楊正 劉曉林

[摘要] 腦心綜合征（cerebrocardiac syndrome）是一種嚴重的卒中并發(fā)癥，具有高的發(fā)病率和致死率。該文旨在探討急性腦梗死的心肌酶譜及心電圖的特點，然后進一步研究早期腦梗死心肌損傷的實驗室檢查方法及臨床表現(xiàn)和最終的治療方案。具體的目的：通過詳細的研究早期腦梗死患者和心電圖以及心肌酶譜的關聯(lián)，探討急性期腦梗死患者預后的相關情況;同時可為患者急性期腦梗死后心肌損害的預防及診斷提供新的思路。

[關鍵詞] 腦心綜合征;心電圖的變化;心肌酶譜;LDH;CK;CK-MB

[中圖分類號] R743? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）02（b）-0192-03

New Progress in the Study of Brain-heart Syndrome

YANG Zheng1，2， LIU Xiao-lin2

1.Graduate School of Bangbu Medical College， Bangbu， Anhui Province， 233000 China;2.The First Affiliated Hospital of Bangbu Medical College， a. Department of Neurology， Bangbu， Anhui Province， 233000 China

[Abstract] Cerebrovascular syndrome is a serious complication of stroke with a high morbidity and mortality.The purpose of this paper is to investigate the characteristics of myocardial enzyme profile and electrocardiogram of acute cerebral infarction， and then to further study the laboratory examination methods， clinical manifestations and final treatment of myocardial injury in early cerebral infarction. Specific objective：To explore the prognosis of patients with acute cerebral infarction by studying the correlation between early cerebral infarction patients and ecg and myocardial enzyme profile in detail.At the same time， it can provide a new idea for the prevention and diagnosis of myocardial injury after acute cerebral infarction.

[Key words] Cerebral heart syndrome; Electrocardiogram changes; Myocardial enzyme spectrum;LDH; CK; CK-MB

腦梗死的急性期會不同程度地影響到患者的心臟功能，引起心律失常以及心肌損傷，最終很可能會發(fā)展成為心衰終末期，可以明確的是，在疾病的進展中心電圖與心肌酶譜會有一定程度的異常表現(xiàn)。如上述腦部病變而致使的心臟系統(tǒng)損傷統(tǒng)一稱之為腦心綜合征。而且在1947年左右，科學家拜爾等人就率先提出了一個觀念，即是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病可能會引起心電圖的變化。同時也有記錄描述“蛛網(wǎng)膜下腔出血”與心電圖的聯(lián)系，而后又陸陸續(xù)續(xù)報導腦血管意外、顱內壓力異常增高和顱腦腫瘤等外因引起心電圖的變化。與此同時，當下臨床研究表明，急性期腦梗死發(fā)生以后腦心綜合征是最為高發(fā)的一種疾病，還有證據(jù)顯示此種并發(fā)癥會很快地加重患者病情，從而危及到患者的生命安全。因而臨床醫(yī)生務必做到積極預防，一旦明確診斷，立即予以對癥處理。故而該文從腦心綜合征的發(fā)病機理以及實驗室檢查等多個角度分析，歸納出條理清晰的治療方案，進而進行簡要綜述，最終的目的是進一步提高我們臨床醫(yī)生對腦心綜合征的鑒別診斷及臨床治療手段。

1? 腦心綜合征

腦梗死引起繼發(fā)性的冠狀動脈收縮;籠統(tǒng)描述為各種類型的神經(jīng)系統(tǒng)疾病包含急性腦卒中、腦實質損傷、顱內占位引發(fā)的顱內壓增高等引起的嚴重的心臟損傷[1-2]。當前得到主流認可的診斷標準是Mayo Clinic提出的：腦心綜合征是因為腦實質的損傷導致心臟在極短的時間里表現(xiàn)出的心室壁收縮舒張功能的顯著減退，而且還可能會伴有心尖部的室壁異常運動等臨床表現(xiàn)，而上述的這些異常癥狀在疾病后期復原的一組臨床綜合征[3-4]。

