宋凱飛 王小飛

鼻飼是ICU 中比較常見的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式，鼻飼之前需要護(hù)士準(zhǔn)確置入鼻胃管，使其到達(dá)預(yù)定的位置。置入鼻胃管是ICU常用的基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)，但在置入操作的過程中，置入位置的判斷是護(hù)理難點(diǎn)[1]。胃管誤入氣管后灌注營養(yǎng)液可引起急性肺損傷，嚴(yán)重可導(dǎo)致患者死亡[2]。因此置管中如何提升鼻胃管置管成功率，減少誤操作并準(zhǔn)確判斷鼻胃管位置尤為重要。本研究利用呼氣末二氧化碳濃度測定法這一技術(shù)原理作為基礎(chǔ)，對需要進(jìn)行置鼻胃管的ICU 重癥患者使用呼氣末二氧化碳監(jiān)測輔助下置鼻胃管方式，與傳統(tǒng)盲插方式做對比，旨在尋找一種護(hù)士可自行干預(yù)，操作簡單，置管中可實(shí)時監(jiān)測，預(yù)防置管中鼻胃管誤入氣道的發(fā)生，更加安全，更易被患者接受的置鼻胃管方式，從而在臨床工作中提高護(hù)士的置管效率、減少因反復(fù)置管給患者帶來的痛苦、提高患者和護(hù)士的滿意度。2018 年11 月—2019 年9 月本科采用呼氣末CO2監(jiān)測輔助ICU 患者置鼻胃管，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 入選對象 該研究的目標(biāo)總體為常州市18 歲以上75 歲以下行的需行置鼻胃管的ICU 重癥患者，抽樣總體為常州二院ICU 18 歲以上75 歲以下行的需行置鼻胃管的ICU 重癥患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲或＜75 歲；②因鼻飼需要置鼻胃管；③APACHE II（急性生理與慢性健康評分）＞15 分；④患者或家屬愿意參加本研究并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有置鼻胃管禁忌證。（3）剔除標(biāo)準(zhǔn)：①未完成置管操作，患者自動出院或死亡；②置管過程中更換護(hù)士；③研究過程中要求退出者。

1.1.2 臨床資料 根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2018 年11 月—2019 年9 月間的60 例患者為試驗(yàn)組，60 例患者為對照組。試驗(yàn)組入組患者的性別比例是男：女=34：26，年齡范圍在20 ～74歲之間，年齡均值為（56.8±5.9）歲；APACHE II 評分為20 ～22分，均值為（21.04±0.12）。對照組入組患者的的性別比例是男：女=32：28，年齡范圍在21～74歲之間，年齡均值為（56.2±5.6）歲；APACHE II 評分為20 ～23 分，均值為（21.54±0.33）分。兩組ICU患者在性別比例、年齡、APACHE II比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)物品準(zhǔn)備 包括：鼻胃管（復(fù)爾凱CH14）、石蠟油、棉簽、膠布、別針、牛皮筋、紗布、手電筒、聽診器、灌注器、溫開水、彎盤、壓舌板、治療巾、一次性手套。

1.2.2 對照組 行常規(guī)護(hù)理，并在床邊行置鼻胃管。常規(guī)護(hù)理包括：置管前評估患者并解釋、有義齒取下義齒，安置體位、鋪治療巾、觀察并濕潤鼻腔、測量胃管長度、石蠟油潤滑胃管前端、采用盲插鼻胃管方式，將鼻胃管置入胃中。

1.2.3 試驗(yàn)組 行常規(guī)物品準(zhǔn)備呼氣末二氧化碳監(jiān)測探頭（TG-101T）。試驗(yàn)組使用日本光電監(jiān)護(hù)儀附帶的呼氣末二氧化碳傳感器，將傳感器連接鼻胃管，操作時防止CO2傳感器模塊系統(tǒng)與消化液接觸而損壞。按照常規(guī)方式置入鼻胃管，從進(jìn)入15 cm 左右到20 cm 左右即通過咽部時，操作者嚴(yán)密監(jiān)測患者的臨床表現(xiàn)及監(jiān)護(hù)儀上CO2的濃度曲線、數(shù)值。當(dāng)CO2波形為低平狀或CO2濃度數(shù)值＜10 mmHg 時可分離呼氣末二氧化碳監(jiān)測探頭，繼續(xù)緩慢插入直至胃部；當(dāng)CO2波形為明顯突起狀或CO2濃度數(shù)值＞15 mmHg，則停止操作，稍許拔出胃管并調(diào)節(jié)置管方向，在觀察到正確波形及濃度數(shù)值時再繼續(xù)完成操作；當(dāng)10 mmHg ＜CO2濃度數(shù)值＜15 mmHg 時觀察患者有無不適反應(yīng)，如有則應(yīng)拔管重置。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組一次性置管的成功率；護(hù)士置管的時間；操作中患者并發(fā)癥發(fā)生率（惡心，嘔吐、嗆咳、誤吸、黏膜出血）；患者置管中生命體征的改變（心率、血壓、血氧飽和度）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用軟件SPSS 18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計量資料用（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05時為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一次性置管成功率和置管時間

