黃 金，趙雅潔，鄧豪余，熊玲靜，趙 敏，李新輝

(中南大學湘雅醫(yī)院核醫(yī)學科，湖南 長沙 410008)

鼻咽癌在全球大部分地區(qū)是一種罕見的疾病，但在中國南方人群、愛斯基摩人、東南亞人群等中并不罕見[1]?，F(xiàn)在普遍認為，誘導化療+放療+輔助化療方案可以提高局部晚期鼻咽癌患者的生存率[2-3]。在放化療綜合治療中，治療的失敗不能僅僅歸咎于單一方面的抵抗性，越來越多的研究證實放化療在治療腫瘤時存在著協(xié)同作用，同樣，由放療和化療引起的腫瘤耐受可能會相互作用。放療可增加腫瘤對一些化療藥物的抵抗性，化療耐受的細胞同樣可能對放療耐受[4-7]。在放化療效果不理想的情況下，晚期鼻咽癌患者還可通過西妥昔單抗等靶向治療提高療效[8]。

在預測腫瘤療效的方法中，影像學檢查，特別是核醫(yī)學檢查，可無創(chuàng)性預測某些腫瘤對治療的敏感性，可重復性強。核醫(yī)學主要是運用放射性核素顯像，其分子示蹤劑的選擇至關重要，目前應用比較成熟的是99m锝-甲氧基異丁基異腈(Technetium-99m 2-methoxy-isobutyl-isonitrile，99mTc-MIBI)。99mTc-MIBI是P-糖蛋白(P-glycoprotein，P-gp)、多藥耐藥相關蛋白(multidrug resistance-associated protein,MRP)等多藥耐藥(multiple drug resistance,MDR)出現(xiàn)過程中相關蛋白的轉運底物[9]。有研究[10]證實，在高表達P-gp、MRP的鼻咽癌CNE-1細胞中，99mTc-MIBI的清除率增加，這說明99mTc-MIBI可以作為MDR介導的腫瘤耐藥性預測的合適示蹤劑。另外，抗細胞凋亡的B淋巴細胞瘤-2基因(B-cell lymphoma-2，Bcl-2)蛋白可以降低線粒體外膜的通透性，使99mTc-MIBI在細胞內(nèi)聚集減少，攝取率降低。Bcl-2蛋白的過表達阻止腫瘤細胞進入細胞凋亡程序，是腫瘤抵抗放療和化療的交叉機制之一[11]?；谝陨戏肿訖C制，99mTc-MIBI預測腫瘤對放化療綜合治療的敏感性是可行的，大量的研究已經(jīng)證實了這一點，如在乳腺癌[12-13]、肺癌[14-16]、高分化腦膠質(zhì)瘤[17]、骨肉瘤[18]、多發(fā)性骨髓瘤[19]、白血病[20]等多種腫瘤的療效預測中均已得到證實。

此類研究在鼻咽癌中較少，目前僅有研究[21-22]報道99mTc-MIBI SPECT-CT顯像可以預測局部晚期鼻咽癌對新輔助化療的敏感性，其中攝取率與療效有關，而清除率與療效無相關性。鑒于大多數(shù)鼻咽癌患者的治療方案是放化療綜合治療，只用99mTc-MIBI預測新輔助化療的敏感性不能滿足大多數(shù)患者的需要。因此，進一步探討99mTc-MIBI能否預測鼻咽癌放化療綜合治療的療效對指導大多數(shù)患者的個體化治療具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象入組標準：經(jīng)組織活檢病理證實為非角化性未分化型癌[2003年WHO鼻咽癌病理分類]的初治局部晚期鼻咽癌患者，分期為Ⅲ～Ⅳa期[中國廣州鼻咽癌2008分期]。為避免假陰性的出現(xiàn)，只研究腫塊直徑≥2 cm的病例。依據(jù)上述入組標準共納入24例患者，其中男16例、女8例，中位年齡50(27～63)歲，病理類型均為非角化性未分化型癌，T分期中T1、T2、T3、T4期分別為0、4、10、10例，N分期中N0、N1a、N1b、N2、N3期分別為1、4、1、11、7例，M分期均為M0期，臨床分期中Ⅲ、Ⅳa期分別為10、14例。

1.299mTc-MIBI 顯像方法掃描設備為荷蘭Philips公司SPECT-CT儀器。所有患者治療前靜脈注射99mTc-MIBI 740 MBq后，分別于20、120 min進行SPECT-CT掃描，分別采集平面和斷層圖像。

