吳月娥，胡澤平，馬 蘭，張 浩，徐心怡

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是一種極為兇險的心血管疾病，近年來呈發(fā)病率上升及低齡化趨勢。盡管藥物溶栓、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)技術(shù)迅速發(fā)展，但AMI患者院內(nèi)死亡率卻并無顯著降低[1-2]，其中主要心臟不良事件(major adverse cardiac events，MACEs)是導(dǎo)致AMI患者心臟性猝死、預(yù)后不良的主要原因之一。臨床上積極尋找預(yù)測不良預(yù)后的指標(biāo)，其中Tp-ec間期及Tp-e/QT比值是近年來提出的新的無創(chuàng)心電學(xué)指標(biāo)，有證據(jù)表明ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者急性期Tp-ec延長，與住院期間室性心動過速/心室顫動(ventricular tachycardia/ventricular fibrillation，VT/VF)的發(fā)生呈顯著相關(guān)性，可預(yù)測院內(nèi)和長期死亡率。但這些指標(biāo)是在全導(dǎo)聯(lián)中測得的[3-4]。Dotta et al[5]提出梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)QT間期離散度(QT interval dispersion，QTd)與靶血管的再灌注程度有顯著關(guān)系。另一些學(xué)者也提出了右胸導(dǎo)聯(lián)Tp-ec延長、Tp-e/QT增高是Brugada綜合征患者發(fā)生惡性室性心律失常(malignant ventricular arrhythmia，MVA)的預(yù)測因子[6-7]，因此，推測梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)Tp-ec、Tp-e/QT值對STEMI患者MACE的預(yù)測價值優(yōu)于全導(dǎo)聯(lián)[8]。該文通過研究接受PCI再灌注治療的STEMI患者術(shù)前及術(shù)后梗死區(qū)Tp-ec、Tp-e/QT值對院內(nèi)短期預(yù)后的影響，旨在為臨床診療提供新的參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2015年1月～2019年6月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院治療的281例STEMI患者，其中MACE組36例(12.81%)，年齡43～90(69.78±13.20)歲，非MACE組245例(87.19%)，年齡24～96(64.23±13.18)歲。所有患者均為首次發(fā)病，符合2010年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會關(guān)于急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南，于12 h內(nèi)接受PCI治療?；颊逷CI術(shù)前常規(guī)口服阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg、瑞舒伐他汀20 mg。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟起搏器植入術(shù)后；合并心房顫動、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征；嚴(yán)重肝腎功能不全；急性腦血管意外；急性感染性疾??；惡性腫瘤及免疫系統(tǒng)疾病；近期服用過影響T波形態(tài)及QT間期的藥物。

1.2 一般資料和實驗室數(shù)據(jù)記錄患者年齡、性別、疾病史、病變血管支數(shù)、梗死犯罪血管、發(fā)病至就診時間、門球時間、術(shù)前及術(shù)后TIMI血流情況；入院時心率、血清K+、血清Na+、血清Ca+，白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、肌鈣蛋白(cTnI)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3 心電圖檢查患者入院后立即行常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查(術(shù)前)，PCI 100 min后再次復(fù)查心電圖(術(shù)后)。測量心電圖指標(biāo)RR間期、QT間期、Tp-e間期，計算Tp-ec及Tp-e/QT比值，各指標(biāo)由兩名經(jīng)驗豐富的心電圖醫(yī)師測取，如差異較大請第三名醫(yī)師再次測定，取平均值。① RR間期：測量連續(xù)3個QRS波間距，取平均值；② QT間期：同步十二導(dǎo)聯(lián)心電圖中最早的QRS波起點至最晚的T波終點的距離；③ Tp-e間期：T波波峰(或波谷)到T波終點的時間。QT間期、Tp-e間期的獲得在ST段抬高導(dǎo)聯(lián)中進行，測量時剔除T波基線不穩(wěn)、不易識別、平坦、雙峰的病例。采用Bazett公式計算Tp-ec，即Tp-ec=Tp-e/(RR^0.5)。

1.4 院內(nèi)MACEs包括再發(fā)的心肌梗死、嚴(yán)重的心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克、心源性死亡等。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較與非MACE組比較，MACE組患者年齡較高，心率較快，門球時間較長，女性及多支病變比例更高，LVEF值及術(shù)后TIMI血流3級達標(biāo)率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床基線資料比較

