馮 添，姜小明

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830028)

長期以來，去除藥品加成收入，厘清醫(yī)療服務(wù)價格是新醫(yī)改進入深水區(qū)的重要內(nèi)容，也是公立醫(yī)院回歸公益性的必由之路[1]。2017年，憑借縣級與部分三級公立醫(yī)院先行試點的經(jīng)驗，我國城市公立醫(yī)院藥品零加成綜合變革全面落地，意在從根源上遏制“看病貴”這項頑疾[2]。新疆烏魯木齊市所有公立醫(yī)院自2017年9月1日起在取消藥品加成的同時，改變公立醫(yī)院補償渠道，減少的收入依據(jù)7﹕2﹕1的比例來分擔(dān)，即上調(diào)醫(yī)療服務(wù)價格大致承擔(dān)70%，財政投入20%，余下的10%由醫(yī)院通過成本節(jié)約予以彌補[3]。目前，關(guān)于新疆烏魯木齊市此次綜合改革的研究內(nèi)容有限，而全新的補償渠道關(guān)系著公立醫(yī)院整體的運營與發(fā)展，對醫(yī)院改革實踐進行研究十分必要。本研究著重分析2016-2018年新疆烏魯木齊市幾家典型的三甲醫(yī)院的經(jīng)濟運行與補償現(xiàn)況，旨在為完善醫(yī)藥體制改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源及研究對象

抽取了烏魯木齊市6所較為典型的綜合三級醫(yī)院(為便于描述，將醫(yī)院采用A、B、C、D、E、F來表示)，通過各醫(yī)院上報的2016-2018年衛(wèi)生財務(wù)年報作為收集數(shù)據(jù)。其中，A醫(yī)院和B醫(yī)院作為烏魯木齊市規(guī)模最大的三甲醫(yī)院，匯聚了較好的醫(yī)療資源；C醫(yī)院和D醫(yī)院是具有?？铺厣尼t(yī)院；C醫(yī)院是一所腫瘤醫(yī)院；D醫(yī)院是以中醫(yī)為特色的醫(yī)院，并選取了兩所發(fā)展一般的E醫(yī)院和F醫(yī)院進行對比分析。

1.2 研究方法

采用文獻研究及數(shù)據(jù)對比分析，收集醫(yī)藥綜合改革和醫(yī)院經(jīng)濟運行的有關(guān)論文，將收集的財務(wù)數(shù)據(jù)錄入Excel 2010進行整理，從醫(yī)院的收支結(jié)余、收支結(jié)構(gòu)、藥占比、業(yè)務(wù)量及患者負(fù)擔(dān)等方面的指標(biāo)進行定量分析，綜合評價政策的實施效果[4]。

2 結(jié)果

2.1 總體收支情況

2016-2018年，這6家不同類型三級醫(yī)院的總收入都是穩(wěn)步增長的，從2017年開始增幅較明顯，且總體收入情況好于改革前(2016年)，隨著總收入增長的同時，醫(yī)院的總支出也有所增長，醫(yī)院總體收支結(jié)余情況良好。其中，2016年，6家三級醫(yī)院的總收入的平均水平是19.58億元，總支出的平均水平是19.22億元，結(jié)余的平均水平是0.36億元。2017年總收入平均水平達到了21.42億元，總支出的平均水平是20.75億元，結(jié)余均值是0.67億元。2018年，6家醫(yī)院總收入均值達到了22.74億元，總支出的均值是22.34億元，收支結(jié)余平均水平是0.40億元，見表1。

表1 烏魯木齊市不同類型三級醫(yī)院2016-2018年總收支概況 億元

2.2 收支結(jié)構(gòu)情況

從表2可以看出，醫(yī)院收入的大部分還是來源于醫(yī)療服務(wù)收入，其次是財政收入。2016-2018年，6家不同類型醫(yī)院的醫(yī)療收入均逐年遞增，其中，2018年醫(yī)療收入平均水平最高，達到了21.02億元。2017年在取消藥品加成后，政府增加了對醫(yī)院的投入，6家醫(yī)院2017年和2018年的財政投入普遍高于2016年，D醫(yī)院2018年政府財政投入增幅最大，主要是因為國家大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，增加了對中醫(yī)醫(yī)院的投入。6家醫(yī)院的藥品收入在三年內(nèi)呈現(xiàn)逐年遞減的現(xiàn)象,2018年的藥品收入均值最低，為6.28億元。這其中A醫(yī)院和B醫(yī)院藥品收入下降較為明顯；C和D兩所?？漆t(yī)院，藥品收入下降幅度不大；E和F醫(yī)院2017年藥品收入不降反增。

