鐘麗雀 李愛玲
作者單位:東莞市黃江醫(yī)院外四科,廣東 東莞 523750
21 世紀人類健康的頭號殺手就是心血管疾病,全球平均每年有1 700 萬人死于心血管疾病,其中半數(shù)以上患者的死因是急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)[1]。AMI 極易引起諸如心力衰竭、嚴重心律失常以及心臟破裂等并發(fā)癥,導致患者的死亡率增加,而對于手術(shù)而言,并發(fā)癥嚴重影響患者的預后,因此臨床應當多加防范[2]。護理質(zhì)量是評價醫(yī)院質(zhì)量的重要指標,護理質(zhì)量可直接反映出醫(yī)療結(jié)構(gòu)的整體醫(yī)療水平。另外對護理質(zhì)量進行評價與檢測的過程中應用護理質(zhì)量評價指標同樣可獲得準確可靠的數(shù)據(jù),對研究的順利進展具有重要的參考價值,并且應用該體系獲得的數(shù)據(jù)可作為護理質(zhì)量管理方案優(yōu)化改進的良好參考指標,客觀有效的對護理質(zhì)量水平進行評價反映[3]。近年來,隨著臨床路徑診斷護理新模式的實行,我國越來越重視臨床中對于單病種的質(zhì)量控制。在2007 年—2009 年期間,中國醫(yī)院協(xié)會曾經(jīng)連續(xù)三年對北京地區(qū)共計13 所三甲醫(yī)院開展6 個單病種的相關質(zhì)量指標監(jiān)測,三年內(nèi)執(zhí)行的總體達標率提高了10.76%[4]。通過這幾年的發(fā)展與推廣,我國臨床醫(yī)療對于急性心肌梗死單病種的質(zhì)量管理體系已經(jīng)初步完成,但對于急性心肌梗死單病種的護理質(zhì)量管理還缺少對應的評價體系[5]。因此,本文在臨床進行急性心肌梗死單病種的護理質(zhì)量評價指標的構(gòu)建,并進行運行,報告見下文。
本次研究是通過對本院急診科的接診疾病以及人數(shù)進行調(diào)查,同時對本地各醫(yī)院急診疾病譜的分析發(fā)現(xiàn),急性心肌梗死位居急診第三位;通過查閱資料得知,一個醫(yī)院急診科和心內(nèi)科的聯(lián)合診斷水平與該醫(yī)院對于急性心肌梗死的救治密切相關,患者在發(fā)病時及時給予有效的搶救措施對患者的后續(xù)治療與預后具有重要意義[6]。整體討論后選取一定樣本量的急性心肌梗死患者作為研究目標。
1.2.1 建立研究課題小組 本次課題研究小組由13 名高學歷成員組成,年齡25 ~52 歲,9 名具有本科文化程度,4 名具有碩士生、研究生文化水平;各自擔任的職位也不同,分別為主任醫(yī)師1 位,副主任醫(yī)師以及副主任護師各1 位,主任護師、主管護師的數(shù)量分別為2 位、4 位,高資歷護士共3 位,包括1 位具備統(tǒng)計學專業(yè)資格的醫(yī)師。研究小組成員主要負責研究問卷內(nèi)容的制定、專家采訪以及獲得數(shù)據(jù)的統(tǒng)計整理等。
1.2.2 對護理質(zhì)量進行評價 以德爾菲法[7]作為本次急診科急性心肌梗死患者的護理質(zhì)量評價指標,由美國蘭德公司創(chuàng)始實行。
1.2.2.1 評價內(nèi)容的確定 研究小組查閱相關書籍,對急性心肌梗死的臨床特點和護理需求進行歸納,急診科急性心肌梗死患者單病種護理質(zhì)量評價指標體系的初步構(gòu)建通過逐級分解目標要素法進行。
