吳丹丹

漯河市中心醫(yī)院，河南 漯河 462000

血流感染是住院兒童常見(jiàn)的嚴(yán)重感染疾病之一，臨床學(xué)者認(rèn)為血流感染通常由血液導(dǎo)管留置術(shù)或者術(shù)后傷口感染導(dǎo)致，是引起住院患兒死亡的重要原因［1］。近年來(lái)免疫抑制劑以及廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致病原菌耐藥性有所上升，同時(shí)革蘭陰性菌已經(jīng)成為血流感染患兒的重要病原菌種類，尤其是廣泛耐藥革蘭陰性菌、多重耐藥革蘭陰性菌（MDR）甚至全耐藥革蘭陰性菌引起的血流感染的發(fā)病率越來(lái)越高，導(dǎo)致治療困難［2-3］。目前臨床上主要關(guān)注革蘭陰性菌耐藥性分析，但是缺乏長(zhǎng)時(shí)間、樣本量大的研究分析，對(duì)革蘭陰性菌耐藥性的分析也不夠深入。為了解醫(yī)院住院血流感染兒童革蘭陰性菌的種類，對(duì)漯河市中心醫(yī)院2013年—2017年收治的革蘭陰性菌血流感染兒童的病原菌分布和藥敏結(jié)果進(jìn)行分析，本次研究提高樣本的數(shù)量及延長(zhǎng)時(shí)間，對(duì)患兒革蘭陰性菌血流感染致病菌及耐藥性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取漯河市中心醫(yī)院2013年1月—2017年12月收治的266例革蘭陰性菌血流感染兒童作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒年齡＜14歲；（2）血培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性患兒；（3）符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［4］中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：低血壓或高血壓，局部或全身中毒癥狀，不明原因的體溫過(guò)低（＜36℃）或發(fā)熱（＞38℃）患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血培養(yǎng)陽(yáng)性但為臨床考慮污染患兒；（2）7 d內(nèi)使用過(guò)抗生素患兒。

1.2 研究方法

在患兒使用抗菌藥物前采集空腹靜脈血標(biāo)本5 ml并注入血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)。采用phoenix100型全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏系統(tǒng)（美國(guó)BD公司）進(jìn)行菌株種類鑒定和藥敏試驗(yàn)，操作過(guò)程嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》［5］進(jìn)行。檢驗(yàn)藥物包括美羅培南、氨芐西林、慶大霉素、亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢呋辛、頭孢唑林、頭孢噻肟、左氧氟沙星、哌拉西林、氨曲南、苯唑西林、妥布霉素、氯霉素等。藥敏測(cè)試結(jié)果根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判別。質(zhì)控菌株采用大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、金黃色葡萄球菌ATCC25932、銅綠假單胞菌ATCC27853，由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

在數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌種類及構(gòu)成比分析

266份標(biāo)本中共分離得到革蘭陰性菌304株，其中檢出前三位的分別是大腸埃希菌（48.03%）、肺炎克雷伯菌（20.39%）和銅綠假單胞菌（14.80%）。見(jiàn)表1。

表1 2013—2017年革蘭陰性菌血流感染患兒病原菌分布及構(gòu)成比

2.2 藥敏試驗(yàn)結(jié)果

大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星、美羅培南耐藥率均小于10%；肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星、美羅培南耐藥率均小于10%；銅綠假單胞菌對(duì)慶大霉素、阿米卡星、美羅培南、亞胺培南耐藥率均小于10%，見(jiàn)表2。

3 討論

臨床學(xué)者認(rèn)為，血流感染延長(zhǎng)患者住院時(shí)間的同時(shí)會(huì)顯著提高患者致殘率及死亡率。目前，臨床普遍認(rèn)為血培養(yǎng)是血流感染診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因此及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行血培養(yǎng)對(duì)于指導(dǎo)臨床診斷和用藥具有重要意義，同時(shí)對(duì)降低血流感染患者死亡率具有重要價(jià)值［6］。雖然革蘭陽(yáng)性細(xì)菌在血流感染的陽(yáng)性標(biāo)本中占了一定的比例，尤其是凝固酶陰性葡萄球菌、草綠色鏈球菌和腸球菌等，但大部分為污染菌，因此，血培養(yǎng)分離到革蘭陰性細(xì)菌對(duì)于血流感染具有診斷意義。

表2 主要革蘭陰性菌耐藥性分析

研究結(jié)果顯示，我院2013—2017年革蘭陰性細(xì)菌血流感染兒童的主要革蘭陰性細(xì)菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌。陳東杰等［7］研究結(jié)果顯示， 2012—2014年革蘭陰性細(xì)菌血流感染病原體中革蘭陰性細(xì)菌檢出率為51.0%，主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，這基本與本研究結(jié)果一致。董琳等［8］報(bào)道稱，血流感染患兒革蘭陰性菌主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，提示肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌是血流感染患兒革蘭陰性菌的主要病原菌種類。

近年來(lái)隨著臨床上廣泛應(yīng)用抗菌藥物，大腸埃希菌耐藥率呈逐漸增高的趨勢(shì)，導(dǎo)致β-內(nèi)酰胺酶類藥物的耐藥率進(jìn)一步升高，另外臨床研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌其他抗菌藥物產(chǎn)生了較高的耐藥性［9］，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌對(duì)第三代、第四代頭孢菌抗菌藥物的耐藥性較高，表明產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌可能有相當(dāng)大一部分，這與頭孢噻肟等三代頭孢的廣泛使用密切相關(guān)。肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌對(duì)美羅培南、亞胺培南的耐藥率較低，因此建議臨床醫(yī)生作為抗感染治療的經(jīng)驗(yàn)性用藥。有研究［10］顯示，大腸埃希菌對(duì)碳青酶烯類抗菌藥仍高度敏感，對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星和頭孢西丁的敏感率均較高，與本研究結(jié)果一致。兒童革蘭陰性菌血流感染應(yīng)及時(shí)行血培養(yǎng)，合理選擇抗生素，從而降低多重耐藥株的發(fā)生［11］。

綜上所述，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌是兒童革蘭陰性細(xì)菌血流感染的主要病原菌，耐藥形式較為嚴(yán)重，可選擇亞胺培南和美羅培南作為經(jīng)驗(yàn)性用藥治療。