劉玉娟

(廣東水利電力職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣東 廣州 510000)

大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)之上，對(duì)高額費(fèi)用進(jìn)一步保障的制度性安排。它是基本醫(yī)療保障的拓展和延伸，是在基本醫(yī)療保障報(bào)銷后對(duì)于患者自付的合理部分再給予一定比例的報(bào)銷。由于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(下稱居民醫(yī)保)的封頂線較低，隨著醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲和大病、重病的不斷增多，多數(shù)參保者都會(huì)發(fā)生超過(guò)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，給個(gè)人和家庭造成難以承受的負(fù)擔(dān)。2012年8月30日，國(guó)家發(fā)展改革委等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出要引入市場(chǎng)機(jī)制，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)參與，建立大病保險(xiǎn)制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)。作為改革開(kāi)放的前沿陣地，廣東省較早開(kāi)始了商業(yè)保險(xiǎn)承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐。本文以廣東省為個(gè)案，綜合運(yùn)用文獻(xiàn)法、調(diào)研法、比較分析等方法對(duì)廣東省商業(yè)保險(xiǎn)承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行總結(jié)、比較，以期為各地大病醫(yī)療保險(xiǎn)公私合作提供經(jīng)驗(yàn)借鑒，為進(jìn)一步深化大病醫(yī)療保障制度改革提供決策參考。

1 廣東省城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行概況

2009年，湛江市率先引入商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)展大額醫(yī)療保險(xiǎn)，形成了“政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、合署辦公、便捷服務(wù)”的“湛江模式”，得到國(guó)家有關(guān)部門的充分肯定，走在了全國(guó)的前列。2012年，廣東省在總結(jié)“湛江模式”的基礎(chǔ)上，逐步開(kāi)展試點(diǎn)，確定汕頭等4個(gè)地市為居民醫(yī)保引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制擴(kuò)大試點(diǎn)地市。2013年3月廣東省出臺(tái)《廣東省開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案(試行)》，13個(gè)地市于當(dāng)年將大病保險(xiǎn)交由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。2014年底，廣州市大病保險(xiǎn)項(xiàng)目正式啟動(dòng)，廣東省提前完成了大病保險(xiǎn)全覆蓋。2013年以來(lái)，廣東省保險(xiǎn)業(yè)累計(jì)承保城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)4.47億人次，有639.93萬(wàn)人次獲得補(bǔ)償，累計(jì)支付賠款125.87億元[1]，大病保險(xiǎn)已經(jīng)成為廣東省醫(yī)療保障體系中不可或缺的重要組成部分。

2016年，廣東省人社廳公布了《廣東省完善城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)的實(shí)施意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》，擬將整合職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平等，在社會(huì)保障的制度整合方面又邁進(jìn)一大步。目前東莞、珠海、江門等地已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了職工和居民大病醫(yī)保的一體化運(yùn)行。

2 廣東省大病醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中的典型地區(qū)經(jīng)驗(yàn)

隨著大病醫(yī)療保險(xiǎn)的全面試點(diǎn)運(yùn)行，廣東省在引入商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)治理、公共服務(wù)方面不斷創(chuàng)新實(shí)踐，在湛江模式的基礎(chǔ)上，又走出了珠海模式、江門模式等創(chuàng)新模式。

2.1 湛江城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)

2009年，湛江市實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新型農(nóng)村合作醫(yī)療并軌，建立了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化制度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由市人力資源和社會(huì)保障局統(tǒng)一管理，由湛江市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局(市人力資源和社會(huì)保障局的二級(jí)機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦。湛江社?；鸸芾砭滞ㄟ^(guò)招標(biāo)，選擇了中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司湛江支公司(下稱人保健康)經(jīng)辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)。參保人向社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局繳費(fèi)參保，起付線以上、封頂線以下的醫(yī)療費(fèi)用由社保局統(tǒng)籌基金支付；超出部分由商業(yè)保險(xiǎn)公司的大病醫(yī)療補(bǔ)助基金承擔(dān)。對(duì)于大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，參保人不需要另外繳費(fèi)，社保局從每年的居民醫(yī)保繳費(fèi)收入中撥付15%給商業(yè)保險(xiǎn)公司(2010年以后，撥付比例上升到30%)[2]，由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)大額醫(yī)療費(fèi)用的審核報(bào)銷和待遇支付，保險(xiǎn)公司自負(fù)盈虧。參保人出院時(shí)，只需支付自負(fù)部分醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用報(bào)銷在出院辦理結(jié)算時(shí)一次性完成。

