孫嘉敏，韓麗萍，劉哲穎，劉麗雅，劉孝敏，鐘 云

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院婦科，河南 鄭州 450052)

近年來，惡性腫瘤發(fā)病率逐年增加，根據(jù)WHO國際癌癥中心資料，2018年我國女性惡性腫瘤發(fā)病率為182.6/10萬人，其中宮頸癌占第6位[1]。按照2018版及2019版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡臨床實踐指南，Ⅰa1期伴脈管浸潤及Ⅰa2～Ⅱa期宮頸癌患者可選擇開腹、腹腔鏡或機器人腹腔鏡手術治療[2-3]。同時已有研究[4-5]表明，達芬奇機器人宮頸癌廣泛子宮切除術較腹腔鏡手術的術中出血量少，淋巴結切除數(shù)量多，術后住院時間短，總體并發(fā)癥發(fā)生少，是一種安全有效的微創(chuàng)手術方式。因此，熟練操作完成達芬奇機器人手術成為外科醫(yī)生的重要學習課題。

達芬奇機器人手術操作比較復雜，但通過學習曲線的指導，外科醫(yī)生可提高這項新興外科技術的學習掌握程度，并縮短熟練操作過程。學習曲線是指操作者對一項新技術由學習探索至熟練掌握這一過程的量化描述，可以很好反映操作者對新技術逐漸學習理解、練習熟練的實踐過程[6]。微創(chuàng)手術學習曲線的研究對于臨床醫(yī)生的手術技術學習和手術適應證把握都具有指導意義[7]。

累積和分析法(cumulative sum analysis，CUSUM)可以量化學習過程，能夠敏銳反映小的變化過程，精準確認跨越學習曲線的水平[8]。CUSUM分析使我們能夠檢測到外科醫(yī)生手術期間表現(xiàn)的微小變化。當CUSUM分析的第1個可接受的邊界線被越過時，就會獲得熟練程度[9]。Bolsin等[10]研究了醫(yī)學領域的學習曲線，推動了CUSUM分析廣泛應用于外科手術學習曲線方面的研究。本研究回顧分析了2018年1月至2019年6月鄭州大學第一附屬醫(yī)院同一治療組共50例達芬奇機器人宮頸癌廣泛子宮切除術的相關資料，進行CUSUM學習曲線分析，總結了開展達芬奇機器人宮頸癌手術的臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析鄭州大學第一附屬醫(yī)院同一治療組自2018年1月至2019年6月完成的50例達芬奇機器人宮頸癌廣泛子宮切除術患者的臨床資料。納入標準：1)術前完善相關檢查且經(jīng)麻醉科會診排除手術禁忌證；2)宮頸癌Ⅰa2～Ⅱa2期且完成盆腔淋巴結清掃。排除標準：1)術前接受放療的患者；2)腹主動脈旁淋巴結轉移患者(包括影像學及病理學)。納入符合標準的50例患者年齡30～71(50.68±9.58)歲，術中均應用舉宮杯。病理分期Ⅰa2期2例，Ⅰb1期12例，Ⅰb2期10例，Ⅱa1期13例，Ⅱa2期13例(其中Ⅰb3期及Ⅱa2期行新輔助化療)。病理類型：鱗癌42例，腺癌8例。達芬奇機器人術者及手術器械護士均經(jīng)過正規(guī)培訓并取得證書，術者具有豐富的腹腔鏡及開腹宮頸癌手術經(jīng)驗，第一助手及器械護士相對固定。所有患者均術前充分告知達芬奇機器人、腹腔鏡及開腹術式相關風險，患者均自愿簽署知情同意書。本研究已獲得我院醫(yī)學倫理委員會的審核批準。

1.2 手術方法患者截石位，手術采用五孔法(1個觀察孔、2個機械臂、2個輔助孔)，術區(qū)予以常規(guī)婦科手術消毒、鋪巾，置入舉宮杯。機器人系統(tǒng)經(jīng)患者偏左側置入，于臍輪上8～10 cm處行切口置入鏡頭，改頭低足高30°位，鏡孔兩側15°～30°距離8～10 cm處行切口置入機械臂。1號臂連接單極，2號臂連接雙極，右側髂前上嵴上2 cm處及上外側5 cm處置入輔助孔。手術過程中，給予氣管插管，靜脈吸入復合麻醉。術中行廣泛子宮切除+雙側盆腔淋巴結清掃，必要時給予腹主動脈旁淋巴結清掃。絕經(jīng)患者同時行雙側附件切除。所切除的淋巴結置入取物袋自陰道取出。術后于低位輔助孔留置腹腔引流管。

1.3 圍手術期觀察指標記錄所有患者完整的手術時間，自切皮開始至切口縫合結束，包括達芬奇機器人系統(tǒng)對接時間。觀察記錄所有病例的術中出血量、術后病理結果(清掃淋巴結數(shù)目及轉移情況)、術后并發(fā)癥、術后住院時間、引流管放置時間及術后排氣時間。術后拔除引流管的指征為：24 h盆腔引流液不超過100 mL，復查彩超未見明顯盆腔積液。