在醫(yī)院醫(yī)療收入增長的同時，6家醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)成本也相應(yīng)增長。2018年，6家醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)成本的均值最高，達到了18.97億元。6家醫(yī)院的管理費用均值在2016年與2017年基本持平，2018年是增加的，達到了2.11億元，見表3。

表2 烏魯木齊市不同類型三級醫(yī)院2016-2018年收入結(jié)構(gòu)情況 億元

表3 烏魯木齊市不同類型三級醫(yī)院2016-2018年支出結(jié)構(gòu)情況 億元

2.3 藥占比與財政補償占比情況

2016-2018年，6家醫(yī)院的藥品費用占比都逐年下降。其中，2016年，6家三級醫(yī)院藥占比均值是41.67%，處于較高的水平。2017年，政策執(zhí)行了4個月后，6家醫(yī)院藥占比均值是38.28%，藥占比平均水平有所下降。2018年，政策執(zhí)行一年多后，藥占比水平顯著下降，均值達到了32.10%。改革后，6家三級醫(yī)院的財政補助占總收入的比例基本是持平或呈小幅度上升趨勢，其中，2016年的財政補助均值是5.85%，2017年財政補助占比的均值最高，達到了6.54%，見表4。

表4 烏魯木齊市不同類型三級醫(yī)院2016-2018年藥占比與財政補償占比情況 %

2.4 門診與住院業(yè)務(wù)量情況

2016-2018年，這6家醫(yī)院的診療人次基本都是逐年遞增的。A醫(yī)院和B醫(yī)院的診療人次明顯多于其他醫(yī)院，年均都在200萬人次以上，且6家醫(yī)院的診療人次均值呈現(xiàn)逐年遞增趨勢，2018年的診療人次均值達到了148.88萬人次。6家醫(yī)院的實際占用總床日數(shù)均值也是逐年遞增的，2018年實際占用總床日數(shù)平均達到90.55萬床日。從出院人數(shù)來看，6家醫(yī)院的出院人數(shù)也是逐年增加的，改革后的出院人數(shù)多于改革前的出院人數(shù)，2018年的出院人數(shù)平均是9.96萬人，見表5。

表5 烏魯木齊市不同類型三級醫(yī)院2016-2018年門診與住院業(yè)務(wù)量

2.5 患者負(fù)擔(dān)情況

2016-2018年，6家醫(yī)院的每門急診人次平均收費水平均值及每床日平均收費水平均值都是逐年遞增，但門診與住院患者的藥品費用均值是逐年下降的。2018年，門急診的次均費用均值為313.27元，藥品費用均值是145.74元。對住院患者來說，改革后，2017年與2018年的每床日平均收費水平高于2016年的，2017年的每床日平均收費水平是1,658.20元，2018年達到了1,679.63元。但6家醫(yī)院的住院患者的平均藥品費用基本是下降的，2018年最低，為446.65元，見表6。

3 討論與建議

3.1 醫(yī)院總體收支與結(jié)余同步增長

3年內(nèi)，這6家三級醫(yī)院的總體收支水平隨著年份的增加而遞增，醫(yī)院運營狀況較好，與馬愛霞等的結(jié)果一致[5.6]。雖然政策在2017年僅實行了4個月的時間，與2016年同期對比，醫(yī)院的總體收支水平均高于2016年同期水平，并且2018年的總體收支水平是三個年度里最高的。結(jié)果表明，取消藥品加成，建立新的補償政策實施對新疆烏魯木齊市不同類型的三級醫(yī)院的經(jīng)濟運行有正向促進作用。相比于其他類型的醫(yī)院，A醫(yī)院和B醫(yī)院這種規(guī)模較大的綜合性醫(yī)院，該政策實施正向效果更加明顯，總體收支增長幅度大。

