張 婷, 張 凱, 苗雷英

（1 南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院＜南京市口腔醫(yī)院＞牙體牙髓病科 江蘇 南京 210001）

(2 南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院＜南京市口腔醫(yī)院＞中心實驗室 江蘇 南京 210001）

1 引言

根管解剖變異導致的根管遺漏是導致根管治療失敗的重要原因之一。而充分的根管預備和完善的根管充填是成功根管治療的關鍵因素。下尖牙因其牙根長度以及咬合引導作用，常作為活動義齒的重要的基牙。而下頜第一前磨牙的根管系統(tǒng)變化多樣，常常有1 ～3 個根管，有時呈C型根管。因此研究其根管解剖，并進行根管治療對保留患牙非常重要。隨著CBCT 及顯微根管技術的發(fā)展和普及應用，對根管解剖的臨床研究和體外研究的數(shù)量都有了顯著增加。因此，術前結合影像學資料預判根管形態(tài)變化，可以避免與非常見的根管解剖結構有關的任何不可預見的治療并發(fā)癥。本文的目的是介紹一例雙根管的下頜尖牙前磨牙的根管治療，并對這一解剖變異進行文獻綜述。

2 病例資料

患者，男，37 歲。3 月前發(fā)現(xiàn)右下前牙齲壞，2 周前自覺遇冷熱水疼痛伴自發(fā)痛。未行任何牙科治療，于我院就診要求治療?；颊叻裾J藥物過敏史，否認高血壓、糖尿病、心臟病等系統(tǒng)性疾病史。臨床檢查43 遠中探及深大齲洞，未探及明顯露髓孔，無叩痛，不松動，冷診疼痛劇烈，牙面見大量牙石，牙齦紅腫，BOP（+），BP 約3 ～4mm。44 近中探及齲洞，未探及明顯露髓孔，無叩痛，不松動，冷診敏感，冷刺激去除后不能緩解，牙面見大量牙石，牙齦紅腫，BOP（+），BP 約3-4mm。根尖片示：43 遠中及44 近中低密度影像及髓，43 雙根雙根管，根尖周未見明顯異常。進一步拍攝CBCT 可見43 為2-2 型根管、44為1-2-1 型根管（見圖1）。診斷為：43 急性牙髓炎，44慢性牙髓炎，慢性牙齦炎。治療方案：43、44 根管治療+牙周序列治療+全冠修復。

治療過程為43、44 常規(guī)消毒下0.7%阿替卡因局部浸潤麻醉。橡皮樟隔離，顯微鏡下（OPMI? pico， Zeiss， Germany）開髓，探及43、44 各2 根管，43 為2-2 型根管，44 為1-2-1 型根管（見圖2），10#鎳鈦C 銼（Dentsply， VDW，Germany）疏通根管，使用根管測量儀（Raypex 6，VDW，Germany）測定工作長度，NITi 旋轉器械（Mtwo， VDW，Germany）進行根管預備至25#，5.25% NaClO 超聲沖洗，插入主牙膠尖拍示尖片，確認到達根尖后，干燥根管，拍試尖片，紙尖干燥根管。牙膠尖蘸 AHplus（AH plus， Dentsply，Germany），熱牙膠垂直加壓嚴密充填。X 片示：牙膠恰填，充填密實。流動樹脂（Z350XT，3M，USA）封閉根管口。建議牙周科序列治療后修復科樁冠修復。

3 討論

這篇文章報道的是一位具有2-2 型的下尖牙以及1-2-1 型下頜前磨牙的病例，并回顧有關這種解剖變異的文獻。

國內(nèi)有學者[1]通過對1001 例患者的CBCT 圖像進行研究，發(fā)現(xiàn)8.5%的尖牙表現(xiàn)為雙根管。而雙根管的下頜尖牙以1-2-1 型根管為主，占總數(shù)的5.6%；1-2 型和2-1 型的根管分別占1.7%和1.1%。下頜尖牙中雙根管的檢出率女性顯著高于男性（P＜0.05）。Pécora[2]等通過研究830 顆離體的下頜尖牙后，發(fā)現(xiàn)下尖牙雙根發(fā)生率僅為1.7%。單根發(fā)生率為98.3%，其中1-1 型占92.2%，2-1 型占4.9%，2-2 型占1.2%。

下頜前磨牙具有復雜的解剖畸變，使其成為牙髓治療中最困難的牙齒之一。通過對178 例中國人下頜第一前磨牙標本，利用計算機斷層掃描技術對其進行三維重建并按照Vertucci 標準進行分類，99.4%的下頜第一前磨牙是單根，64.04%的牙齒為I 型根管系統(tǒng)，34.27%為1-2 型根管，1.69%為1-3 型根管[3]。有研究顯示下頜第一前磨牙的雙根管在印度群體中高達50，在科威特、約旦和土耳其的中東群體中約為40%[4]。而中國和高加索人[5]的雙根管的發(fā)病率大約為10.7%～36%。下頜第一前磨牙中三個或更多根管的發(fā)生率約為0 ～5%。Wafa[6]等研究指出，下頜第一前磨牙部分根管呈“C”形，并且有1 或2 個根尖孔。

由于根管存在不同變異，根管治療前的術前檢查尤為重要。口腔內(nèi)根尖片在識別牙齒的內(nèi)部解剖結構中起著重要作用。多角度的根尖片拍攝有助于診斷異常的根管解剖學變化。通過仔細檢查術前X 射線照片，以發(fā)現(xiàn)暗示解剖學變化的體征。如根管腔的連續(xù)性突然喪失，同時在根部的外側部分出現(xiàn)了多余的牙周膜影像，提示存在多個根管。然而，根尖片也存在缺陷，如影像的疊加和生成的是二維圖像，很多結構重疊，識別不清。隨著CBCT 的普及，越來越多的醫(yī)生選擇CBCT作為復雜根管治療的影像學輔助，與常規(guī)的根尖片相比，它可以識別牙齒的牙根及根管數(shù)目，根分叉并確定矢狀和軸向平面中的精確長度，從而獲得復雜根管的最佳治療。因此，及時診斷和仔細探查具有根管變異的下頜尖牙及下頜第一前磨牙的內(nèi)部解剖結構，可以針對其特殊的形態(tài)制定個性化的治療方案，避免磨除過多的牙體甚至造成牙體穿孔。

4 結論

本文通過對右下頜尖牙2-2 型根管及前磨牙1-2-1 型根管的治療的報道，提示臨床醫(yī)生在根管治療過程中應該時刻意識到牙齒可能存在的根管變異，術前充分閱讀X 線片以做到心中有數(shù)。盡管大多數(shù)下頜尖牙和下頜第一前磨牙為單根單根管，但是必須考慮其第二，第三個根管的存在。必要時在CBCT 和根管顯微鏡下進行完善的根管治療。

圖1