1.4 CUSUM分析對所有病例依照手術日期先后順序排列，采用SPSS 23.0進行CUSUM分析。首例病例CUSUM1值為首例病例手術時間(OT1)與全部病例平均手術時間(OTmean)的差值，即CUSUM1=OT1-OTmean。以后各例CUSUMn值均為上1例的CUSUM(n-1)和該例手術時間(OTn)與OTmean的差值之和，即CUSUMn=(OTn-OTmean)+CUSUMn-1。按此規(guī)則持續(xù)進行均值差的累積和，得到CUSUM值散點圖，最后1例CUSUM值為0[11-12]。

1.5 學習曲線擬合對CUSUM散點圖采用SPSS 23.0進行曲線擬合，擬合模型檢驗的檢驗水準α=0.05，P<0.05為曲線擬合成功。以擬合系數(shù)R2判斷擬合優(yōu)度，R2值越大，說明擬合曲線對觀測值的擬合程度越好，R2最高的模型即為最佳擬合模型，即學習曲線。以CUSUM值為基礎繪制學習曲線，當曲線斜率自正值轉變?yōu)樨撝禃r，視為成功跨越學習曲線[13]。即CUSUM擬合曲線的頂點作為分界，將學習曲線劃分為不同階段，代表手術初期學習探索階段和后期熟練穩(wěn)定階段。

2 結果

2.1 手術例數(shù)與手術時間關系全部50例患者均順利完成達芬奇機器人宮頸癌廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術，無中轉開腹。手術時間184～315(229.74±44.39)min。隨著手術階段的提高，手術時間相應減少。

2.2 CUSUM學習曲線繪制對全部50例患者手術時間數(shù)據(jù)用SPSS 23.0進行曲線擬合，最佳擬合模型為三次方曲線，R2為0.973，P<0.05，擬合方程為CUSUM=0.017x3-1.960x2+54.464x-27.046(x為手術例數(shù))。擬合曲線在第19例手術時達到最高點，斜率由正轉負。以19例為分界點，將學習曲線劃分為學習探索階段和熟練穩(wěn)定階段，19例為跨越學習曲線所需要累積的最低手術例數(shù)。見圖1。

圖1 達芬奇機器人宮頸癌廣泛子宮切除術CUSUM學習曲線散點圖

2.3 一般臨床資料分析結果將全部50例患者分為學習探索組、熟練穩(wěn)定組，分別對應學習曲線的學習探索、熟練穩(wěn)定階段，2組患者在年齡、體質量指數(shù)、病理分期、病理類型、是否既往有盆腔操作史等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 學習探索組和熟練穩(wěn)定組達芬奇機器人宮頸癌廣泛子宮切除術患者的一般臨床資料比較

注：1)為χ2值

2.4 手術相關觀察指標分析結果學習探索組、熟練穩(wěn)定組手術時間、術中出血量、術后住院時間、拔除腹腔引流管時間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。2組清掃淋巴結數(shù)目、術后并發(fā)癥、術后排氣時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均> 0.05)。熟練穩(wěn)定組術中出現(xiàn)1例膀胱損傷并請泌尿外科臺上會診修補，其余患者未出現(xiàn)明顯輸尿管、膀胱或直腸損傷。無圍手術期死亡病例。術后并發(fā)癥的具體類型方面，學習探索組2例和熟練穩(wěn)定組5例均為下肢肌間靜脈血栓形成。見表2。

表2 學習探索組和熟練穩(wěn)定組達芬奇機器人宮頸癌廣泛子宮切除術患者手術相關觀察指標比較

注：1)為χ2值

3 討論

3.1 達芬奇機器人系統(tǒng)在宮頸癌手術中的優(yōu)勢自2005年Marchal等[14]首次報道了達芬奇機器人系統(tǒng)在婦科良性疾病及腫瘤手術中的安全應用以來，達芬奇機器人系統(tǒng)在婦科手術中的應用逐漸普及[15-17]。