湛江大病醫(yī)保實(shí)施10年來(lái)，其保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)一直在提高，參保人自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)10萬(wàn)元以上的，大病醫(yī)療補(bǔ)助支付80%，大病保險(xiǎn)(加上基本醫(yī)療保險(xiǎn))年度最高支付限額達(dá)到60萬(wàn)。大病醫(yī)療保險(xiǎn)的開(kāi)展，在政府不增加投入、個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不提高的條件下，參保人員的保障水平得以提高。

2.2 珠海補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

2013年1月1日起，《珠海市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》開(kāi)始實(shí)施。珠海市稱之為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，而不是大病醫(yī)療保險(xiǎn)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)中本身就包含了大病重病，其報(bào)銷比例也高于全國(guó)平均水平，多年來(lái)在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(下稱“職工醫(yī)?！?政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用最高支付限額達(dá)30萬(wàn)元，平均報(bào)銷比例90%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用最高支付限額20萬(wàn)元，平均報(bào)銷比例75%。因此，在貫徹國(guó)家六部門關(guān)于開(kāi)展大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)時(shí)，珠海將其定位為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.2.1 制度覆蓋人群

珠海市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍非常廣泛，除公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)外，基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。當(dāng)時(shí)珠海市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和外來(lái)勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)(以下通稱“職工醫(yī)療保險(xiǎn)”)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)(以下通稱“居民醫(yī)療保險(xiǎn)”)這四項(xiàng)制度組成。2013年實(shí)施的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)把這四項(xiàng)制度的參保人全部納入了保障范圍，屬全國(guó)首創(chuàng)。

2.2.2 保障范圍和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)

珠海市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施初期，是實(shí)行一元二檔制，職工參保人和居民參保人享受的待遇標(biāo)準(zhǔn)不同。2016年7月，珠海對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目做了調(diào)整，不再區(qū)分職工和居民，所有參保者的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。

珠海市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)包括高額費(fèi)用(30萬(wàn)元以上、50萬(wàn)元以內(nèi))補(bǔ)償、自付部分(個(gè)人自付1萬(wàn)元以上)補(bǔ)償、特定重大疾病自費(fèi)項(xiàng)目補(bǔ)償，補(bǔ)償比例均達(dá)到80%，困難群體的補(bǔ)償比例達(dá)到90%。

珠海市還鼓勵(lì)引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)了大愛(ài)無(wú)疆項(xiàng)目，這是一種附加補(bǔ)充保險(xiǎn)項(xiàng)目，包括醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的再補(bǔ)償、重大疾病的現(xiàn)金補(bǔ)償、意外傷殘和死亡的補(bǔ)償、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等。由參保人以團(tuán)購(gòu)的方式自愿購(gòu)買，可以使用個(gè)人醫(yī)保賬戶結(jié)余購(gòu)買。目前珠海市已有102萬(wàn)人參加大愛(ài)無(wú)疆項(xiàng)目[3]。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施，大大提高了珠海市民的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。2018年珠海市共受理14,277人次補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)，支付補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇3940萬(wàn)元[4]。

2.3 江門大病保險(xiǎn)