*表示使用非參數(shù)秩和檢驗

表2 兩組心電圖參數(shù)比較

表3 MACE發(fā)生相關(guān)危險因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.2 兩組心電圖參數(shù)比較與非MACE組相比，MACE組PCI術(shù)前及術(shù)后Tp-ec延長、Tp-e/QT比值增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3 Logistic回歸分析結(jié)果以是否發(fā)生MACE為因變量(MACE=1，非MACE=0)，以表1、表2中單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的變量為自變量，采用強迫引入法進行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：門球時間越長，發(fā)生MACE的風(fēng)險越高(OR=1.007，95%CI：1.001～1.012，P=0.018)；LVEF越高，發(fā)生MACE的風(fēng)險越低(OR=0.924，95%CI：0.874～0.976，P=0.005)；術(shù)前Tp-e/QT比值越高，發(fā)生MACE的風(fēng)險越大(OR=1.238，95%CI：1.149～1.334，P<0.001)，見表3。

2.4 ROC曲線評價各心電圖參數(shù)的診斷價值利用ROC曲線評價PCI前后Tp-ec、Tp-e/QT比值預(yù)測MACE的敏感性與特異性，確定最佳截點值，術(shù)前Tp-ec和術(shù)前Tp-e/QT的AUC分別為0.817(95%CI：0.763～0.864)、0.889(95%CI：0.843～0.926)，見表4。使用Medcalc軟件比較AUC和Z檢驗結(jié)果表明，術(shù)前Tp-e/QT的AUC與術(shù)前Tp-ec、術(shù)后Tp-ec和術(shù)后Tp-e/QT的AUC相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)前Tp-ec≥127ms(86%和69%)和術(shù)前Tp-e/QT≥0.32(89%和78%)時，是靈敏度和特異性的最佳組合。AUC比較結(jié)果結(jié)合Logistic回歸分析結(jié)果表明PCI術(shù)前Tp-e/QT比值是MACE的最佳預(yù)測因子，見圖1。

表4 ROC曲線分析結(jié)果

圖1 各心電圖參數(shù)對STEMI后MACE的ROC曲線

3 討論

本研究探討STEMI患者PCI前后梗死區(qū)Tp-ec間期、Tp-e/QT比值與院內(nèi)MACE發(fā)生的關(guān)系，結(jié)果表明MACE組術(shù)前術(shù)后Tp-ec、Tp-e/QT值顯著升高，其中術(shù)前Tp-e/QT值是STEMI患者院內(nèi)不良預(yù)后的獨立危險因素，術(shù)前Tp-ec、Tp-e/QT值對MACE有較高預(yù)測價值。

Tp-e間期作為跨壁復(fù)極離散度(transmural dispersion of repolarization，TDR)指標(biāo)，與矯正的QT間期(QTc)和QTd相比更有價值[9-10]。Haarmark et al[10]對101例首發(fā)STEMI患者測量Tp-e間期并隨訪，發(fā)現(xiàn)心肌急性損傷時Tp-e間期暫時增大，隨著冠脈閉塞解除，心肌供血改善，Tp-e間期逐漸縮短，經(jīng)22個月左右隨訪，發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)前Tp-e在死亡組和存活組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),PCI術(shù)后恢復(fù)期兩組Tp-e無統(tǒng)計學(xué)差異，但該研究的Tp-e是在全導(dǎo)聯(lián)中獲得的。Gupta et al[11]研究表明,隨著體質(zhì)量的增加,冠脈灌注的心肌楔形組織塊的Tp-ec及其TDR呈線性增長, 但Tp-e/QT比值卻保持在一個相對穩(wěn)定的范圍(0.17～0.23)，不受體質(zhì)量的影響。此外，由于Tp-e/QT不受心率和QT間期個體差異性的影響，因此其敏感性和特異性比Tp-ec更高，能更準(zhǔn)確地反映出TDR的變化，并預(yù)測MACE的發(fā)生。

