胡姣月，張 爽，劉相城，劉春柏，嚴文靜

腦卒中分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中，出血性腦卒中俗稱腦出血，缺血性腦卒中即腦梗塞。 腦卒中的定義十分廣泛，其中包含了腦梗死，其根本的危險因素在于血管。 患者通常伴有嚴重的基礎(chǔ)性疾病，其血管彈性下降，動脈硬化或血管畸形繼而引發(fā)腦卒中。 血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）屬于急性時相反應(yīng)蛋白（acute phase reaction protein，APRP），對高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）的活性可產(chǎn)生一定的影響，其通過參與膽甾醇的運輸過程，加速脂類物質(zhì)的集聚，促進動脈纖維斑塊的形成［1-3］。既往研究結(jié)果顯示SAA 對評估冠心病的嚴重性十分關(guān)鍵，但尚未明確能否評估急性腦梗死。 為探討急性腦梗死患者SAA 水平與腦卒中的關(guān)系，筆者納入了關(guān)于急性腦梗死患者SAA 水平與腦卒中關(guān)系的文獻進行Meta 分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準 （1）納入標準:①研究方法:將急性腦梗死患者根據(jù)暴露程度分為研究組和對照組，追蹤觀察2 組患者卒中嚴重程度，比較2 組患者之間卒中發(fā)生率的差異，判斷這些因素與卒中嚴重程度之間有無因果關(guān)聯(lián)并評估關(guān)聯(lián)程度；②研究人群:患者均符合急性腦梗死的診斷標準，且均經(jīng)頭部CT 掃描和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查確診；③提取納入文獻的相關(guān)數(shù)據(jù):通過納入文獻可提取SAA、臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準（MESSS量表）評分的均值和標準差。 （2）排除標準:①已發(fā)表或數(shù)據(jù)相同的文獻；②數(shù)據(jù)缺失的文獻；③實驗設(shè)計、實施過程存在錯誤的文獻。

1.2 檢索策略 檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中文生物醫(yī)學期刊文獻數(shù)據(jù)庫（CMCC），檢索時限選擇2016 年1 月至2019 年10 月，語種為中文或英文，檢索詞為“卒中”（“Stroke”），“腦梗死”（“Ischemic Stroke”）和“淀粉樣蛋白A”（“AA”），且判斷納入研究的參考文獻，防止納入尚未發(fā)表的文獻。

1.3 資料提取和偏倚風險評價 提取納入文獻的數(shù)據(jù)和評估偏倚風險由2 名研究人員進行，如遇不同意見協(xié)商解決。采用Endnote X7 軟件管理納入文獻，篩選符合納入標準的文獻，整理文獻后建立數(shù)據(jù)庫，提取以下文獻的相關(guān)信息和數(shù)據(jù):樣本量、SAA 水平、MESSS 評分。 以非隨機研究偏倚風險評估方法（newcastle-ottawa scale，NOS）量表評估納入文獻的偏倚風險，包括選擇納入文獻的研究對象（4 分）、可比性（2 分）、結(jié)果測量（3 分）。 其中≥7 分為低偏倚風險，6 分為中偏倚風險，≤5 分為高偏倚風險。

1.4 MESSS 評分標準 根據(jù)MESSS，將研究組按病情嚴重程度分為輕度中樞損傷（0 ～15 分），中度中樞損傷（16 ～30 分），重度中樞損傷（31 ～45 分）。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。SAA、MESSS 評分均為計量資料，采用均數(shù)±標準差表示，進行Meta 分析，計算平均差（MD）及置信區(qū)間（95%CI）。 對所有納入文獻進行異質(zhì)性檢驗:I2＜50%，表示異質(zhì)性較小，使用固定效應(yīng)模型分析；I2≥50%，表示異質(zhì)性較大，使用隨機效應(yīng)模型分析。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻基本信息統(tǒng)計分析 共檢索365 篇研究文獻，將19 篇文獻納入本文研究，采用Meta 分析方法，共有2 565 例急性腦梗死患者納入文獻基本信息統(tǒng)計分析。 采用NOS 量表評估納入文獻的質(zhì)量。 NOS 量表包括選擇研究對象（4 條目，4 分）、組間可比性（1 條目，2 分）和結(jié)果測量（3 條目，3 分），共計9 分，≥7 分為高質(zhì)量文獻。 倘若發(fā)生不同意見則協(xié)商，必要時結(jié)合第三方意見，最終協(xié)商一致。 結(jié)果見表1。

