(xì)胞來源于胚胎時期的間質(zhì)細(xì)胞，可維持肌腱組織的代謝。在電子鏡下可觀察到肌腱細(xì)胞呈長條狀細(xì)胞漿中呈空泡狀結(jié)構(gòu)。而膠原纖維則呈旋螺狀、線形狀被腱中膜分為束，肌腱的血管系膜與腱鞘細(xì)胞融合。肌腱附在多塊不同骨上，是連接骨骼和骨骼肌肌腹之間的結(jié)締組織束。肌腱無收縮功能，骨骼肌收縮時可帶動肌腱運(yùn)動，具有較高的抗摩擦能力，指屈肌腱在腱鞘中牽引者手部關(guān)節(jié)、骨骼完成動作。若肌腱滑動出現(xiàn)異常、不光滑，手部功能則會障礙[7]。因此術(shù)后除了恢復(fù)肌腱斷端，還預(yù)防肌腱粘連。術(shù)后使用透明質(zhì)酸鈉可有效預(yù)防肌腱粘連。由于該藥物是膠凝類藥物，使用后可自主流向創(chuàng)面周圍，充分與腱周圍的纖維細(xì)胞融合，抑制纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槟z原纖維，從而阻斷肌腱外源性愈合。呈現(xiàn)為纖維間連接縫隙大、腱周膠原纖維稀疏，肉芽組織無明顯增生，斷端處纖維連接不明顯，從而起到抑制外源性粘連發(fā)生，增加手指總主活動度[8]。

該文結(jié)果顯示，研究組治療總有效率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），該結(jié)果與易鵬[9]研究結(jié)果相似，表明術(shù)使用透明質(zhì)酸納可有效預(yù)防粘連，利于術(shù)后手部功能恢復(fù)。透明質(zhì)酸鈉具有較高粘彈性、親和水性，吸收水分后可膨脹為高分子纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，抑制大分子物質(zhì)進(jìn)入腱鞘中，對肽類、小分子糖類、鹽類等營養(yǎng)物質(zhì)物抑制作用，不影響局部組織獲得營養(yǎng)，利于促進(jìn)肌腱愈合與促進(jìn)內(nèi)源性愈合[10-11]。此外，透明質(zhì)酸鈉還具有消炎的作用，運(yùn)用后抑制炎性因子的游走和增加吞噬細(xì)胞吞噬炎性因子的能力，降低炎癥反應(yīng)[12]。表現(xiàn)在淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞無明顯浸潤。透明質(zhì)酸鈉可促進(jìn)腱細(xì)胞向肌腱斷端游走，調(diào)節(jié)新生膠原纖維的排列，使用電子鏡子觀察后期愈合情況可觀察到腱細(xì)胞排列規(guī)則和增生，對術(shù)后肌腱再次斷裂、局中度腫脹、感染等并發(fā)癥發(fā)生率也有重要的作用。

綜上所述，指屈肌腱損傷患者運(yùn)用透明質(zhì)酸納凝膠預(yù)防肌腱粘連利于改善手指總主活動度，提升手部功能，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 蔣科，蔣勇，丁文星，等.指屈肌腱損傷患者在術(shù)后采用不同生物防粘連膜預(yù)防肌腱粘連的效果對比[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2017，15（15）：118-120.

[2]? TANG JB，ZHOU YL，WU YF，et al.Gene therapy strategies to improve strength and quality of flexor tendon healing[J].Expert Opin Biol Ther，2016，16（3）：291-301.

[3]? 陳明金.玻璃酸鈉預(yù)防肌腱縫合術(shù)后粘連作用分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2017，24（16）：79-82.

[4]? 張樹榮，蒙秋慧，黃希勤.疏血通聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對手部肌腱損傷患者運(yùn)動功能的影響[J].中醫(yī)臨床研究，2018，10（29）：98-99.

[5]? 曾穎，李留夷.舒筋通絡(luò)方熏洗聯(lián)合玻璃酸鈉對手部肌腱損傷修復(fù)術(shù)后患者肌腱粘連發(fā)生率及手部功能恢復(fù)的影響[J].河北中醫(yī)，2018，40（3）：398-401.

[6]? 張健生，朱箐鋒，楊日新，等，.玻璃酸鈉在預(yù)防屈指肌腱斷裂修復(fù)后粘連的臨床效果觀察[J].臨床合理用藥雜志，2014，7（6）：124-125.

[7]? 夏尚，李鑫，潘艷麗，等.手部指屈肌腱損傷修復(fù)治療的臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（31）：69-70.

[8]? 楊日新，張健生，吳寶茵，等.普理靈縫線聯(lián)合玻璃酸鈉對手外傷肌腱損傷后肌腱粘連的臨床療效[J].中國醫(yī)藥指南，2015，13（13）：3-5.

[9]? 易鵬.手外傷術(shù)后肌腱粘連的原因分析及早期預(yù)防的效果分析[J].中國醫(yī)藥指南，2017，15（30）：177.

[10]? 郭明珂，暴通，朱稷興，等.局部應(yīng)用玻璃酸鈉對屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后患者肌腱粘連的預(yù)防效果及其對手部功能的影響[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（30）：34-35，38.

[11]? 崔澤龍.脫細(xì)胞異體真皮結(jié)合玻璃酸鈉在腱鞘重建中的應(yīng)用[J].中國組織工程研究，2014，18（43）：6940-6944.

[12]? 陳先.舒筋通絡(luò)方熏洗聯(lián)合玻璃酸鈉對手部肌腱損傷修復(fù)術(shù)后患者肌腱粘連發(fā)生率及手部功能恢復(fù)的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，27（21）：2336-2339.

（收稿日期：2019-11-21）