黨浩迪 史永峰 劉斌 王智慧

病理性室性心動過速（室速）是在有明確心臟病的基礎上發(fā)生的［1］，治愈率較低，復發(fā)率較高。我院自2017年3月至2018年9月對108例有心肌梗死病史的室速患者行射頻消融術，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入108例病理性室速患者，其中男性75例，女性33例，年齡45～67歲，均為陳舊性心肌梗死后室速，患者在心肌梗死之前均無室速病史。

1.2 心臟電生理檢查

術前停用抗心律失常藥物，常規(guī)經(jīng)左側鎖骨下靜脈、雙側股靜脈置入電極導管。采用S1S1、S1S2、S1S2S3程序刺激誘發(fā)非持續(xù)性多形性室速，如果不能誘發(fā)，可靜脈滴注異丙腎上腺素后重復上述步驟誘發(fā)。經(jīng)股靜脈送入消融導管，在X線指導下進行操作。

1.3 心內(nèi)膜標測定位

采用激動標測結合電壓標測尋找早搏位點，并結合孤立舒張中期電位法尋找病理性折返環(huán)［2］。舒張中期電位需滿足以下條件：（1）在室速的QRS波起始前恒定出現(xiàn)；（2）在室速時或室性早搏刺激產(chǎn)生的V波前；（3）在室速終止前消失；（4）DP-DP間期變化先于V-V間期變化。

采用溫控法放電（55℃、能量30～35 W），如放電10～30 s無效，則重新標測消融靶點；若消融有效，持續(xù)放電約90 s。

圖1 激動標測示意圖

2 結果

108例患者中有18例未誘發(fā)出室速；90例誘發(fā)出室速，心率150～240次/min。病變范圍在左室前側壁的患者有23例，應用三維標測系統(tǒng)激動標測左心室（見圖1），折返的關鍵峽部位于左心室前側壁。選擇Safire消融導管在左室前側壁附近標測低電壓區(qū)，同時消融低電壓區(qū)存活心肌，最后驗證有無室速發(fā)作，觀察15 min，如未復發(fā)，則消融成功。38例患者左心室和右心室之間存在憩室，在此部位進行激動標測，發(fā)現(xiàn)室早心電圖形態(tài)與室速心電圖形態(tài)高度一致，送入豬尾導管到右心室和左心室，進行心室造影，顯示該異常結構存在于左心室與右心室之間，不相通，在該處反復誘發(fā)刺激可出現(xiàn)多形性室性心動過速，靶點消融90 s，觀察15 min未復發(fā)。29例患者下壁心肌存在憩室，以同樣的方法進行射頻消融，再次誘發(fā)均未發(fā)生室速。然而，60例患者出院后半年內(nèi)即復發(fā)室速，另外36例在隨訪半年到兩年內(nèi)相繼復發(fā)室速，考慮到患者的心肌梗死病史，遂行ICD。

3 討論

研究表明，急性心肌梗死2周后發(fā)生持續(xù)性單形性室速的機制多為折返［3］。折返環(huán)路雖然有不同構型，但是具有共同特征，即存在心肌梗死疤痕區(qū)域內(nèi)或疤痕邊緣的緩慢傳導區(qū)，其既是折返環(huán)路的關鍵部位，也是導管消融靶點［4］。對于無器質性心臟病的特發(fā)性室速，射頻消融是首選治療，其安全、有效，成功率較高［5］。心肌梗死后室速發(fā)生與缺血-壞死-存活心肌細胞交錯的慢傳導區(qū)密切相關。形成折返的3個必要條件是雙徑路、單向阻滯和存在緩慢傳導區(qū)域［6］，如果滿足了以上3個條件則可發(fā)生折返性心動過速。由于部分室速折返環(huán)位于心內(nèi)膜深層或心外膜，常規(guī)導管心內(nèi)膜側消融不能阻斷折返環(huán)關鍵部位，這是病理性室速復發(fā)的重要原因［7］，病理性室速多為多形性，而非病理性室速多為單形性。單形性室速發(fā)作時如果血流動力學穩(wěn)定，通過標測室速時最早的收縮期前活動、異?；虻驼穹乃榱央娢弧⒐铝⑹鎻堉衅陔娢?，尤其是應用隱匿性拖帶指導室速消融的成功率較高［8］。室速發(fā)作時如果血流動力學不穩(wěn)定，應用以上方法消融室速的成功率很低。

導管消融治療心肌梗死后室速的效果不佳，復發(fā)率高，植入型心律轉復除顫器依然是治療病理性室速的首選［9-10］。