郭洪銀 于祎睿

[摘要] 目的 探討集束化護(hù)理在下呼吸道多重耐藥菌定植氣管切開患者中的應(yīng)用效果。方法 方便選取2018年2月—2019年2月該院收治的住院并行切管切開的患者80例，經(jīng)過確診合并多重耐藥菌定值，將患者隨機(jī)數(shù)字表決法分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施集束化護(hù)理。比較護(hù)理干預(yù)3周后，是否肺部感染，統(tǒng)計(jì)患者入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室的時(shí)間和住院時(shí)間，對(duì)比整個(gè)治療費(fèi)用。結(jié)果 觀察組在護(hù)理后肺部感染發(fā)生率5.00%（2/40），對(duì)照組肺部感染發(fā)生率27.50%（11/40），觀察組相較于對(duì)照組降低（χ2=4.485，P<0.05）;觀察組入住ICU時(shí)間（7.50±1.55）d，住院時(shí)間（13.50±1.50）d，住院費(fèi)用（1.25±0.25）萬(wàn)元，時(shí)間相較于對(duì)照組縮短（t=9.945、10.585，P<0.05），費(fèi)用也明顯較對(duì)照組減少（t=6.887，P<0.05）。結(jié)論 集束化護(hù)理干預(yù)用于下呼吸道多重耐藥菌定值氣管切開患者中，能顯著降低患者肺部感染的概率，縮短康復(fù)時(shí)間，減少住院費(fèi)用，效果非常顯著，具有積極推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 下呼吸道多重耐藥菌定植;氣管切開;集束化護(hù)理;護(hù)理效果

[中圖分類號(hào)] R473.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）02（b）-0151-04

Analysis of Application Effect of Cluster Nursing in Patients with Lower Respiratory Tract Multidrug-resistant Bacteria Colonized Tracheotomy

GUO Hong-yin1， YU Yi-rui2

1.Department of Neurosurgery， Weihai Central Hospital， Weihai， Shandong Province 264400 China;2.Spinal Surgery， Weihai Central Hospital， Weihai， Shandong Province， 264400 China

[Abstract] Objective To explore the application effect of cluster nursing in patients with lower respiratory tract multidrug-resistant bacteria colonized tracheotomy. Methods A total of 80 hospitalized patients with concurrent catheterization from February 2018 to February 2019 were convenienty selected in the hospital， and 40 patients were divided into control group and observation group by random number voting method. Control group to implement routine nursing， observation group to implement cluster nursing. After 3 weeks of nursing intervention， pulmonary infection was compared， the time of admission to neurosurgical intensive care unit and the length of stay were counted， and the whole treatment cost was compared. Results The incidence of pulmonary infection in the observation group was 5.00% （2/40）， while that in the control group was 27.50% （11/40）， which was lower in the observation group than in the control group （χ2=4.485， P<0.05）. In the observation group， the ICU stay was （7.50±1.55） d， the length of stay was （13.50±1.50） d， and the hospitalization cost was （1.25±0.25） ten thousand yuan， which was shorter than that of the control group（t=9.945， 10.585， P<0.05）， and the expense was also significantly lower than that of the control group（t=6.887， P<0.05）. Conclusion Cluster nursing intervention can significantly reduce the probability of pulmonary infection， shorten the recovery time and reduce the cost of hospitalization in patients with lower respiratory tract multi-drug-resistant bacteria in tracheotomy.

[Key words] Multiple drug-resistant bacteria colonization of lower respiratory tract; Tracheotomy; Cluster care; Nursing effect