試驗(yàn)組護(hù)士一次性置管成功57 例，成功率95.00%，對照組護(hù)士一次性置管成功46 例，成功率76.67%，試驗(yàn)組護(hù)士置管時間為（17.96±3.38）min，對照組護(hù)士置管時間為（27.92±6.75）min，兩組數(shù)據(jù)比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），詳見表1。

表1 護(hù)士一次性置管成功率和置管時間比較

表2 置管操作中患者并發(fā)癥率發(fā)生情況 [例（%）]

表3 患者置管操作中生命體征比較

2.2 操作中患者并發(fā)癥發(fā)生率

試驗(yàn)組ICU 患者在鼻胃管置管操作中出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗆咳、誤吸、黏膜出血例數(shù)分別是3 例、2 例、4 例、1 例、1 例。對照組ICU 患者在鼻胃管置管操作中出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗆咳、誤吸、黏膜出血例數(shù)分別是12 例、10 例、13 例、8 例、7 例。試驗(yàn)組ICU 患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯比對照組低，經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析顯示均存在顯著性差異（P ＜0.5），詳見表2。

2.3 患者置管中生命體征的改變

在操作前，試驗(yàn)組和對照組的生命體征監(jiān)測中心率、血壓、血氧飽和度差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。在置管操作中鼻胃管進(jìn)入食道后，置管完成時患者的生命體征變化記錄監(jiān)測患者生命體征發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者心率、血壓均發(fā)生顯著改變，心率和血壓均發(fā)生不同程度的升高。試驗(yàn)組60 例患者心率、舒張壓、收縮壓均值均比操作前升高，經(jīng)t 檢驗(yàn)分析顯示存在顯著差異（P ＜0.05）。對照組在鼻胃管進(jìn)入食道后，患者的心率、舒張壓、收縮壓均明顯提升，經(jīng)t 檢驗(yàn)分析顯示存在顯著差異（P ＜0.05）。對照組患者在鼻胃管進(jìn)入食道后血氧飽和度指標(biāo)明顯降低，和操作前對比采用t 檢驗(yàn)分析顯示存在顯著差異（P＜0.05）。在鼻胃管進(jìn)入食道后，將試驗(yàn)組患者的心率、舒張壓、收縮壓、血氧飽和度四個指標(biāo)和對照組進(jìn)行比較，經(jīng)t 檢驗(yàn)分析顯示各項指標(biāo)之間的比較均存在顯著差異（P ＜0.05），詳見表3。

3 討論

3.1 呼氣末CO2 監(jiān)測輔助置鼻胃管的重要意義

大多數(shù)ICU 患者神志昏迷，存在意識障礙，在鼻胃管置管中一方面不能進(jìn)行有效配合，增加了鼻胃管置管的難度，另一方面因氣管黏膜對刺激反應(yīng)減弱，甚至不出現(xiàn)嗆咳，造成護(hù)士在鼻胃管中難以判斷置管的情況[3-4]。而且人體氣管黏膜比較脆弱，在置管中很容易出現(xiàn)擦傷、出血[5]。因此，在采用傳統(tǒng)方法盲插鼻胃管時，主要依靠護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)和操作水平來保證置管的效果。護(hù)士在置管中還需要較長的時間來判斷置管深度，分析其是否達(dá)到預(yù)定的位置，置管效率較低。當(dāng)出現(xiàn)置管位置沒有達(dá)到預(yù)期位置時，護(hù)士再次操作導(dǎo)致患者受到反復(fù)插管的痛苦，而且增加粘膜損傷幾率，引發(fā)粘膜出血?？梢?，在ICU 患者鼻胃管置管中，因受到護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)、技能等限制，加上插管并發(fā)癥多等因素，導(dǎo)致鼻胃管置管工作效率低，患者痛苦增加。因此，探究更加有效的置管方法對患者來說具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。