1.2.2.2 專家納入標準 專家的選取標準為屬于心內(nèi)科或者急診科科室,醫(yī)師或者護士均可[8]。醫(yī)療專家的選擇標準為:(1)在三級甲等綜合醫(yī)院中工作,并且隸屬于心內(nèi)科或急診科;(2)文化水平在本科及以上;(3)醫(yī)師職稱在副高級及以上。護理專家的選擇標準為:(1)在三級甲等綜合醫(yī)院中工作,并且隸屬于心內(nèi)科或急診科;(2)文化水平在本科及以上;(3)護士職稱在主管醫(yī)師及以上,臨床工作經(jīng)驗超過十年。根據(jù)以上內(nèi)容對參與研究的已升級護士進行篩選,選取范圍為省內(nèi)5 家三級甲等綜合醫(yī)院,針對各醫(yī)院中的急診科、心內(nèi)科醫(yī)護人員進行選取,選取的專家數(shù)量為50 名。專家的年齡35 ~57 歲,平均年齡為(46.0±1.2)歲,其中20 名為醫(yī)療專家,占比40%,20 名為專科與急救護理專家,占比40%,10 名為護理管理專家,占比20%。
1.2.2.3 專家確定評價指標 依據(jù)德爾菲法對調(diào)查對象進行調(diào)查,并制定相符的調(diào)查表,以函詢方式對專家組成員進行意見征集,專家獨立完成,不進行任何形式的討論,對調(diào)查對象的共識進行調(diào)查整理,通過函詢的方式進行意見的征集,專家相互之間不進行討論,總結(jié)參與調(diào)查者的共識,搜集相關專家意見后進行多倫咨詢,分析專家的主要意見趨向,最終獲得與調(diào)查目的相符的預測結(jié)論。采用Likert5 級評分法[9]這一項由美國社會心理學家李克特改進的方法對調(diào)查的條目進行賦值評分,共包含5 個等級,分別為“非常重要”“重要”“無所謂”“一般不重要”“不重要”,按照5 ~1 分進行計分。在回收首輪轉(zhuǎn)接咨詢表后進行篩選,僅保留其中重要性評分在4.0 分以上并且滿足變異系數(shù)低于0.2 的條目。條目的修改、增加、刪減在專家給出的意見基礎上進行,完成以上操作后形成第二輪咨詢的調(diào)查表格。最后針對調(diào)查問卷中各項指標進行逐條討論,該環(huán)節(jié)由本院15 名醫(yī)療、護理專家完成,并在討論過程中對條目進行修改、增加、刪減等,最后成為專家咨詢問卷,共包括一級指標3 個,二級指標14 個,三級指標57 個。
1.2.3 統(tǒng)計學方法 研究數(shù)據(jù)均使用SPSS 16.0 對進行錄入、統(tǒng)計和分析,對各條指標重要性、可操作性的均數(shù)、差異系數(shù)、標準差、滿意率、協(xié)調(diào)系數(shù)等進行計算。使用描述性統(tǒng)計對專家的構(gòu)成情況進行表示,專家的積極系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)、權(quán)威系數(shù)等指標對咨詢的可靠性進行檢驗。依據(jù)專家對同等指標間的重要性決定本次研究的排序,指標權(quán)重則通過層次分析法進行確定。
首輪調(diào)查共發(fā)放50 份調(diào)查問卷,成功會收的有效問卷為45份,有效回收率為90%;第二輪問卷調(diào)查共發(fā)放50 份調(diào)查問卷,有效回收的份數(shù)為47 份,其有效回收率為94%。該結(jié)果城市專家在本次研究中的參與積極性較高。
專家判斷依據(jù)、熟悉程度是影響權(quán)威程度的兩個主要因素,通過專家的自我評價獲得以上兩項因素的具體數(shù)值[10]。專家的權(quán)威程度是專家熟悉程度與判斷依據(jù)的的算數(shù)平均值,即權(quán)威程度=(熟悉程度+判斷依據(jù))/2。本次研究中,專家對問題的熟悉程度共分為非常熟悉、熟悉、一般、不熟悉四個等級,依次按照1.0、0.8、0.6、0.4進行計分;工作經(jīng)驗、參考資料、理論依據(jù)、直覺判斷是專家對課題的主要四項判斷依據(jù),以上各方面對專家判斷課題共存在3 種影響程度,分為大、中、小,并且不同程度的賦值不同。工作經(jīng)驗賦值隨以上影響程度變化依次記為0.5、0.4、0.3,而理論依據(jù)賦值隨以上影響程度變化依次記為0.3、0.2、0.1,參考資料賦值隨以上影響程度變化依次記為0.1、0.1、0.05,直覺判斷賦值隨以上影響程度變化依次記為0.1、0.1、0.05[11]。經(jīng)計算,相比于Cr=0.700 的專家權(quán)威系數(shù)可接受值本次研究中的專家權(quán)威系數(shù)明顯更高,數(shù)值為0.836[12],證明本次研究中所選專家較為權(quán)威,可信度較高。
