張 敏，白睿華，馮怡錕，常 佳，任景麗

(1.鄭州大學第二附屬醫(yī)院病理科，河南 鄭州 450014；2.河南省腫瘤醫(yī)院病理科，河南 鄭州 450008)

富于T淋巴細胞/組織細胞的大B細胞淋巴瘤(T cell/histiocyte-rich large B cell lymphoma，THRLBCL)是彌漫大B細胞淋巴瘤的特殊亞型，發(fā)病率較低，不足彌漫大B細胞淋巴瘤的10%。鏡下淋巴結表現(xiàn)為彌漫性背景中散在分布單個異型的腫瘤性大B細胞，背景細胞主要是T小淋巴細胞和多少不等的組織細胞。形態(tài)學較難與結節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤、富于淋巴細胞型經典霍奇金淋巴瘤及T細胞淋巴瘤相鑒別。本文回顧性分析12例THRLBCL患者的臨床病理特點、免疫表型、EB病毒檢測結果，并復習相關文獻，旨在提高對該腫瘤的認識，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集鄭州大學第二附屬醫(yī)院病理科和河南省腫瘤醫(yī)院病理科2013年5月至2018年9月確診的12例THRLBCL患者的臨床病理資料，包括9例淋巴結活檢標本和3例淋巴結穿刺標本。

1.1.1 免疫組化檢查方法 活檢和穿刺淋巴結組織均經質量分數(shù)10%中性多聚甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，2 μm切片，HE染色，鏡下觀察。免疫組化檢查采用EnVision兩步法，DAB顯色。一抗包括:CD20、BCL6、PAX5、CD15、CD30、CD3、CD5、CD68、CD163。所有一抗和EnVision試劑盒均購自福州邁新生物技術開發(fā)公司,全自動免疫組化機為德國LEICA公司的LEICA BOND-MAX型機器。以磷酸鹽緩沖液代替一抗作為陰性對照，并根據(jù)部分抗體組織內部相應的陽性對照進行判斷。免疫組化結果判定：CD20陽性定位于腫瘤性B細胞的細胞膜;BCL6及PAX5陽性定位于腫瘤性B細胞的細胞核；CD3、CD5陽性定位于背景T淋巴細胞的細胞膜;CD68、CD163定位于背景組織細胞的細胞質；CD30、CD15陽性表達模式為細胞的細胞膜和細胞核旁點狀陽性。

1.1.2 EB病毒檢測方法及結果判斷 采用EBER原位雜交技術檢測EB病毒。EBER是EB病毒編碼的小RNA,在EB病毒感染的細胞核中以高拷貝數(shù)存在。EBER單鏈DNA探針能特異性與EBER靶序列互補、雜交，用于檢測石蠟包埋組織切片中的EB病毒。EBER檢測試劑盒購自福建泰普生物科學有限公司，實驗操作按說明書進行。采用已知EB病毒陽性的大B細胞淋巴瘤作為陽性對照，以雜交液中不加寡核苷酸探針為陰性對照。陽性判斷標準為腫瘤細胞的細胞核棕色著色。

2 結果

2.1 臨床特征12例THRLBCL患者年齡22 ～74 歲，中位年齡58.5歲。男女比例75。臨床首發(fā)癥狀主要為發(fā)熱和淋巴結腫大。6例累及骨髓，5例累及脾臟，2例累及肝臟。10例出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗等B癥狀。根據(jù)Ann Arbor分期，Ⅰ～Ⅱ期3例、Ⅲ～Ⅳ期9例，其中Ⅲ～Ⅳ期占75%，占絕大多數(shù)。

2.2 病理檢查

2.2.1 標本巨檢 本組12例THRLBCL標本中，9例為淋巴結活檢標本，3例為淋巴結穿刺標本。淋巴結活檢標本淋巴結最大徑0.8～3.6 cm，平均2.4 cm，切面呈灰白。

2.2.2 組織學檢查 低倍鏡下可見淋巴結正常結構消失，呈彌漫狀分布，局灶可見有隱約的不完整結節(jié)狀結構。高倍鏡下可見腫瘤性大B細胞散在分布，大B細胞形態(tài)多樣，從普通的大B細胞形態(tài)到類似于霍奇金樣的瘤巨細胞。腫瘤性大B細胞核分裂相易見；背景富于淋巴細胞，淋巴細胞幾乎均為活化型T淋巴細胞，罕見嗜酸性粒細胞和漿細胞；同時背景中還可見不定量的組織細胞。見圖1。

2.2.3 免疫組化 腫瘤性大B細胞全部陽性表達CD20、BCL6、PAX5，陰性表達CD15、CD30。背景中的T淋巴細胞陽性表達CD3、CD5，組織細胞陽性表達CD68、CD163。背景中個別細胞陽性表達CD30，但并非腫瘤性大B細胞，而為活化的免疫母細胞，注意辨別CD30陽性表達細胞類型，不能因為存在CD30陽性表達的細胞就診斷為霍奇金淋巴瘤。見圖2。