2013年，江門市印發(fā)了《城鄉(xiāng)居民和職工大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》，把江門市居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的參保人都納入了大病保險(xiǎn)，但是這兩個(gè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平并沒(méi)有合并統(tǒng)一，只是同時(shí)交由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦而已。2017年，江門市開(kāi)始實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化改革，把原有的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員納入一檔，原職工身份參保人同時(shí)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔及二檔。

2.3.1 保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)

一檔參保人超過(guò)1萬(wàn)元以上、12萬(wàn)元(含12萬(wàn)元)以內(nèi)的年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)賠付60%，超過(guò)12萬(wàn)元以上的部分賠付70%。貧困人員的支付水平高于此標(biāo)準(zhǔn)。參保人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)最高賠付限額為24萬(wàn)元。職工參保人在享受一檔待遇的基礎(chǔ)上，還可以享受二檔待遇，年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)5000元(含5000元)以內(nèi)，由醫(yī)?；鹬Ц?0%，5000元以上、20萬(wàn)元(含20萬(wàn)元)以內(nèi)支付85%，20萬(wàn)元以上支付90%。

2.3.2 家庭醫(yī)生服務(wù)模式

在江門市大病保險(xiǎn)實(shí)施過(guò)程中，承保方中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司江門分公司創(chuàng)新家庭醫(yī)生試點(diǎn)，在社區(qū)建立家庭醫(yī)生服務(wù)點(diǎn)，組建以全科醫(yī)生為主的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，向簽約居民提供家庭健康檔案、就醫(yī)預(yù)約登記服務(wù)、轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)、慢性病管理、腫瘤管理服務(wù)、預(yù)防保健、健康咨詢及用藥指導(dǎo)、健康體檢等特色服務(wù)項(xiàng)目。

江門模式與英國(guó)的家庭醫(yī)生模式相近，通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)來(lái)推行，政府通過(guò)有效監(jiān)督來(lái)保證服務(wù)質(zhì)量不下降。在江門市社保部門的支持和配合下，醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)也完全放開(kāi)，實(shí)現(xiàn)了社保局和保險(xiǎn)公司數(shù)據(jù)的完全對(duì)接。家庭醫(yī)生診所納入“特定門診”定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，家庭醫(yī)生管理平臺(tái)與人社局和定點(diǎn)藥店對(duì)接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。參保人員憑家庭醫(yī)生開(kāi)具的特殊病種處方，就可在鄰近的“簽約藥店”購(gòu)藥，獲全市社保系統(tǒng)提供的即時(shí)結(jié)算服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)了醫(yī)藥分離。

3 廣東省大病醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行模式比較分析

3.1 相同點(diǎn)

3.1.1 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參與大病醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作方式相同

無(wú)論是湛江模式，還是后來(lái)的珠海和江門模式，都是一種保險(xiǎn)合同模式，由社會(huì)保險(xiǎn)局統(tǒng)一為參保人向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保大病醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧。這種模式又稱“契約型”模式，是指在地方政府支持下商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦經(jīng)營(yíng)政策性醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，按照保險(xiǎn)協(xié)議承擔(dān)有關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償責(zé)任，或者說(shuō)是地方政府用籌集到的醫(yī)保資金或分拆出來(lái)的部分保險(xiǎn)費(fèi)為參保人統(tǒng)一投保團(tuán)體健康保險(xiǎn)。在保險(xiǎn)責(zé)任、賠付比例、賠付限額等方面協(xié)商一致后，保險(xiǎn)公司與政府簽訂保險(xiǎn)合同，按約定向被保人提供醫(yī)療保障。在這種模式下，政府是投保人，全體參保人員為被保險(xiǎn)人，通過(guò)保險(xiǎn)合同與商業(yè)保險(xiǎn)公司形成權(quán)利義務(wù)關(guān)系。由于屬于團(tuán)體健康保險(xiǎn)形式，通常可以較低費(fèi)率承保且大多是投保大病(如住院醫(yī)療、大額醫(yī)療費(fèi))風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.2 本質(zhì)上都是一種政府購(gòu)買服務(wù)行為

