胡文玲，羅 榮，白 晶

(1.中國疾病預防控制中心婦幼保健中心，北京 100081；2.中國疾病預防控制中心營養(yǎng)與健康所，北京 100050)

《關(guān)于優(yōu)化整合婦幼保健和計劃生育技術(shù)服務(wù)資源的指導意見》(國衛(wèi)婦幼發(fā)〔2013〕44號)(以下簡稱《指導意見》)提出，按照“省選設(shè)、市縣合、鄉(xiāng)增強、村共享”的分級整合方式優(yōu)化整合婦幼保健和計劃生育技術(shù)服務(wù)資源。通過實施優(yōu)化整合，使得婦幼保健與計劃生育從整合、磨合、結(jié)合到深度融合，以建成資源共享、優(yōu)勢互補、運轉(zhuǎn)高效、群眾滿意的婦幼健康服務(wù)機構(gòu)，更好地為婦女兒童提供全生命周期的連續(xù)服務(wù)。本研究對資源整合前后婦幼保健機構(gòu)的資源和服務(wù)等指標進行比較，分析資源整合對市縣級婦幼保健機構(gòu)產(chǎn)生的影響。

1 研究對象

全國市縣級婦幼保健機構(gòu)：選擇全國婦幼保健機構(gòu)監(jiān)測信息系統(tǒng)中填寫了資源整合時間的市縣級機構(gòu)作為調(diào)查對象。以2016年為節(jié)點，截至2016年未進行資源整合的婦幼保健機構(gòu)1152家(市級155家，縣區(qū)級997家)，已完成資源整合的婦幼保健機構(gòu)1847家(市級164家，縣區(qū)級1683家)，共計2999所。

典型機構(gòu)：全國范圍內(nèi)選擇7個省14家完成婦幼保健和計劃生育資源整合的市縣級婦幼健康服務(wù)機構(gòu)進行典型機構(gòu)調(diào)查，其中市級機構(gòu)6家，縣區(qū)級機構(gòu)8家。

2 研究方法和數(shù)據(jù)來源

2.1 機構(gòu)監(jiān)測信息系統(tǒng)

本部分數(shù)據(jù)來源于全國婦幼保健機構(gòu)監(jiān)測系統(tǒng)，對婦幼保健機構(gòu)資源與運營情況動態(tài)調(diào)查結(jié)果。因2013年3月原國家衛(wèi)生計生委開始統(tǒng)籌規(guī)劃衛(wèi)生計生服務(wù)資源配置，所以，選擇2013年、2016年機構(gòu)監(jiān)測數(shù)據(jù)，分別代表整合前后機構(gòu)發(fā)展狀況的對比分析，主要包括機構(gòu)資源和服務(wù)開展情況。

2.2 典型機構(gòu)調(diào)查

設(shè)計機構(gòu)調(diào)查表，對14家典型機構(gòu)資源整合前后計劃生育技術(shù)服務(wù)情況進行調(diào)查。

2.3 倍差法分析

倍差法是政策影響評價廣為應(yīng)用的一種計量方法，用于估計一項政策給政策作用對象帶來的凈影響[1]。倍差法分析思路是設(shè)置對照組，分別計算干預組和對照組干預前后的變化量，再計算干預組和對照組差值的差值，即進行兩次差值的計算。用于比較干預組和對照組在干預政策實施前后的變化差異，證明干預組受到干預政策影響的結(jié)論是可信的[2]。干預組和對照組干預前后結(jié)果變量的改變量之差，即干預效應(yīng)，兩組變化量的差值即反映實施資源整合改革措施對干預組的凈影響。用數(shù)學式表達倍差法的模型，設(shè)時間變量為T，干預前為T=0，干預后為T=1。Yt為處理組結(jié)局變量，Yc為對照組結(jié)局變量，干預效應(yīng)={Yt(T=1)-Yt(T=0)}-{Yc(T=1)-Yc(T=0)}。

3 研究結(jié)果

3.1 婦幼保健機構(gòu)資源狀況

根據(jù)指導意見中對人、財、物等資源整合，實現(xiàn)統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)配、統(tǒng)一使用的要求，本研究選取人財物相關(guān)指標進行分析。結(jié)果顯示，與2013年比較，2016年已進行資源整合機構(gòu)的核定編制、職工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員、固定資產(chǎn)、業(yè)務(wù)用房面積均增加，且增長率高于未進行整合的機構(gòu)。通過倍差法分析可以看出，實施資源整合的改革措施對人、財、物方面指標影響均呈現(xiàn)明顯增長(見表1)，但差異無統(tǒng)計學意義(見表2)。