3.2 呼氣末CO2 監(jiān)測輔助置鼻胃管的效果

研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)士在鼻胃管置管操作中一次性置管成功率高達(dá)95.00%。而對照組護(hù)士一次性置管成功僅為76.67%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義P ＜0.05。另外，試驗(yàn)組護(hù)士置管時間為（17.96±3.38）min 明顯比對照組（27.92±6.75）min 縮短，說明呼氣末二氧化碳濃度監(jiān)測輔助ICU 患者鼻胃管置管操作能夠提升一次性置管成功率，減少置管操作的時間。在操作中并發(fā)癥的統(tǒng)計中，試驗(yàn)組患者在惡心、嘔吐、嗆咳、誤吸、黏膜出血發(fā)生率方面均低于對照組，表明呼氣末二氧化碳濃度監(jiān)測輔助ICU 患者鼻胃管置管操作能夠明顯減置管操作中的并發(fā)癥發(fā)生率。試驗(yàn)組和對照組患者在鼻胃管置管中，心率、血壓、血氧飽和度都發(fā)生不同程度的波動，主要表現(xiàn)為心率、血壓升高，血氧飽和度降低。其中試驗(yàn)組患者的心率、血壓均低于對照組，血氧飽和度均高于對照組，表明在鼻胃管置管操作中，采用呼氣末二氧化碳濃度監(jiān)測輔助能夠減小患者生命體征波動的幅度，有利于維持患者生命體征處于相對平穩(wěn)的狀態(tài)。本次研究，試驗(yàn)組護(hù)士一次性置管成功57 例，成功率95.00%，存在5%的失敗率，這可能與和胃管盤、胃管堵塞等因素有關(guān)。由于患者吞咽障礙，吞咽速度與胃管插入速度不相匹配，造成胃管形成夾角盤曲在患者的口腔部位，造成插管失敗。雖然胃管插入到預(yù)定位置，但因胃管堵塞原因，造成置入失敗，需要重新選新的胃管置入。

3.3 呼氣末CO2 監(jiān)測輔助置鼻胃管的科學(xué)運(yùn)用

呼氣末二氧化碳監(jiān)測具有直觀、無創(chuàng)、敏感度高、連續(xù)等特點(diǎn)。目前該方法在氣管插管、危重醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中得到廣泛的應(yīng)用，并得到廣大臨床醫(yī)學(xué)者的肯定和認(rèn)可。在氣管插管操作過程中，隨著操作者的進(jìn)行，呼氣末二氧化碳監(jiān)測顯示了患者二氧化碳的變化情況，給操作者提供操作時間與二氧化碳濃度變化的二氧化碳曲線，使操作更能準(zhǔn)確地操作氣管插管[6]。根據(jù)二氧化碳曲線的形成特點(diǎn)，可以分為四部分，即上升支，肺泡平臺，下降支，基線。當(dāng)氣管插管錯誤時，二氧化碳的濃度會降低并且顯示出相應(yīng)的二氧化碳曲線。因此，操作者通過觀察該曲線，能夠更加準(zhǔn)確地判斷氣管插管是否達(dá)到預(yù)期的位置。鼻胃管置管操作是將鼻胃管經(jīng)鼻腔置入胃部。從操作的特點(diǎn)上來看，采用呼氣末二氧化碳監(jiān)測來判定置管的情況是可行的。如果鼻胃管置管中誤插入氣道，將會影響患者呼吸，那么二氧化碳濃度監(jiān)測也會顯示出相應(yīng)的曲線。操作者在觀察曲線的變化過程中，可以判斷鼻胃管置管是否出現(xiàn)誤插的情況，并及時糾正。而采用傳統(tǒng)的盲插方法時，主要依靠生化測量法、觸診法、喉部反射觀察法、X 片、延遲觀察法等方法來判斷置管的情況[7-10]。從這些判斷方法的特點(diǎn)來看，幾乎都是在置管之后進(jìn)行判斷，而且判斷方法耗時較長。當(dāng)出現(xiàn)誤插的情況時，患者需要忍受較長的時間才得以緩解痛苦[11-12]。因此，相對于傳統(tǒng)的盲插方法和置管判斷方法來看，呼氣末二氧化碳監(jiān)測輔助鼻胃管插管在理論上更有優(yōu)勢。在呼氣末二氧化碳監(jiān)測輔助鼻胃管置管方面的研究國外已經(jīng)在進(jìn)行，而且取得了良好的效果[13]。筆者認(rèn)為關(guān)于這方面，護(hù)理臨床工作者一方面提升對胃管位置判斷的重視度，另一方面通過多渠道學(xué)習(xí)引進(jìn)國內(nèi)外新技術(shù)的理念。

綜上所述，呼氣末二氧化碳濃度監(jiān)測輔助ICU 患者鼻胃管置管成功率高、并發(fā)癥少，置管操作時間短，患者生命體征波動幅度小，值得在臨床中推廣和應(yīng)用。