廣東省大病醫(yī)療保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)承辦，政府主要負(fù)責(zé)制定政策和監(jiān)管，商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)的經(jīng)辦，打破了傳統(tǒng)的社會(huì)保險(xiǎn)由政府經(jīng)辦管理，實(shí)質(zhì)上是一種政府購(gòu)買服務(wù)模式。要注意的是，政府購(gòu)買的是醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)而不是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)變成了大病醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的購(gòu)買人而非提供者，參保公眾是最終受益人，客觀上也促進(jìn)了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“管辦分開(kāi)”的實(shí)踐運(yùn)作。參保者與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并不直接發(fā)生關(guān)系，而是通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)予以實(shí)現(xiàn)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職責(zé)更為清晰和明確，避免繁瑣的經(jīng)辦業(yè)務(wù)，有利于更好地發(fā)揮監(jiān)管功能[5]。

3.1.3 采取了商業(yè)保險(xiǎn)公司和社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合署辦公的方式

商業(yè)保險(xiǎn)公司與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的合作，采取合署辦公聯(lián)合作業(yè)的管理機(jī)制。保險(xiǎn)公司派出人員和醫(yī)保辦合署辦公，共同開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)巡查、審核賠案、費(fèi)用清算、參保人信息檔案管理、定點(diǎn)醫(yī)院考評(píng)和特殊門診資格審查等工作。根據(jù)社保部門授權(quán)，商業(yè)保險(xiǎn)公司組建了專門的醫(yī)療服務(wù)巡查隊(duì)伍，一部分長(zhǎng)期派駐就醫(yī)流量較大的三級(jí)甲等醫(yī)院，其余開(kāi)展流動(dòng)巡查，嚴(yán)格審核大病醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用清單、加強(qiáng)住院巡訪，提出專業(yè)診療建議，查處冒名就醫(yī)、掛床住院、不符合住院條件的人住院等虛假醫(yī)療行為。

3.1.4 都對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的盈利做出了限制

為了防止商業(yè)保險(xiǎn)公司的逐利本性，各地的大病醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法都明確提出保險(xiǎn)公司必須以非營(yíng)利的方式來(lái)承辦，按照“自負(fù)盈虧，保本微利，收支平衡”的原則來(lái)運(yùn)營(yíng)，并對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的最大盈利上限做出了規(guī)定。如珠海補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議規(guī)定，在補(bǔ)充醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的情況下，商保公司可提取的管理費(fèi)(結(jié)余留用費(fèi))最高不超過(guò)補(bǔ)充醫(yī)保基金的6%。江門大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，大病保險(xiǎn)資金結(jié)余超過(guò)合同約定盈利率以上部分返還城鄉(xiāng)醫(yī)?；?，大病醫(yī)療保險(xiǎn)盈余在4%以內(nèi)的部分，全部歸保險(xiǎn)公司所有；盈余在4%～8%的部分，商業(yè)保險(xiǎn)公司和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金各占50%；盈余超過(guò)8%的部分，全部返還給基本醫(yī)?；?。湛江對(duì)保險(xiǎn)公司盈利的平衡點(diǎn)限制更嚴(yán)格，盈利超出3%時(shí)，多出來(lái)的盈利由人保健康和社保局五五分賬。

3.1.5 商業(yè)保險(xiǎn)公司基本處于虧損狀態(tài)

目前廣東省商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行，90%都處于虧損狀態(tài)。2009年人保健康在“湛江模式”中實(shí)收保費(fèi)為1795萬(wàn)元，賠付2925萬(wàn)元，缺口達(dá)到1130萬(wàn)元。年終結(jié)算時(shí)，湛江市政府給予回補(bǔ)資金1115萬(wàn)元。此外，湛江人保健康投入前期設(shè)備服務(wù)1000多萬(wàn)元。2010年，湛江人保健康虧損50萬(wàn)元，2011年盈利47萬(wàn)，2012年預(yù)計(jì)盈利應(yīng)該超過(guò)3%[6]。珠海補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)2014年度，在補(bǔ)充醫(yī)保運(yùn)行的第二年超支約700萬(wàn)元，賠付率達(dá)111%，3年承保期合計(jì)超支達(dá)1500萬(wàn)元左右，賠付率達(dá)113%[7]。