表1 婦幼保健機構(gòu)資源狀況(中位數(shù))及增長率

表2 婦幼保健機構(gòu)資源狀況與資源整合影響的回歸分析結(jié)果

注：表中β表示“回歸系數(shù)”，表4、表5同。

3.2 服務(wù)提供情況

指導意見要求整合后的婦幼保健計劃生育服務(wù)機構(gòu)，要切實承擔起為廣大婦女兒童提供全程服務(wù)的職能，故選取與服務(wù)提供相關(guān)指標進行分析。研究結(jié)果顯示，與2013年相比，2016年未進行資源整合的婦幼保健機構(gòu)門急診人次、婦女保健門診人次、婦產(chǎn)科門診人次、出院人次數(shù)均增長，但活產(chǎn)數(shù)和手術(shù)人次數(shù)略有降低；已進行資源整合的婦幼保健機構(gòu)則全部呈現(xiàn)增長，且增長率高于未整合機構(gòu)。通過倍差法分析可以看出，實施資源整合的改革措施對婦女保健門診人次、產(chǎn)科門診人次、活產(chǎn)數(shù)影響均明顯增長，但差異無統(tǒng)計學意義。實施資源整合的改革措施對出院人次和手術(shù)人次影響均明顯增長，且差異有統(tǒng)計學意義(見表3-表5)。

表3 婦幼保健機構(gòu)相關(guān)服務(wù)提供情況(中位數(shù))及增長率

表4 婦幼保健機構(gòu)門診服務(wù)與資源整合影響的回歸分析結(jié)果

表5 婦幼保健機構(gòu)住院服務(wù)與資源整合影響的回歸分析結(jié)果

3.3 計劃生育服務(wù)開展情況

與2013年數(shù)據(jù)相比較，2016年仍未進行資源整合的婦幼保健機構(gòu)優(yōu)生優(yōu)育咨詢、避孕咨詢和計劃生育手術(shù)服務(wù)開展的比例變化不大，略有降低，而已完成資源整合的婦幼保健機構(gòu)增加較為明顯。通過倍差法結(jié)果可以看出，實施資源整合對生殖保健與計劃生育服務(wù)開展的影響是增加的。2013年與2016年計劃生育服務(wù)項目開展情況比較，經(jīng)卡方檢驗，未整合機構(gòu)差異均無統(tǒng)計學意義；已整合機構(gòu)差異均有統(tǒng)計學意義。未整合機構(gòu)與整合機構(gòu)計劃生育服務(wù)項目開展情況比較，經(jīng)卡方檢驗，差異均有統(tǒng)計學意義(見表6)。

表6 婦幼保健機構(gòu)開展生殖保健與計劃生育服務(wù)的比例

通過對典型調(diào)查地區(qū)14家婦幼保健機構(gòu)和計劃生育服務(wù)機構(gòu)的調(diào)查問卷數(shù)據(jù)分析顯示，在機構(gòu)整合之前，放置和取出宮內(nèi)節(jié)育器、實施輸卵管和輸精管結(jié)扎項目計劃生育服務(wù)機構(gòu)的開展例數(shù)均明顯高于婦幼保健機構(gòu)，而放置和取出皮下埋置避孕劑、實施人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)項目婦幼保健機構(gòu)開展例數(shù)要高于計劃生育服務(wù)機構(gòu)。資源整合后的機構(gòu)，由于全面兩孩政策的影響，群眾生育的需求，放置宮內(nèi)節(jié)育器及皮下埋置避孕劑、實施輸卵管和輸精管結(jié)扎術(shù)、人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)的例數(shù)明顯下降；取出宮內(nèi)節(jié)育器、實施輸卵管和輸精管吻合術(shù)的例數(shù)明顯增加(見表7)。