評價專家所提出的各級指標評價結(jié)果時使用肯德爾(Kendall)和諧系數(shù)W 對其進行檢驗,結(jié)果的一致性見表1。經(jīng)兩輪咨詢后專家的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.391、0.325、0.305,P <0.01,該結(jié)果表示參與調(diào)查的各位專家的意見較為一致。
經(jīng)首輪專家咨詢后多數(shù)專家對評價指標體系表示認同,專家的認可率為72%,但部分專家針對少數(shù)二級指標仍存在不同間接,對專家意見進行收集后共計33 條,其中并未出現(xiàn)針對一級指標對的修改意見,主要為三級指標的修改意見,共計30 條,余下三條修改意見為二級指標。在課題小組開會整體討論后,補充、刪減以及修改了部分三級指標,之后展開第二輪的專家咨詢。二輪咨詢結(jié)果具有較為良好的集中程度、協(xié)調(diào)程度,因此在課題小組討論后未繼續(xù)進行第三輪咨詢。最后通過二輪咨詢的結(jié)果得出急診科急性心肌梗死單病種護理質(zhì)量評價指標體系,其中一級指標共3 個、二級指標共14 個、三級指標共47 個。通過對比指標權(quán)重系數(shù),得出以下結(jié)論。一級指標、二級標權(quán)重見表2。三級指標權(quán)重的前10 位見表3。
急性心肌梗死屬于因冠狀動脈出現(xiàn)急性窄小或者阻塞,血液供給持續(xù)降低或者無供血情況出現(xiàn)而造成的心肌血液嚴重缺乏與壞死的疾病。該疾病通常出現(xiàn)在中老年群體中,并且該病發(fā)生較為急促,具有極高的危險性,病死率極高,缺乏良好的預后效果,屬于冠心病內(nèi)危險程度極高的疾病種類。心肌梗死急性發(fā)作后,如果患者未在6 小時內(nèi)對發(fā)生梗死的有關冠脈進行再通處理,則會造成并發(fā)泵衰竭癥狀出現(xiàn)率大幅提升,因此及時對患者心肌梗死情況進行評估具有極為重要的作用。
急性心肌梗死單病種品質(zhì)控制體系屬于一種完善臨床診斷與治療行為,提升臨床服務管理效果為目標的管理體統(tǒng)。目前我國對于急診科設立評價指標體系尚未進行過多的研究[13-14],通過本次研究可以發(fā)現(xiàn),在首輪專家咨詢后,有關指標認可率達到72%,但部分專家二級指標內(nèi)部分指標存在意義,經(jīng)過討論后,對部分指標進行相關修改,再次進行討論,最終得出急診科急性心肌梗死單病種護理質(zhì)量評價指標體系,可更好的服務于患者的康復護理中。
表1 專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)的顯著性檢驗結(jié)果
表2 一級指標、二級指標權(quán)重
表3 三級指標中權(quán)重排名的前10 位
但是由于本次研究時間、知識掌握程度、相關工作經(jīng)驗以及醫(yī)療條件等因素的制約,以致于對部分問題的探討較為淺顯,因此在后續(xù)的研究中需要更加深入的探討與完善。
綜上所述,通過對急診科心肌梗死單病種護理質(zhì)量評估體系的構(gòu)建,可幫助醫(yī)護人員更加精準的評估患者情況,提高針對性的護理干預,有助于患者的預后。