抗菌藥物在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，不合理用藥、用藥劑量過大、用藥療程過久等，均顯著增加了患者耐藥性，大量的耐藥菌逐漸增長(zhǎng)和發(fā)展起來，尤其是多重耐藥菌在感染標(biāo)本中，檢出率越來越高，已經(jīng)引起了臨床的高度重視[1]。神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）是重癥患者集中治療的重要醫(yī)療場(chǎng)所，此類患者治療期間大量使用廣譜抗生素藥物，耐藥菌增長(zhǎng)率非常快，明顯高于普通病房，甚至因?yàn)槟退幘l(fā)患者嚴(yán)重感染的現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生，這也是導(dǎo)致神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）患者死亡的一個(gè)重大危險(xiǎn)因素[2]。近年來，集束化護(hù)理作為一個(gè)新的專業(yè)名詞，進(jìn)入了護(hù)理工作中，在有效的實(shí)施“循證實(shí)踐指南”的基礎(chǔ)上，對(duì)護(hù)理中的每一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子和要素進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，采取護(hù)理措施，最終改善患者臨床結(jié)局[3]。為了加強(qiáng)對(duì)下呼吸道多重耐藥菌定值氣管切開患者的感染控制，降低患者感染率和死亡率，該文在了解神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）耐藥菌分布的前提下，以2018年2月—2019年2月該院收治的住院并行切管切開的患者80例為對(duì)象，對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因子，進(jìn)行全面積極的集束化護(hù)理干預(yù)。現(xiàn)針對(duì)平行隨機(jī)分組的護(hù)理對(duì)比，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的住院并行切管切開的患者80例，經(jīng)過確診合并多重耐藥菌定值，將患者隨機(jī)數(shù)字表決法分為對(duì)照組和觀察組各40例。所有患者均符合衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（2010年版）[4]。對(duì)照組中男女比例18：22，年齡47～72歲;平均年齡（56.50±4.00）歲;其中高血壓性腦出血10例、重癥顱腦損傷11例、腦腫瘤19例;帶管時(shí)間2個(gè)月～1.2年，平均（6.50±1.50）個(gè)月;觀察組男女比例16：24;年齡45～75歲，平均年齡（56.55±4.20）歲;其中高血壓性腦出血11例、重癥顱腦損傷11例、腦腫瘤18例;帶管時(shí)間3個(gè)月～1.5年，平均（6.55±1.55）個(gè)月。所有患者均無機(jī)械通氣治療史，入院時(shí)均檢查肺部無感染X線影像無異常，鳴音清晰，無雜音[5]?；颊叩男詣e、年齡和致病原因均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可對(duì)比研究?；颊呔橥?，研究經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2? 護(hù)理方法

所有患者均行切管切開，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察患者病情，檢查患者呼吸是否暢通，監(jiān)測(cè)生命體征，進(jìn)行拍背、翻身等協(xié)助排痰和清除分泌物的護(hù)理干預(yù);觀察組患者實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)，參照衛(wèi)生部頒布的《多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》[6]制定干預(yù)的護(hù)理計(jì)劃，成立集束化護(hù)理小組，具體實(shí)施方案如下。

（1）心理護(hù)理和康復(fù)護(hù)理。對(duì)照組常規(guī)護(hù)理，在患者入院后與患者交流、溝通，氣管切開之后固定套管，患者咽部進(jìn)行吞咽、正確咳嗽等功能恢復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，在實(shí)施時(shí)間、頻率上不做硬性要求;觀察組患者入院之后進(jìn)行積極溝通，有集束化護(hù)理團(tuán)隊(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行“一對(duì)一”專項(xiàng)交流，每日限定交流時(shí)間10～15 min，設(shè)計(jì)好提問的問題，患者通過眨眼示意，通過眼神護(hù)士了解患者的主觀感染;了解患者的心理?yè)?dān)憂和關(guān)切的問題之后，積極向患者講解關(guān)于氣管切開治療的必要性，闡述治療中引起的咽部不適、語(yǔ)言表達(dá)障礙的原因，鼓勵(lì)患者學(xué)習(xí)手語(yǔ)和文字表達(dá);同時(shí)，與患者家屬積極溝通，家屬一定要全面積極配合護(hù)士工作，也能積極給予患者家庭支持和心理支持，多多鼓勵(lì)患者?？梢酝ㄟ^眼神、手勢(shì)，如拍拍胸脯、肩膀等，或者書面文字表達(dá)，讓患者得到支持和鼓勵(lì)。在咽喉部位護(hù)理中，護(hù)士要指導(dǎo)患者嘗試發(fā)音，例如可以從字母單音節(jié)開始進(jìn)行訓(xùn)練;指導(dǎo)患者正確咳嗽、排痰、呼吸，2次/d，20～30 min/次，至患者可自行排痰后患者繼續(xù)堅(jiān)持自主運(yùn)動(dòng)和鍛煉;堵管試驗(yàn)，封閉管道之后，指導(dǎo)患者進(jìn)行正常發(fā)音訓(xùn)練，2次/d，30 min/次。