本研究是在梗死相關(guān)心電圖導(dǎo)聯(lián)中測量QT間期和Tp-e間期,經(jīng)計算獲得Tp-ec、Tp-e/QT值。測量梗死區(qū)Tp-ec、Tp-e/QT的優(yōu)勢在于：首先，體表心電圖是空間立體心電向量環(huán)在導(dǎo)聯(lián)軸上的二次投影，T波的大小取決于T向量在各個導(dǎo)聯(lián)軸上的最大投影。如T波終末(Te)向量部分與某個導(dǎo)聯(lián)軸垂直，則表現(xiàn)該導(dǎo)聯(lián)Te早于復(fù)極結(jié)束出現(xiàn)，故各導(dǎo)聯(lián)T波的大小與T環(huán)終末向量和各導(dǎo)聯(lián)軸的夾角有關(guān)[12]，全導(dǎo)聯(lián)中測得的最大T波的Te并不一定意味著復(fù)極結(jié)束。此外，心室肌由心內(nèi)膜、M細(xì)胞層和心外膜組成，各處厚薄不一，Tp-e間期依接觸導(dǎo)聯(lián)而異，心室壁較厚處，Tp-e間期較大，故最大Tp-e間期多出現(xiàn)在反映左室游離壁的胸前導(dǎo)聯(lián)。因此，以往的研究中，最大Tp-e間期多在V2、V3導(dǎo)聯(lián)測得。若梗死發(fā)生在下壁，由于急性心肌損傷時局部TDR顯著增加，全導(dǎo)聯(lián)中下壁Tp-ec、Tp-e/QT值最大，PCI術(shù)后ST段可回落至接近等電位線，Tp-e間期縮短，此時全導(dǎo)聯(lián)Tp-ec、Tp-e/QT最大值可能又回到V2、V3導(dǎo)聯(lián)，前后測量導(dǎo)聯(lián)不一致，就失去了對比意義。部分梗死程度輕微的患者，Tp-ec、Tp-e/QT最大值甚至始終位于V2、V3導(dǎo)聯(lián)，無法體現(xiàn)PCI術(shù)對梗死區(qū)復(fù)極離散度的影響(圖2)。因此，以梗死區(qū)Tp-ec、Tp-e/QT作為心肌梗死患者的預(yù)后指標(biāo)更準(zhǔn)確。

下壁AMI時，采用下壁導(dǎo)聯(lián)測得術(shù)前Tp-ec=94 ms，Tp-e/QT=0.26，術(shù)后Tp-ec=89 ms，Tp-e/QT=0.25，可見術(shù)后ST段回落，TDR得到改善；采用全導(dǎo)聯(lián)QT間期最大導(dǎo)聯(lián)(V2、V3)測得術(shù)前Tp-ec=100 ms，Tp-e/QT=0.26，術(shù)后Tp-ec=120 ms，Tp-e/QT=0.31，術(shù)后TDR增大，與實際情況不符。

MVA是STEMI患者預(yù)后不良的主要原因之一。由于冠脈閉塞導(dǎo)致供血區(qū)域心肌缺血壞死，不同的心室肌之間出現(xiàn)了顯著的2相復(fù)極離散，甚至呈現(xiàn)全或無的2相復(fù)極，由此形成的電位梯度導(dǎo)致動作電位2相折返而誘發(fā)VT/VF。大量臨床與基礎(chǔ)研究證實，心室肌的復(fù)極活動主要集中在T波頂峰附近，波峰前部雖然可以形成折返環(huán)，但絕大部分心室肌還處于絕對不應(yīng)期，此時無法形成折返激動；而Tp-e間期處于心室復(fù)極晚期，大部分心室肌已經(jīng)恢復(fù)興奮性，適時的激動傳入折返環(huán)形成折返激動，在心電圖上表現(xiàn)可為VT/VF、尖端扭轉(zhuǎn)型室速，嚴(yán)重者可致心源性猝死。

研究[13-14]表明術(shù)前術(shù)后Tp-ec、Tp-e/QT值與ST段抬高、回落呈正相關(guān)，認(rèn)為前壁心肌梗死、白細(xì)胞計數(shù)、入院Killip分級、發(fā)病至冠脈開通時間都可通過影響ST段回落(ST-segment resolution,STR)而間接影響術(shù)后Tp-ec、Tp-e/QT值。PCI解除犯罪血管狹窄后，早期再灌注使得ST段迅速回落，故臨床上常用STR來判斷心肌微循環(huán)的改善程度。但STR的分析變異性較大、難以量化，而Tp-ec、Tp-e/QT值的測量相對簡便，可操作性強，故有望成為替代STR無創(chuàng)指標(biāo)，但術(shù)后心電參數(shù)影響因素較多，其與STR的關(guān)系還有待進一步研究。