在與商業(yè)保險(xiǎn)公司的合作中，各地都建立了動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對(duì)政策性虧損由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金適當(dāng)補(bǔ)償。但是目前補(bǔ)償并沒(méi)有落實(shí)到位，除了湛江市在2009年由政府回補(bǔ)資金外，保險(xiǎn)公司的虧損沒(méi)有得到補(bǔ)償，保險(xiǎn)公司在合同期滿后會(huì)不會(huì)繼續(xù)承辦，這對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)運(yùn)行是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。

3.2 不同點(diǎn)

3.2.1 制度的覆蓋范圍不同

湛江模式只覆蓋了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員。珠海模式首次實(shí)現(xiàn)了職工、居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇統(tǒng)一，珠海補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度將全市152萬(wàn)城鎮(zhèn)職工、異地務(wù)工人員、城鄉(xiāng)居民納入覆蓋范圍，屬全國(guó)首創(chuàng)，全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系邁出了重要步伐。江門模式雖然覆蓋了城鄉(xiāng)醫(yī)保和職工醫(yī)保的參保人員，但最初這兩種制度并沒(méi)有合并統(tǒng)一，按照有無(wú)職業(yè)進(jìn)行分割，城鄉(xiāng)一體化改革后雖然統(tǒng)一了制度，但兩類人員享受的待遇仍不同。

3.2.2 各地籌資標(biāo)準(zhǔn)各不相同

對(duì)于大病醫(yī)療保險(xiǎn)，參保人不需要另外繳費(fèi)，社保局從每年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)收入中支付，但各地的支付籌資標(biāo)準(zhǔn)各不相同。湛江的做法是從每年的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)收入中撥付30%給商業(yè)保險(xiǎn)公司。而珠海市經(jīng)過(guò)測(cè)算，人均年籌資標(biāo)準(zhǔn)為22.89元，其中職工25.72元，城鄉(xiāng)居民15.7元，而實(shí)際支付給補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的資金超過(guò)這個(gè)數(shù)額。如2017年，醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)7167萬(wàn)元[8]，2018年達(dá)到8622萬(wàn)元。江門市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)為人均30元，職工大病保險(xiǎn)為140元，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后會(huì)進(jìn)行調(diào)整。從廣東省城鄉(xiāng)居民用于購(gòu)買大病醫(yī)保的費(fèi)用情況看，平均每25元/人/年。

3.2.3 不同的模式各具特色

在大病醫(yī)保的建設(shè)中，廣東省不斷改革創(chuàng)新，首創(chuàng)了湛江模式，后來(lái)的珠海模式、江門模式也各具特色。

湛江模式首創(chuàng)了通過(guò)再保險(xiǎn)方式將城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)交由商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)管理。

珠海模式首次實(shí)現(xiàn)了職工、居民兩種大病醫(yī)保的待遇統(tǒng)一，職工和居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付線、封頂線及住院報(bào)銷比例基本統(tǒng)一，享受同等的待遇。珠海市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、一體化運(yùn)行方面走在了前列，并且在全國(guó)首次支持商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)附加補(bǔ)充保險(xiǎn)項(xiàng)目，其補(bǔ)償范圍除了高額醫(yī)療費(fèi)用和自付部分外，還對(duì)特定重大疾病自費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)償。

江門模式借助大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的推進(jìn)，建立家庭醫(yī)生制度，通過(guò)頂層制度設(shè)計(jì)，支持保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與健康服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈整合，探索運(yùn)用股權(quán)投資、戰(zhàn)略合作等方式，設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參與公立醫(yī)院改制，走出了健康保險(xiǎn)與健康管理結(jié)合的綜合保障服務(wù)的新模式，逐步形成病前預(yù)防保健、病中合理診療、病后康復(fù)管理的全程管理服務(wù)模式，形成健康管理的理念。

