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        集束化護(hù)理對(duì)無(wú)肝素血液透析患者凝血的影響

        2020-06-12 11:00:52陳景霞陳景偉孟凡婷
        關(guān)鍵詞:預(yù)沖透析器管路

        陳景霞 陳景偉 孟凡婷

        作者單位:1 山東省兗礦新里程總醫(yī)院血液凈化科,山東 鄒城 273500; 2 手術(shù)室

        對(duì)于終末期腎病,維持性血液透析是一種主要的治療手段,對(duì)提高患者生存率有重要意義[1]。血液透析是將患者血液引出體外,經(jīng)過(guò)透析器,去除多余的水分和有毒物質(zhì)后回輸?shù)襟w內(nèi)的過(guò)程。血液在體外容易凝血,因此需要使用肝素進(jìn)行抗凝,但有些患者因?yàn)槭中g(shù)、器官出血等原因不能使用肝素,需要采取無(wú)肝素透析,因此無(wú)肝素透析在臨床上應(yīng)用廣泛[2]。集束化護(hù)理是當(dāng)患者在難以避免的風(fēng)險(xiǎn)下進(jìn)行治療時(shí),由醫(yī)護(hù)人員提供一系列安全有效的護(hù)理干預(yù)的集合[3]。無(wú)肝素血液透析的患者面臨的突出問(wèn)題是透析器凝血,因此解決透析器凝血的問(wèn)題是護(hù)理工作的首要任務(wù),為了探討集束化護(hù)理在降低無(wú)肝素血液透析患者透析器凝血發(fā)生率的效果,本文選取本院血液凈化科2019 年9 月—2020 年2 月進(jìn)行無(wú)肝素血液透析的患者作為研究對(duì)象進(jìn)行對(duì)比分析。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取于2019 年9 月—2020 年2 月在本院血液凈化科進(jìn)行無(wú)肝素血液透析治療的40 例患者為研究對(duì)象,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各20 例。納入標(biāo)準(zhǔn):患者有高危出血傾向;無(wú)血液系統(tǒng)凝血障礙;無(wú)月經(jīng)期女性;無(wú)意識(shí)障礙。高危出血傾向:消化道出血12 例,腦出血8 例,血尿7 例,咯血5 例,手術(shù)后8 例。觀察組中男14例,女6 例,年齡35 ~71 歲,平均(47.5±3.6)歲。原發(fā)性疾?。焊哐獕耗I病9 例,糖尿病腎病7 例,慢性腎小球腎炎4 例。對(duì)照組:男13 例,女7 例,年齡38 ~72 歲,平均(48.2±3.7)歲。原發(fā)性疾?。焊哐獕耗I病8 例,糖尿病腎病7 例,慢性腎小球腎炎5 例。兩組患者性別、年齡等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),有可比性。在數(shù)據(jù)收集期間,觀察組患者共透析68 例次,對(duì)照組患者共透析57 例次。

        1.2 方法

        1.2.1 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理方法 透析過(guò)程中給予常規(guī)護(hù)理:正確預(yù)沖透析器,上機(jī)后遵醫(yī)囑給予生理鹽水沖洗透析管路及透析器,透析結(jié)束后下機(jī)采取密閉式回血。每小時(shí)測(cè)量生命體征(P、B、BP)并記錄,給予健康教育等。

        1.2.2 觀察組采取集束化護(hù)理 (1)對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的宣教,告知患者控制透析間期體重的增長(zhǎng),控制飲水;少吃油膩食物,同時(shí),攝入足夠的營(yíng)養(yǎng),保持營(yíng)養(yǎng)均衡。

        (2)選擇高通量透析器。

        (3)正確預(yù)沖管路及透析器,用0.9%的氯化鈉溶液1 000 mL預(yù)沖,開(kāi)始以100 mL/min 的速度沖洗,當(dāng)管路和透析器全部充滿鹽水后,將速度提高到300 mL/min,并輕拍透析器,排盡空氣。然后,將管路動(dòng)靜脈端相連,從動(dòng)脈壺注入一支12 500 單位的肝素鈉注射液,以100 mL/min 的速度循環(huán)20 min,使透析器和管路徹底肝素化,上機(jī)前用500 mL 鹽水將管路中的肝素沖掉。肝素化不充分、殘留氣體容易導(dǎo)致治療時(shí)透析器凝血[4],因此,正確的預(yù)沖對(duì)防止透析器凝血至關(guān)重要。

        (4)透析過(guò)程中根據(jù)患者心臟耐受能力,提高血流速到250 mL/min 左右。遵醫(yī)囑每30 min 用0.9% 生理鹽水沖洗管路和透析器,沖洗前將血流速降至150 mL/min,沖洗完畢將血流速調(diào)至設(shè)定值。鹽水通過(guò)透析器時(shí)輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)透析器,防止形成血栓[5]。透析中密切觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況,減少報(bào)警次數(shù),能夠有效地防止血栓形成。觀察透析機(jī)各參數(shù)變化及循環(huán)血液顏色,將透析時(shí)間控制在2 ~3 h[6]。