1.3 數(shù)據(jù)計算斷層融合顯像數(shù)據(jù)：在SPECT-CT橫斷面圖像上，利用三維計算機感興趣區(qū)域技術分層勾畫病灶部位，得到靶病灶的最大放射性計數(shù)；選取斜方肌作為本底，在兩側肌肉最厚處勾畫相同大小的感興趣區(qū)域，連續(xù)取3個層面，得到兩側最大放射性計數(shù)的平均值作為本底計數(shù)。

平面顯像數(shù)據(jù)：在平面圖像上，選取正面圖像鼻咽部勾畫感興趣區(qū)域，得到病灶最大放射性計數(shù)，背面圖像上兩側肩部中間對稱部位勾畫相同大小的感興趣區(qū)域，取兩側的最大放射性計數(shù)的平均值作為本底的計數(shù)。

計算方法：早期相攝取比值=早期相病灶放射性計數(shù)/早期相本底放射性計數(shù)；晚期相攝取比值=晚期相病灶放射性計數(shù)/晚期相本底放射性計數(shù)；清除率=(早期相攝取比值-晚期相攝取比值)/早期相攝取比值×100%。

1.4 治療方案所有患者先接受1周期紫杉醇類+鉑類藥物的誘導化療，然后行調(diào)強放療。調(diào)強放療具體方案：采取6 MV-X線照射，PGTVnx:73.92 Gy/2.24 Gy/33次，PGTVnd:69.96 Gy/2.12 Gy/33次(伴有局部淋巴結轉移時)，PTV1:61.05 Gy/1.85 Gy/33次，PTV2:51.8 Gy/1.85 Gy/28次。

1.5 放化療綜合治療療效評價治療前與治療后(放療至28～30次時)分別行鼻咽+全頸磁共振成像掃描，計算腫瘤最大垂直徑的乘積為腫瘤的體積，腫瘤的退縮率=(治療前腫瘤體積-治療后腫瘤體積)/治療前腫瘤體積×100%。近期療效根據(jù)WHO評價標準分為：完全緩解(complete response，CR)，腫塊完全消退；部分緩解(partial response，PR)，腫塊最大垂直徑乘積減少一半以上；疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)，不符合PR也不符合PD；疾病進展(progressive disease，PD)，腫瘤最大垂直徑乘積增加四分之一以上或出現(xiàn)新病灶。高療效組為CR、PR病例，即腫瘤退縮率≥50%；低療效組為SD、PD病例，即腫瘤退縮率<50%。

2 結果

2.1 放化療綜合治療的療效24例患者中，CR 5例，PR 15例，SD 4例，PD 0例，即高療效組20例，低療效組4例。

2.299mTc-MIBI斷層融合顯像參數(shù)與放化療綜合治療療效的關系斷層融合顯像中，高療效組的早期相攝取比值、晚期相攝取比值分別為2.935±0.751、1.680±0.427，均高于低療效組的1.855±0.488、1.063±0.127，差異均有統(tǒng)計學意義(t=2.737；P=0.012；t=2.817；P=0.010)；但高療效組和低療效組清除率分別為(42.2±7.61)%、(40.7±10.7)%，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.341，P=0.736)。早期相攝取比值、晚期相攝取比值均與腫瘤退縮率呈正相關(r=0.782，P<0.001；r=0.713，P<0.001)。腫瘤清除率與腫瘤退縮率之間無相關性(r=0.272，P=0.198)。見圖1～3。

2.399mTc-MIBI斷層融合顯像與平面顯像參數(shù)之間的比較24例患者中，斷層融合顯像的早期相攝取比值(2.755±0.816)、清除率[(41.9±1.6)%]均高于平面顯像[2.461±0.655、(38.0±8.8)%]，差異均有統(tǒng)計學意義(t=5.955；P<0.001;t=2.628；P=0.015)。斷層融合顯像、平面顯像的晚期相攝取比值分別為1.577±0.456、1.533±0.504，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.348；P=0.191)。斷層融合顯像與平面顯像的早期相攝取比值、晚期相攝取比值、清除率之間呈正相關(r=0.969，P<0.001；r=0.950，P<0.001；r=0.610，P=0.002)。

圖1 斷層融合顯像中早期相攝取比值與腫瘤退縮率的關系(r=0.782，P<0.001)