2.2.4 EB病毒 12例THRLBCL患者EBER原位雜交檢測示EB病毒均為陰性。見圖3。

3 討論

3.1 組織形態(tài)及來源雖然在過去10 a中，生活方式和環(huán)境因素的改變增加了世界范圍內惡性腫瘤的相對比例，但就全球發(fā)病率而言，淋巴瘤仍然是最常見的惡性腫瘤之一[1]。大B細胞淋巴瘤是較為常見的淋巴瘤，占歐美國家成人非霍奇金淋巴瘤的25%～30%，占中國淋巴瘤的1/3以上[2]。THRLBCL是不同于彌漫大B細胞淋巴瘤(非特指型)的特殊類型。THRLBCL發(fā)病率不足所有彌漫大B細胞淋巴瘤的10%。THRLBCL絕大部分原發(fā)于淋巴結內，淋巴結外發(fā)生的罕見。但發(fā)病時經常為中晚期，因此發(fā)病時累及骨髓、肝及脾臟也可見到。同時發(fā)生在胰腺[3]、胃[4]等器官的也可見到。該瘤好發(fā)于中年男性，但兒童和青少年也可發(fā)生[5]。

圖1 THRLBCL標本HE染色檢查結果

A: 彌漫分布的腫瘤細胞(×40)；B：散布于T細胞及組織細胞背景中的腫瘤性大B細胞(×200)；C：散布于富于T淋巴細胞背景中的腫瘤性大B細胞(×200)

圖2 THRLBCL標本中免疫相關指標的表達情況(Envision，×200)

THRLBCL鏡下可見淋巴結的正常結構被破壞，腫瘤細胞彌漫分布，不形成明顯的結節(jié)狀。腫瘤細胞為散在分布的CD20陽性的大B細胞，腫瘤性B細胞的形態(tài)多樣，大小差異明顯，從普通的大B細胞到類似于結節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤中的瘤巨細胞。背景為T淋巴細胞、不等量組織細胞，背景中的T淋巴細胞為活化型的T淋巴細胞，可表達CD8、TIA等免疫標記[6]。腫瘤細胞具有生發(fā)中心一樣的Ig克隆性重排，表達生發(fā)中心標記BCL6等，因此細胞起源于生發(fā)中心B細胞[7]。

由于形態(tài)學較復雜,且THRLBCL背景中富于T淋巴細胞和組織細胞, 容易誤診為結節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤、經典型富于淋巴細胞型霍奇金淋巴瘤和T淋巴細胞淋巴瘤。因此應對這幾種疾病進行充分鑒別。

3.2 鑒別診斷

3.2.1 結節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤 同樣好發(fā)于中年，絕大部分為結內病變。腫瘤低倍鏡下為結節(jié)性或彌漫性與結節(jié)性增生相結合的形態(tài)[8]。腫瘤中散布CD20、CD45陽性的LH細胞。LH細胞是其較為特征性的腫瘤細胞。腫瘤細胞CD30陽性率較低，CD15多為陰性表達。結節(jié)狀的背景多見CD20陽性的小B淋巴細胞，結節(jié)間可見CD3陽性的T淋巴細胞。近來研究表明，THRLBCL可能與結節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤有更為密切的關系，當其逐漸轉化，T淋巴細胞數(shù)量逐漸增多，B細胞比例逐漸下降，以彌漫型生長方式為主時，可最終類似THRLBCL[9]。陣列比較基因組雜交顯示結節(jié)性淋巴細胞為主的霍奇金淋巴瘤與THRLBCL有相似之處[10]。因此結節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤與THRLBCL的鑒別有時是極其困難的，在臨床診斷工作中，要注意THRLBCL背景中罕見明顯的結節(jié)，同時臨床分期有時可以起到參考作用：THRLBCL多為Ⅲ～Ⅳ期(約70%)患者；而結節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤多為Ⅰ～Ⅱ期(80%)患者[11]。

3.2.2 經典型富于淋巴細胞型霍奇金淋巴瘤 好發(fā)于中年男性，絕大部分為結內。患者發(fā)病時也多處于Ⅰ～Ⅱ期。腫瘤低倍鏡下呈結節(jié)狀或少結節(jié)的彌漫性浸潤[12]。腫瘤細胞為CD30、CD15陽性的HRS細胞，散在分布于淋巴細胞之間，結節(jié)內可見CD20陽性的小B淋巴細胞，結節(jié)間及彌漫區(qū)域多見CD3陽性的T淋巴細胞。CD20表達為陰性，PAX5可微弱表達，其免疫組化與THRLBCL不同，可以作為鑒別要點。同時經典型富于淋巴細胞型霍奇金淋巴瘤可有約40%～50% EBER陽性表達，而THRLBCL的EBER為陰性，也可作為另一鑒別點。

3.2.3 T細胞淋巴瘤 THRLBCL背景細胞為大量T淋巴細胞，少數(shù)情況下與T細胞淋巴瘤不易區(qū)分。T細胞淋巴瘤腫瘤細胞起源于T淋巴細胞，而THRLBCL本質為B細胞腫瘤；對于相應腫瘤分別表達B淋巴細胞和T淋巴細胞的標記，將THRLBCL與T細胞淋巴瘤進行鑒別并不十分困難。

3.3 臨床和預后THRLBCL雖然臨床上具有異質性，但總體上是侵襲性淋巴瘤，富于組織細胞是預后不良的因素。但總體來說，放、化療對THRLBCL治療效果不佳。國際預后指數(shù)是唯一重要的預后參數(shù)。

THRLBCL作為少見的預后不良的大B細胞淋巴瘤的特殊類型，認真識別其病理學特點，充分了解其鑒別診斷，做出正確診斷對臨床工作的個體化治療尤為重要。