        (5)下機(jī)時(shí)斷開(kāi)動(dòng)脈端,直接接輸液管進(jìn)行回血,減少血流停止時(shí)間,降低血液凝固風(fēng)險(xiǎn)。

        1.3 觀察指標(biāo)

        統(tǒng)計(jì)觀察組和對(duì)照組透析后透析器嚴(yán)重凝血發(fā)生例數(shù),分別計(jì)算凝血發(fā)生率,進(jìn)行比較。透析器凝血情況可按四個(gè)等級(jí)進(jìn)行判定[7]:0 級(jí)為透析器內(nèi)無(wú)凝血發(fā)生;Ⅰ級(jí)為透析器部分纖維凝血,但不超過(guò)50%;Ⅱ級(jí)為透析器嚴(yán)重凝血或50%以上纖維凝血,但無(wú)須更換透析器;Ⅲ級(jí)為需更換透析器。嚴(yán)重凝血指Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)凝血。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析與處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示,采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以(n)表示,采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.001 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        表1 兩組透析器嚴(yán)重凝血發(fā)生率比較

        2 結(jié)果

        兩組患者透析器嚴(yán)重凝血發(fā)生率如表1 所示,觀察組患者的發(fā)生率為23.5%,對(duì)照組患者的發(fā)生率為56.1%,采用χ2檢驗(yàn)對(duì)兩組嚴(yán)重凝血發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn),結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組的凝血發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.941,P <0.001)。

        對(duì)觀察組和對(duì)照組四個(gè)等級(jí)的凝血情況進(jìn)行R×C 表χ2檢驗(yàn),結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者凝血情況差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.122,P <0.001)。

        3 討論

        失血是進(jìn)行血液透析的患者較易發(fā)生的不良事件[8],失血嚴(yán)重可導(dǎo)致患者血容量不足,從而引起患者貧血,大大降低了血液透析患者的透析效果,影響生存質(zhì)量。一些患者由于自身疾病或手術(shù),有高危出血傾向等原因,透析中無(wú)法正常使用肝素,只能采取無(wú)肝素透析,無(wú)肝素血液透析在臨床上是一種針對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)或是有活動(dòng)性出血患者的一種最常見(jiàn)治療方法,但透析過(guò)程中不可避免地會(huì)發(fā)生體外循環(huán)凝血,而透析器凝血是體外循環(huán)凝血的主要原因,也是血液透析常見(jiàn)并發(fā)癥之一,透析器凝血有以下危害。

        (1)導(dǎo)致患者發(fā)生貧血:透析患者因腎臟分泌紅細(xì)胞生成素減少,會(huì)引起不同程度的貧血[9],導(dǎo)致患者疲乏無(wú)力、食欲下降等癥狀,而透析器凝血使大量血液丟失,更加重了患者貧血。

        (2)影響患者的透析充分性:透析器由大量的纖維束組成,每根纖維束的壁均為半透膜,血液和透析液分別在半透膜的兩側(cè)完成物質(zhì)交換,發(fā)生透析器凝血時(shí),導(dǎo)致半透膜通透性下降甚至被堵塞[10],導(dǎo)致各種物質(zhì)和水分無(wú)法進(jìn)行交換,使患者透析不充分,影響透析質(zhì)量。

        (3)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān):凝血會(huì)造成患者血液的丟失,導(dǎo)致患者貧血,當(dāng)貧血嚴(yán)重到一定程度,就需要輸血或使用藥物進(jìn)行治療,增加了藥品費(fèi)用。如果發(fā)生透析器Ⅲ級(jí)凝血,應(yīng)更換透析器,導(dǎo)致透析材料的浪費(fèi),同樣增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

        (4)引起患者恐懼心理:血液透析患者常因透析并發(fā)癥、反復(fù)內(nèi)漏穿刺、身體疼痛、透析費(fèi)用昂貴、家庭支持缺乏等因素而致不同程度的心理變化,表現(xiàn)出恐懼、焦慮等不良心理,而體外循環(huán)發(fā)生凝血更增加了患者對(duì)治療的不信任和對(duì)預(yù)后的不確定性,更加重了患者的恐懼、焦慮。

        在血液透析期間給予系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)措施可以促進(jìn)血液循環(huán),減少凝血的發(fā)生,使患者的透析治療效果達(dá)到最佳[11]。集束化護(hù)理是針對(duì)某種特殊疾病所實(shí)施的多個(gè)具有循證依據(jù)的護(hù)理手段[12],它是一種系統(tǒng)的護(hù)理模式,對(duì)于某種特殊疾病能夠起到顯著效果,將集束化護(hù)理應(yīng)用于無(wú)肝素血液透析患者中,首先對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的宣教,使患者了解相關(guān)知識(shí),取得患者配合。然后在預(yù)沖管路和透析器、上下機(jī)流程做到系統(tǒng)化、精細(xì)化,為減少透析器凝血提供基本保障。同時(shí),在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中,細(xì)心觀察,耐心詢問(wèn),及時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血傾向,采取一系列干預(yù)措施,保證患者正常透析。這一系列的集束化護(hù)理應(yīng)用到無(wú)肝素血液透析中,減少了透析器凝血,保證了患者安全,提高了患者滿意度。

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