2? 腦心綜合征的發(fā)病機理

2.1? 腦的直接控制

由于大腦組織對心臟有直接的調控機制，所以在腦組織的不同部位損傷可以在心電圖上有不同的表現(xiàn)。心臟的異常反應可由下丘腦的后區(qū)和外側區(qū)損傷引起，而且屬于腦干的延髓是心跳呼吸的控制中樞，以及中央的灰質也會對心臟的搏動起到非常直接的影響。上述這些部位在損害之后，大多數(shù)都會出現(xiàn)心律失常。

2.2? 神經(jīng)體液因素

關于急性期腦梗死所導致的心臟功能障礙，現(xiàn)有的研究解釋為可能與大腦的腦干網(wǎng)狀結構、丘腦以及邊緣系統(tǒng)等植物神經(jīng)功能失調有關，也有可能與神經(jīng)體液調節(jié)機制紊亂有關系[5]。比如，基底節(jié)區(qū)、丘腦和腦干部位（中腦、腦橋、延髓）在發(fā)生梗死之后，就會因為缺血缺氧很快導致腦損傷部位水腫，極大可能會使腦損傷進一步加重，進而導致機體的自主神經(jīng)受損害，同時引起交感、副交感神經(jīng)的功能障礙，最終導致心臟神經(jīng)受損。但現(xiàn)有的研究表明神經(jīng)性的心肌損害是腦心綜合征之后心功能不全最嚴重的表現(xiàn)。它是由心臟交感神經(jīng)過度釋放兒茶酚胺所致，并以組蛋白為特征。心內膜收縮功能障礙最直接的原因即是心肌細胞的損傷。而心肌的損傷則廣泛認為是因為中央的交感神經(jīng)頻繁刺激所致，與內分泌功能紊亂也有不可分割的關系。并且，急性期的腦梗死發(fā)生后，人體的腎上腺會在應激的狀態(tài)下，導致兒茶酚胺、腎上腺素大量分泌，最終導致神經(jīng)體液調理錯亂[6]，以上描述也體現(xiàn)在以交感神經(jīng)的功能過度激活，而迷走神經(jīng)受到抑制，最終導致心血管收縮異常增強，主要為冠狀動脈的攣縮，抑制了心臟的傳導系統(tǒng)，如不加以對癥治療，最終多數(shù)會導致心肌的損傷。

2.3? 細胞因子

急性腦梗死發(fā)作時，血液ET指標升高，它既具有短時間急劇收縮血管的功能，當達到一定濃度時也有抑制心肌細胞乳酸轉運的作用。簡而言之，類似ET的這類細胞因子會加速患者的疾病進程。

2.4? 血電解質及炎性介質

現(xiàn)階段的研究示，腦性鹽耗與腦心綜合征有很大的關聯(lián)，據(jù)統(tǒng)計當腦梗死患者并發(fā)心臟功能障礙時約有1/3的病患會發(fā)生低鈉血癥。腦心綜合征發(fā)生后多數(shù)會發(fā)生血中鈉、鉀、鎂的代謝紊亂。同時在腦實質受損的情況下，例如血栓素A2、前列環(huán)素等炎癥介質也會一定程度的改變，而上述的這些變化均會引起心肌的損傷。

2.5? 基礎疾病和病理基礎

在老年人群中，患有高血壓、高血糖、高血脂以及動脈粥樣硬化的人發(fā)生腦心綜合征的概率比較高[7-8]，進而我們可以知道在發(fā)生急性腦梗死，再同時患有上述疾病更易誘發(fā)心血管的異常情況。

2.6? 其他原因

如急性腦梗死過程中顱內壓的升高、血壓血糖的應激性升高，均會在一定程度上加重心臟負荷，進而誘發(fā)心臟疾病。

3? 腦心綜合征的心電圖以及心肌酶譜表現(xiàn)