4 討論

4.1 婦幼計生資源整合初見成效，但整合與婦幼保健機構(gòu)發(fā)展之間的關(guān)聯(lián)強度較弱

多項研究證據(jù)表明，衛(wèi)生服務(wù)整合不僅能夠解決衛(wèi)生服務(wù)“碎片化”的問題，還能夠提高衛(wèi)生服務(wù)的效率、減少衛(wèi)生開支、改善衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量[3-5]。優(yōu)化整合婦幼保健和計劃生育技術(shù)服務(wù)資源，實現(xiàn)資源共享、優(yōu)勢互補，具有重要的現(xiàn)實意義和深遠的歷史意義。研究結(jié)果顯示，完成資源整合的機構(gòu)在編制總數(shù)、職工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員、固定資產(chǎn)、業(yè)務(wù)用房面積、門診人次、住院人數(shù)、手術(shù)人次、計劃生育服務(wù)項目均呈現(xiàn)明顯增長且增長率明顯高于未整合機構(gòu)。但經(jīng)統(tǒng)計學分析，僅出院人次和手術(shù)人次的增長有統(tǒng)計學意義，顯示資源整合與機構(gòu)的發(fā)展之間的關(guān)聯(lián)強度較弱。分析其原因，可能與2013-2016年國家加大對婦幼保健機構(gòu)的支持力度，積極推進婦幼保健機構(gòu)建設(shè)項目，與資源整合指導意見同步出臺的還有婦幼保健機構(gòu)規(guī)范化建設(shè)一系列的相關(guān)政策文件，同時國家生育政策調(diào)整，導致婦幼保健服務(wù)需求大幅度增長，婦幼保健機構(gòu)進入快速發(fā)展時期，這些都掩蓋了資源整合對機構(gòu)發(fā)展影響的關(guān)聯(lián)強度。由于調(diào)查時間距離整合時間間隔較短，政策效應(yīng)滯后，隨著融合深入，效果會逐漸顯著。

表7 計劃生育技術(shù)服務(wù)項目開展情況

4.2 計劃生育技術(shù)服務(wù)工作重點發(fā)生轉(zhuǎn)變

我國計劃生育政策實施目的是為了控制出生人口數(shù)量，從而控制人口總量的過快增長，其首要任務(wù)是控制人口出生[6]。計劃生育服務(wù)對象絕大多數(shù)是健康的正常人群，服務(wù)內(nèi)容主要是圍繞避孕節(jié)育措施的有效使用，以減少意外妊娠和預防不必要的人工終止妊娠[7]。隨著我國生育政策調(diào)整，從放開“單獨二孩”到全面放開“二胎”，生育政策發(fā)生了徹底改變[8]。研究結(jié)果顯示，與避孕節(jié)育相關(guān)的計劃生育手術(shù)例數(shù)明顯下降；由于群眾生育的需求，實施輸卵管和輸精管吻合術(shù)的例數(shù)明顯增加，但人工流產(chǎn)例數(shù)也明顯增加。結(jié)果提示，隨著服務(wù)需求的變化，計劃生育技術(shù)服務(wù)工作重點發(fā)生轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)由生育控制到生育自由的轉(zhuǎn)變[9]，從控制出生人口數(shù)量逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榇龠M生殖健康[6]，減少非意愿妊娠和人工流產(chǎn)，從而保護生育力，減少不孕不育的發(fā)生率。通過資源整合計劃生育技術(shù)服務(wù)工作得到加強，同時服務(wù)內(nèi)容得到擴展和延伸，在優(yōu)生優(yōu)育、生殖保健、避孕節(jié)育、隨訪服務(wù)等服務(wù)領(lǐng)域優(yōu)勢凸顯，形成了新的服務(wù)增長點。

4.3 計劃生育技術(shù)服務(wù)將在融入婦幼保健服務(wù)中得到加強

婦幼保健與計劃生育服務(wù)整合實質(zhì)是在婦幼生殖服務(wù)供應(yīng)鏈的一體化管理，為婦女兒童提供一站式服務(wù)[10]。婦幼保健與計劃生育資源優(yōu)化整合重要內(nèi)容是服務(wù)內(nèi)容整合和服務(wù)流程優(yōu)化，將兩類機構(gòu)職能相關(guān)、業(yè)務(wù)相似、交叉重疊部分進行優(yōu)化組合。同時，利用婦幼保健機構(gòu)直接面向廣大婦女提供服務(wù)的優(yōu)勢，將計劃生育技術(shù)服務(wù)融入到婦幼保健全程服務(wù)過程中。例如將健康教育、避孕咨詢指導和避孕藥具發(fā)放融入到婚前保健、孕前保健、產(chǎn)后保健、青少年保健、非孕期育齡婦女保健、更年期保健等服務(wù)環(huán)節(jié)，提高婦女對計劃生育服務(wù)的利用率，以滿足婦女不同生理時期的避孕、節(jié)育需求。從數(shù)據(jù)結(jié)果可以看出，進行資源整合機構(gòu)相比未整合機構(gòu)在相關(guān)服務(wù)提供和計劃生育技術(shù)服務(wù)開展上增長更為明顯。計劃生育是特殊時期特殊舉措，資源整合能夠促使衛(wèi)生計生系統(tǒng)資源質(zhì)量、結(jié)構(gòu)、規(guī)模、效益不斷提升，更好滿足群眾需求[11]。