（2）無菌操作和隔離。對(duì)照組醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)持按照常規(guī)的無菌操作和消毒規(guī)范管理制度，七步洗手法，將病房安排在走廊盡頭，消毒液等物品準(zhǔn)備齊全，方便家屬自取或者醫(yī)務(wù)人員自取使用，定期進(jìn)行病房?jī)?nèi)消毒;觀察組嚴(yán)格無菌操作，于每周四選定中午13：00-15：00進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生培訓(xùn)，對(duì)七步法的操作步驟進(jìn)行抽查，兩名醫(yī)務(wù)人員對(duì)洗手操作規(guī)范和手部衛(wèi)生進(jìn)行檢測(cè);做好防護(hù)與隔離，在走廊、床腳頭放置消毒清洗液，每周檢查物品缺失請(qǐng)示，及時(shí)補(bǔ)充和更換，確保液體隨時(shí)能滿足患者的需求，所有物品不得有過期使用現(xiàn)象;限制親友探視的次數(shù)，規(guī)定探視1次/d，限定探視人數(shù)1～2人/次，減少護(hù)理人員和探視家屬的替換。

（3）肺部感染預(yù)防護(hù)理。對(duì)照組常規(guī)的拍背、咳痰、吸痰和排痰，或者進(jìn)行鼻飼、霧化等進(jìn)行化痰和祛痰處理;觀察組患者減少反流或者誤吸護(hù)理，①每次患者進(jìn)食之后，使用生理鹽水對(duì)患者口腔進(jìn)行清洗，清理殘留物，進(jìn)行徹底口腔清潔護(hù)理，3次/d;②鼻飼的速度控制，由慢到快，濃度比例逐漸提升，溫度保持在40～41℃，間隔2 h喂養(yǎng)1次，200 mL/次，鼻飼后，抬高胃管2～3 min，患者去半臥位休息30 min;鼻飼4 h后檢查胃內(nèi)潴留量，>100 mL時(shí)，應(yīng)該暫停鼻飼，帶抽吸排出之后視情況再次進(jìn)行鼻飼喂養(yǎng);③促進(jìn)排痰護(hù)理，以30 mg鹽酸氨溴索注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字J20140032）+10 mL注射用水氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入2～3次/d;振動(dòng)排痰機(jī)進(jìn)行排痰處理，20 min/次，2次/d;在患者進(jìn)食1 h后進(jìn)行翻身拍背，手指并攏從下到上依次適中力度拍，100下/次;吸痰護(hù)理，按照患者的病情確定每日吸痰、排痰護(hù)理，2次/h，15 s/次，如果患者完全沒有咳嗽反射形成，插管深度≥15 cm，部分自行排痰的患者插管深度為11～12 cm。

1.3? 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者肺部感染發(fā)生率（肺部感染評(píng)估[7]：①氣促、咳嗽、咳痰等呼吸道感染癥狀;②外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1.0×109/L，雙肺明顯啰音;③X檢查均顯示肺部炎性改變;④痰培養(yǎng)有致病菌，對(duì)感染的耐藥菌進(jìn)行分離研究，記錄不同的耐藥菌分布情況;同時(shí)，比較患者入住NICU時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均納入到SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中，計(jì)量資料用（x±s）表示， 行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 肺部感染發(fā)生率

觀察組中兩例患者發(fā)生肺部感染，感染率為5.00%，對(duì)照組發(fā)生肺部感染患者11例，發(fā)生率為27.50%，觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），耐藥菌標(biāo)本分布情況，見表1。

2.2? 進(jìn)入NICU時(shí)間及住院時(shí)間、住院費(fèi)用結(jié)果

觀察組入住NICU時(shí)間（7.50±1.55）d，住院天數(shù)（13.50±1.50）d，住院費(fèi)用（1.25±0.25）萬(wàn)元，時(shí)間相較于對(duì)照組縮短（P<0.05），費(fèi)用也明顯較對(duì)照組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