一般情況下，腦心綜合征主要描述是急性期腦梗死之后發(fā)生的心臟功能異常，還有另外一種可能就是患者發(fā)生急性腦梗死的同時并發(fā)了心臟的功能異常。學術上早證明心臟異常有心電圖改變、心律失常、心肌收縮帶壞死、心肌酶輕度升高以及收縮期和舒張期，而且危重患者還會快速出現(xiàn)心功能不全[9-10]。 在臨床上有時候會因為腦部癥狀的明顯體征，忽略了心臟的疾病進程，最終錯失對于腦心綜合征的最佳治療時間[11]。

3.1? 心電圖

近年來有實驗表明，腦實質損傷引起的心電圖變化，大多表現(xiàn)在波型的變化，在切除神經(jīng)節(jié)后，心電圖變化會迅速恢復。心電圖的異常大概在腦卒中后12 h開始發(fā)生，而且心電圖的異樣代表性的表現(xiàn)為可逆性左室壁運動異常、廣泛的T波倒置與延長的QT間期，以及波形的改變，上述的這些改變大概都會持續(xù)1～2周;此外，心電圖的變化程度和腦梗死的部位有很大關聯(lián)，例如丘腦的損傷多會有竇性心動過緩，而腦干（中腦、腦橋、延髓）的損傷多會有心房顫動。

3.2? 心肌酶譜（LDH， CK， CK-MB）

有數(shù)據(jù)顯示，臨床上約有60%的患者在急性腦梗死的情況下會有心肌酶譜的異常，主要體現(xiàn)在以下3個數(shù)值上：乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB），通常情況下心肌酶譜的變化會與患者病情呈現(xiàn)正相關趨勢。同時有關腦心綜合征的研究表明心肌酶譜是急性期腦梗死的獨立危險因素，它可以檢測左心室的收縮舒張功能，故對心肌酶譜進行動態(tài)監(jiān)測具有較高的臨床意義。

4? 腦心綜合征的治療

當下關于腦心綜合征的治療指南仍沒有定論[12]，臨床中，在實際處理該疾病時應當時刻關注腦梗死患者的心電監(jiān)護儀，它可以最快速地反饋給我們醫(yī)生患者心臟的變化，一旦考慮可能是腦心綜合征就應當及時地接受心電圖及心肌酶譜的檢測。盡可能地做到腦心同時治療，并且在防治血電解質紊亂的同時，可以酌情使用加強心臟功能的藥物，盡我們最大的能力去避免減輕患者的心臟負荷[13-14]。

4.1? 積極的尋找原發(fā)病因

在對癥治療以及使用改善腦循環(huán)，降低顱內壓等藥物后，急性腦梗死患者的心電圖改變也可隨著原發(fā)病的好轉而漸漸恢復正常。

4.2? 積極保護心臟功能

對心臟功能受損患者，應注意液體入量和液體速度，針對情況不同，調整脫水劑的用量，以達到降低心臟負荷的目的，進而避免發(fā)生心力衰竭。而針對病房中不明原因的血壓升高也可以適量使用例如呋塞米等利尿藥，但一定注意使用頻次，因為可能會導致低鉀血癥等血電解質的紊亂。

4.3? 藥物的對癥使用

β受體阻滯劑[15]可以有效地改善心肌細胞活性，進而維持心臟正常收縮舒張，從而達到降低腦心綜合征發(fā)生的概率。例如前列地爾可一定程度地修復心肌損傷，使患腦心綜合征的患者從中獲益。

5? 總結

當下，一線醫(yī)生已密切關注腦心綜合征，并且發(fā)病機制和治療方案也取得了巨大的進步，可是我們也應該了解關于該病目前還存有很大的爭議，因而在確切的發(fā)病機理還沒達成共識時[16]，在臨床的治療上暫無統(tǒng)一的治療指南。所以，腦心綜合征的未來研究，對降低腦梗死患者的病房死亡率以及改善患者的預后都具有很大的臨床意義[17-18]。

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（收稿日期：2019-11-18）

[作者簡介] 楊正（1994-），男，安徽滁州人，碩士在讀，住院醫(yī)師，研究方向：腦心綜合征。