4 對(duì)廣東省大病醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的思考和建議

4.1 政府必須對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)有明確的定位

大病醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行，在不增加參保人負(fù)擔(dān)的情況下提高了醫(yī)療保障待遇水平，帶來(lái)了政府、參保者和商業(yè)保險(xiǎn)公司三贏的局面。但當(dāng)前大病醫(yī)療保險(xiǎn)是政府主導(dǎo)的，仍然是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的延伸，只是采取政府購(gòu)買服務(wù)的方式由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦而已。商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)，多出于占領(lǐng)市場(chǎng)提高影響力的目的，如果目前的微利或者虧損經(jīng)營(yíng)一直持續(xù)，商業(yè)保險(xiǎn)公司退出后大病醫(yī)療保險(xiǎn)如何運(yùn)營(yíng)，是必須考慮的問(wèn)題。因此，政府必須對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)有一個(gè)明確的定位，是逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇交由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，還是發(fā)展為真正的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)完全交給商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理，或維持現(xiàn)狀只是增加對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償，這關(guān)系到大病醫(yī)療保險(xiǎn)的未來(lái)發(fā)展方向，政府必須慎重考慮，完善頂層制度設(shè)計(jì)。

從我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度安排以及大病保險(xiǎn)保大病的屬性來(lái)看，建議把大病保險(xiǎn)定位為補(bǔ)充性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)[9]，等時(shí)機(jī)成熟商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展足夠完善時(shí)，可以考慮將大病保險(xiǎn)完全交給商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)，政府做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)即可，沒(méi)有必要大包大攬。并且，我國(guó)的行政管理模式以及市民社會(huì)不發(fā)達(dá)的現(xiàn)狀，還不能完全像瑞士那樣由居民自由選擇保險(xiǎn)公司，政府招投標(biāo)確定商業(yè)保險(xiǎn)公司及其項(xiàng)目更符合我國(guó)國(guó)情。故可以借鑒瑞士、荷蘭等國(guó)的經(jīng)驗(yàn)[10]，把現(xiàn)有的大病保險(xiǎn)作為一個(gè)強(qiáng)制性的保險(xiǎn)項(xiàng)目，全民參與，政府對(duì)諸如待遇標(biāo)準(zhǔn)、受益項(xiàng)目等政策框架做出統(tǒng)一規(guī)范，具體的大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)、內(nèi)容設(shè)置等由各商業(yè)保險(xiǎn)公司自己規(guī)定，相互競(jìng)爭(zhēng)，政府通過(guò)招投標(biāo)選擇合適的商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)運(yùn)營(yíng)。這樣可以充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司的自主權(quán)和精算優(yōu)勢(shì)，通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)促進(jìn)效率。各商業(yè)保險(xiǎn)公司在政府的政策框架范圍下自主經(jīng)營(yíng)，接受政府的監(jiān)管。

4.2 加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有商業(yè)保險(xiǎn)公司的培育和能力建設(shè)

我國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)基本是改革開(kāi)放后才逐步發(fā)展起來(lái)的，先天不足，后天又缺乏發(fā)展的土壤，基礎(chǔ)薄弱，人力、技術(shù)等條件不足；其次，由于商業(yè)保險(xiǎn)公司的逐利本性，實(shí)踐中一些商業(yè)健康險(xiǎn)投保容易理賠難，也使得國(guó)民對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司望而生畏。隨著商業(yè)保險(xiǎn)逐漸參與大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，公眾對(duì)其接受度逐漸增加。必須要繼續(xù)提升商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)能力，使之能夠獨(dú)立承擔(dān)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的運(yùn)營(yíng)，才能真正發(fā)揮在醫(yī)療保障領(lǐng)域的補(bǔ)充作用。