圖2 斷層融合顯像中晚期相攝取比值與腫瘤退縮率的關系(r=0.713，P<0.001)

圖3 斷層融合顯像中清除率與腫瘤退縮率的關系(r=0.272，P=0.198)

3 討論

99mTc-MIBI顯像的早期相攝取比值、晚期相攝取比值、清除率反映了不同的機制，這些機制主要與P-gp、MRP、凋亡抑制因子水平等有關，這為研究中探討早期相攝取比值、晚期相攝取比值、清除率的意義提供理論基礎[23-24]。

早期相主要反映腫瘤組織血流灌注和細胞攝取水平，早期相攝取比值的水平受Bcl-2的影響，Bcl-2高表達參與多種腫瘤的耐藥機制，并且是放療和化療抵抗的交叉機制之一[25]。本研究結果顯示：早期相攝取比值可以預測局部晚期鼻咽癌的放化療綜合治療療效，早期相攝取比值越大說明療效越好，早期相攝取比值與腫瘤退縮率之間呈正相關。已有報道[26]顯示，在鼻咽癌組織中，Bcl-2基因表達有較高的陽性率，且與臨床分期和預后存在密切的相關性，可作為預測鼻咽癌放射敏感性和預后的有效指標。由此，提示Bcl-2的高表達可能是鼻咽癌放療和化療抵抗的重要因素，然而這一推論還需在分子水平上進一步研究。

晚期相反映了99mTc-MIBI線粒體中殘余的量。研究[27]發(fā)現(xiàn)，99mTc-MIBI是MRP、P-gp的轉運底物，MRP、P-gp與晚期相攝取比值之間存在相關性。本研究結果表明：晚期相攝取比值可以預測局部晚期鼻咽癌的放化療綜合治療療效，晚期相攝取比值越大說明療效越好，晚期相攝取比值與腫瘤退縮率之間亦呈正相關。如果晚期相攝取比值能預測鼻咽癌治療的療效，那么與晚期相攝取比值相關的MRP、P-gp可能在鼻咽癌抵抗治療的機制中發(fā)揮作用。

清除率主要與P-gp存在相關性。本研究結果表明，無論是在斷層融合顯像還是平面顯像中，清除率與療效均無相關性。有學者研究不同分化類型的鼻咽癌中P-gp的表達情況后發(fā)現(xiàn)，角化型細胞癌中P-gp的陽性率明顯高于其他病理類型，提示角化型細胞癌對治療不敏感的重要原因可能是P-gp的高表達。但本研究中入組病例均為非角化型，且結果表明清除率與預測療效之間無相關性，預示P-gp可能不是引起非角化型鼻咽癌放化療抵抗的主要原因。

本研究發(fā)現(xiàn)，早期相攝取比值、晚期相攝取比值都可以預測局部晚期鼻咽癌的放化療綜合治療療效。同時，本研究中早期相攝取比值、晚期相攝取比值均與腫瘤退縮率呈正相關，其相關性早期相高于晚期相，表明早期相攝取比值要稍優(yōu)于晚期相攝取比值，這種優(yōu)勢性還需要更大樣本量的研究才能進一步確定。根據(jù)這一現(xiàn)象，以后的臨床應用中，我們可以減少99mTc-MIBI SPECT-CT的掃描次數(shù)，只做早期顯像就能達到要求，可以減少患者的受輻射量，還能節(jié)約成本。

本研究還進一步驗證了99mTc-MIBI SPECT-CT的斷層融合顯像優(yōu)于平面顯像。斷層顯像的早期相攝取比值、清除率均高于平面顯像，而晚期相攝取比值卻無明顯差異，可能的原因是晚期相平面顯像鼻咽癌病灶的攝取已不明顯，而又靠近唾液腺等高攝取的部位，使得測量的病灶的攝取比值比實際的增高，而斷層顯像具有更高的空間分辨率，可以避免這一情況的發(fā)生。

綜上所述，99mTc-MIBI SPECT-CT顯像的早期相攝取比值、晚期相攝取比值能夠預測局部晚期鼻咽癌放化療綜合治療療效，早期相攝取比值優(yōu)于晚期相攝取比值。99mTc-MIBI斷層融合顯像和平面顯像均能預測鼻咽癌放化療療效，斷層融合顯像優(yōu)于平面顯像。鼻咽癌放化療綜合治療后腫瘤組織對99mTc-MIBI的攝取減低。