表6 烏魯木齊市不同類型三級醫(yī)院2016-2018年患者負(fù)擔(dān)情況 元

3.2 財政補償?shù)轿?，藥品收入逐年下?/h3>

充足、實時的財政投入可以保障醫(yī)療機構(gòu)正常的運營。建議對不同類型的三級醫(yī)院，分類制定相應(yīng)的財政補償額度，使政府財政發(fā)揮出最大利用率[6]。同時結(jié)果顯示，藥品收入在3年內(nèi)呈現(xiàn)出下降趨勢，特別實行零加成后，2018年6家醫(yī)院的藥占比明顯下降，藥品收入得到了有效的遏制。而藥占比作為此次政策實施的一項重要評價指標(biāo)，目前烏魯木齊市部分醫(yī)院的藥品費用占比還是偏高的，要想達到國家期望的低于30%的目標(biāo)，還需要多部門的協(xié)同配合，科學(xué)完善藥占比的管制[7]。

3.3 醫(yī)療服務(wù)量逐年增加，患者次均費用小幅增加

2016-2018年，6家醫(yī)院的門急診患者與出院人數(shù)基本都是逐年遞增的，且門診與住院患者的平均醫(yī)療費用也是逐年遞增。結(jié)果提示，藥品零加成與補償機制改革對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)有正向影響，但調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格后患者實際的費用并沒有降低，患者次均費用存在小幅度增加現(xiàn)象。這與改革的目標(biāo)，不增加患者負(fù)擔(dān)有一定的距離，應(yīng)進一步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。

3.4 進一步測算醫(yī)療服務(wù)成本，理順醫(yī)療服務(wù)價格

調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格作為此次改革的核心補償政策，關(guān)系到醫(yī)院的整體運營。新疆此次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格是將偏機器類的檢查、化驗費用下調(diào)15%，將體現(xiàn)人力價值的收入上調(diào)，如床位上調(diào)了50%，診查上調(diào)100%，治療上調(diào)32%，手術(shù)上調(diào)45%，護理上調(diào)200%，著重提高了醫(yī)療服務(wù)性收入。但前期的改革是較為粗線條的價格調(diào)整，改革后應(yīng)考慮從新疆地區(qū)實際情況出發(fā)，在政府財政與醫(yī)?；鹂沙惺艿姆秶鷥?nèi)，兼顧利益鏈條的各方，對烏魯木齊市現(xiàn)階段的醫(yī)療服務(wù)的成本與價格進行評估，對不同級別、類別的醫(yī)院區(qū)別調(diào)整，從而進一步厘清與明確更適宜的醫(yī)療服務(wù)價格[8，9]。

3.5 加快推動績效改革，細(xì)化成本管理

近日，國務(wù)院發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(國辦發(fā)〔2019〕4號)中指出，要求全面推進三級公立醫(yī)院績效考核工作。新疆維吾爾自治區(qū)也制定和啟動了三級醫(yī)院績效考核工作實施方案，為明確三級醫(yī)院未來的功能定位、規(guī)范其內(nèi)部管理、盡快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，醫(yī)院可以根據(jù)自身特色建立相應(yīng)的績效管理與考核方案，對醫(yī)務(wù)人員的薪酬合理分配，使其回歸看病本職[10]。同時，應(yīng)細(xì)化醫(yī)院的成本管理，增產(chǎn)節(jié)約，分擔(dān)其他兩項經(jīng)濟補償政策以外的藥品加成收入，減少對政府財政收入的依靠，繼而提高醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)變能力與經(jīng)濟風(fēng)險承擔(dān)能力[11]。

綜上所述，取消藥品加成與新的補償政策對烏魯木齊市不同類型的三級醫(yī)院行之有效，但醫(yī)藥改革是一項繁瑣的系統(tǒng)工程，政策實施的兩年內(nèi)還存在著些許的問題，需要循序漸進地修正與完善[12]。