氣管切開進(jìn)行氣管插管屬于一種侵入式的操作手段，將患者的氣道暴露，此時(shí)氣道的屏障保護(hù)就會(huì)被破壞，更加容易被細(xì)菌感染，引發(fā)肺炎或者其他肺部感染疾病[8]。發(fā)生肺部感染的下呼吸道多重耐藥菌定值氣管切開患者，需要轉(zhuǎn)入NICU觀察，進(jìn)行緊急隔離治療，對(duì)患者生存質(zhì)量產(chǎn)生非常不利的影響，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，還增加了患者生命安全的威脅，這也是導(dǎo)致NICU患者死亡的一個(gè)重要原因[9]。當(dāng)前臨床上廣譜抗生素的廣泛而大量的使用，多種耐藥菌出現(xiàn)。雖然多重耐藥菌患者并不一定全部都發(fā)生感染，但是感染的發(fā)生率明顯升高。有研究指出，多重耐藥菌定值的氣管切開患者，是導(dǎo)致患者感染的獨(dú)立因子，同時(shí)還是誘發(fā)院內(nèi)感染的重要因子[10]。

集束化護(hù)理干預(yù)方案制定和實(shí)施，主要是基于循證醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，通過針對(duì)性護(hù)理措施能明顯改善患者癥狀，提升患者的生活質(zhì)量[11]。該次研究中，通過實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)之后，針對(duì)肺部感染患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因子進(jìn)行多重耐藥菌檢測(cè)，然后分析了文獻(xiàn)因素，根據(jù)具體的病情和耐藥菌測(cè)定結(jié)果，實(shí)施了集束化護(hù)理，最終觀察組患者的肺部感染發(fā)生率5.00%顯著低于對(duì)照組的27.50%，患者入住NICU時(shí)間（7.50±1.55）d和住院時(shí)間（13.50±1.50）d均縮短，也因此減輕了患者經(jīng)濟(jì)費(fèi)用（1.25±0.25）萬(wàn)元，緩解了患者家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，也顯著縮短患者康復(fù)耗時(shí)，能盡快幫助患者恢復(fù)至健康的生活，相較于常規(guī)護(hù)理，集束化護(hù)理模式的效果更加理想。相較于學(xué)者研究，其選擇了研究組的48例呼吸道多重耐藥菌定值氣管切開患者，實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)之后，患者的感染發(fā)生率為4.17%，患者入住NICU時(shí)間（7.00±1.00）d和住院時(shí)間（12.00±1.00）d均縮短，與該次研究存在顯著的一致性。

集束化護(hù)理干預(yù)模式效果顯著，是因?yàn)樵撟o(hù)理模式具有顯著的優(yōu)勢(shì)：①良好的心理護(hù)理和康復(fù)護(hù)理，緩解了患者的心理負(fù)面情緒和心理?yè)?dān)憂，讓患者更加自信，能勇敢的面對(duì)疾病，積極主動(dòng)的配合醫(yī)務(wù)人員，更加便于康復(fù)護(hù)理工作和臨床救治的實(shí)施;康復(fù)護(hù)理運(yùn)動(dòng)逐漸提升了患者的生存質(zhì)量，也提升了患者的依從性，患者在康復(fù)訓(xùn)練中逐漸獲取進(jìn)步，也贏得了信心，促進(jìn)了患者局部功能的恢復(fù)[12]。②加強(qiáng)無菌消毒的規(guī)范制度管理，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的手部衛(wèi)生技能進(jìn)行定時(shí)專項(xiàng)的培訓(xùn)，提升護(hù)士無菌操作的意識(shí)，監(jiān)督了護(hù)士無菌規(guī)范護(hù)理的行為。尤其是多重耐藥菌感染患者，一定要更加重視手部衛(wèi)生。對(duì)集束化護(hù)理團(tuán)隊(duì)的成員，也應(yīng)該進(jìn)行定期考核，嚴(yán)格施行隔離制度，盡最大可能的切斷細(xì)菌攜帶者，降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。③鹽酸氨溴索霧化吸入深入患者肺部，提升局部藥物濃度，達(dá)到更加理想的祛痰、排痰和化痰的效果，持續(xù)氣道濕化，不斷稀釋痰液，將深部的痰都排出來，促進(jìn)深部呼吸[13-15]。④鼻飼喂養(yǎng)期間進(jìn)行反流、誤吸護(hù)理，及時(shí)加強(qiáng)口腔清潔，都是有效預(yù)防感染的措施，顯著改善患者預(yù)后質(zhì)量。

綜上所述，集束化護(hù)理干預(yù)用于下呼吸道多重耐藥菌定值氣管切開患者，效果顯著，具有積極的推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2019-11-11）

[作者簡(jiǎn)介] 郭洪銀（1984-），女，山東新泰人，本科，主管護(hù)師，研究方向：護(hù)理教育。