達芬奇機器人系統(tǒng)的優(yōu)勢有：1)提供高分辨率的三維高清鏡頭，能放大10倍以上手術視野，幫助術者更準確辨認解剖結構，更好把握操作深度和距離；2)達芬奇機器人器械臂轉動有7個自由度，較人手5個自由度操作更加靈活精細，同時機械臂可濾除人手的顫動，保證手術操作的精確性和準確性，對精細手術操作，如保留神經(jīng)的相關手術有明顯優(yōu)勢；3)主刀醫(yī)生可以坐在操作控制臺進行操作，不需要洗手上臺，既降低了勞動強度，保證主刀醫(yī)生精力，又減少了醫(yī)生及護士等操作人員的數(shù)量[17]。第3代機器人可以在熒光染料吲哚青綠注入人體血液后捕獲并顯示影像，在主刀醫(yī)生視野中呈現(xiàn)出亮綠色。特定腫瘤、轉移淋巴結和鄰近器官組織對該染料有不同嗜性，方便主刀醫(yī)生進行復雜解剖區(qū)的鑒別[18]。宮頸癌手術需要在盆腔這一狹小的空間進行精細操作，尤其是保留生育功能以及保留盆腔內臟神經(jīng)功能的手術。機器人手術系統(tǒng)具有獨特的深度覺，可以更加直觀、清晰辨認血管層次及神經(jīng)分布。機械臂的末端靈活度好，可濾除生理震顫。機械手較人手小且靈活，可以深入盆腔深部操作，為高難度手術的實施提供技術上的保障[19]。達芬奇機器人手術系統(tǒng)降低了宮頸癌微創(chuàng)技術的復雜性，增加了手術的安全性，提高了婦科手術的精確性和可行性。

宮頸癌手術中宮旁組織及輸尿管隧道的游離為婦科手術難點，而達芬奇機器人手術系統(tǒng)因其高分辨率及視野放大等諸多優(yōu)點，為短時間內熟練掌握該手術技巧提供了可能性。由傳統(tǒng)腹腔鏡轉為機器人手術需要積累一定的手術量，不斷學習探索并總結經(jīng)驗，進而使手術技術達到相對穩(wěn)定的狀態(tài)。學習曲線通過CUSUM分析放大原始數(shù)據(jù)的微小變化，可以直觀體現(xiàn)原始數(shù)據(jù)的變化趨勢。對本研究而言，經(jīng)CUSUM分析，達芬奇機器人早期宮頸癌手術的學習曲線在手術例數(shù)累積至第19例時斜率由正轉負，學習過程被劃分為學習探索和熟練穩(wěn)定2個階段，因此達芬奇機器人宮頸癌手術到達熟練階段最低手術例數(shù)是19例，與其他研究相比跨越曲線所需例數(shù)較少[20-22]，可能與術者同期進行達芬奇機器人輔助下子宮內膜癌、卵巢癌等婦科手術，提高了手術操作熟練度有關。

3.2 達芬奇機器人系統(tǒng)在宮頸癌手術中的并發(fā)癥分析本研究中近期手術并發(fā)癥主要為術后出現(xiàn)下肢肌間靜脈血栓，其中學習探索組2例、熟練穩(wěn)定組5例。微創(chuàng)宮頸癌手術均采取頭低截石位且手術時間較長，大部分患者術后2 d內不宜下床活動，圍手術期血栓形成風險大。本組患者術前常規(guī)進行雙下肢靜脈超聲檢查，并行深靜脈血栓風險評估。符合高危標準的宮頸癌手術患者，術前、術后均給予低分子肝素應用，術后首日進行雙下肢氣壓按摩治療，并囑患者適量活動，但仍然有一定比例的患者發(fā)生下肢肌間靜脈血栓，這提示要時刻警惕宮頸癌患者術后血栓形成的風險，加強圍手術期管理，嚴防肺栓塞的發(fā)生。

本研究中熟練穩(wěn)定組患者出現(xiàn)1例泌尿系統(tǒng)損傷。在廣泛子宮切除術中因宮頸與膀胱輸尿管位置緊密，游離宮旁組織時需分離膀胱宮頸間隙，并打開輸尿管隧道。該例患者術中出現(xiàn)膀胱損傷，系長時間應用近景局部放大手術視野導致膀胱宮頸分界不明顯所致，利用遠景查看后發(fā)現(xiàn)膀胱誤損傷。該例損傷發(fā)生在術者手術熟練階段，提示術者應充分運用達芬奇機器人系統(tǒng)成像，并及時調整視野，認清解剖層次后再進行操作。同時提醒術者在進行機器人手術時，無論是在學習探索階段，還是穩(wěn)定熟練階段，均須小心謹慎，仔細處理，避免誤夾損傷周圍臟器。同時要確保輸尿管營養(yǎng)支血供，避免過度裸化輸尿管。

宮頸癌手術行閉孔淋巴結清掃及宮旁處理時易發(fā)生出血，本研究中熟練穩(wěn)定組術中出血量明顯小于學習探索組，提示隨著手術操作技巧的提高，術中出血量將逐漸減少。

總之，運用達芬奇機器人手術系統(tǒng)開展宮頸癌患者的廣泛子宮全切手術，需要團隊的密切配合，主刀、助手、護士需要熟悉達芬奇機器人手術系統(tǒng)的相關設備，不斷提高手術技巧。有研究[23]提出，對低危宮頸癌患者可在充分告知患者及其家屬相關風險的基礎上實施達芬奇機器人手術。同時，我們要重視宮頸癌微創(chuàng)治療相關問題，嚴格把握手術適應證。