2.2 Meta 分析結(jié)果 比較各組SAA 水平，共納入19 篇文獻，對1 809 名研究對象的SAA 水平進行比較，異質(zhì)性檢驗結(jié)果I2≥50%，P ＜0.05，提示存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，使用隨機效應(yīng)模型分析。 合并效應(yīng)量，結(jié)果顯示研究組SAA 水平高于對照組（MD=5.17，95%CI =4.98 ～5.35，P ＜0.05），結(jié)果見圖1。

患者入院后采用MESSS 量表對其腦卒中嚴重程度進行評估，結(jié)果顯示，重度中樞損傷組SAA 水平高于中度中樞損傷組（MD=6.94，95%CI =6.60 ～7.27，P ＜0.05），結(jié)果見圖2。

中度中樞損傷組SAA 水平高于輕度中樞損傷組（MD =3.94，95%CI=3.65 ～4.23，P ＜0.05），結(jié)果見圖3。

表1 納入文獻基本信息統(tǒng)計分析

表1 納入文獻基本信息統(tǒng)計分析

注:MESSS 為腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準；SAA 為血清淀粉樣蛋白A；NOS 為非隨機研究偏倚風險評估方法

納入文獻研究組對照組樣本量 MESSS 評分 SAA 值 樣本量 MESSS 評分 SAA 值NOS 評分鄭文惠2019［1］ 90 32.56 ±1.23 64.19 ±3.19 40 3.21 ±1.23 5.23 ±1.56 7馮濤2019［2］ 56 17.56 ±4.32 25.14 ±4.28 10 4.25 ±2.34 5.01 ±2.39 7史帝2019［3］ 190 12.32 ±1.36 15.39 ±2.19 140 1.36 ±2.31 5.45 ±1.65 8舒秀瓊2019［4］ 76 41.23 ±2.31 66.19 ±3.19 30 4.22 ±1.65 5.32 ±2.31 7鐘義良2017［5］ 43 17.85 ±4.56 27.48 ±4.39 25 3.54 ±2.65 5.26 ±2.34 7彭娟2018［6］ 172 10.23 ±1.36 17.49 ±2.69 25 2.78 ±2.64 5.34 ±2.42 7代桂寧2017［7］ 26 18.26 ±2.36 28.69 ±4.98 26 3.65 ±2.13 5.55 ±2.41 7楊璽2017［8］ 66 20.35 ±2.35 17.56 ±3.65 22 4.77 ±2.65 5.16 ±1.56 7黃艷紅2017［9］ 158 22.31 ±2.45 18.56 ±3.64 40 5.21 ±2.10 5.09 ±2.43 7來小音2019［10］ 77 21.54 ±3.15 19.35 ±4.65 20 3.68 ±2.64 5.62 ±2.36 7唐志剛2018［11］ 79 36.75 ±5.68 29.16 ±6.45 31 4.26 ±2.03 5.65 ±1.54 7錢志平2018［12］ 120 32.15 ±2.54 33.12 ±1.23 52 5.02 ±1.62 5.55 ±2.42 8彭文宏2017［13］ 90 31.26 ±2.14 34.56 ±7.89 50 4.23 ±2.31 5.18 ±2.38 7靳云姍2019［14］ 85 35.42 ±2.33 34.12 ±6.32 30 3.16 ±1.22 5.06 ±2.19 8凌琛2019［15］ 65 20.41 ±2.14 22.35 ±5.62 20 3.02 ±1.45 5.66 ±1.69 7李新燕2019［16］ 160 31.41 ±2.34 35.12 ±4.25 80 3.06 ±1.65 5.66 ±2.36 7卞鑫2019［17］ 56 40.26 ±5.62 45.61 ±6.25 20 3.48 ±2.35 5.39 ±2.41 7鐘燦2019［18］ 40 41.23 ±2.54 46.98 ±3.24 20 4.56 ±1.54 5.09 ±1.62 8姚斌2019［19］ 160 44.56 ±2.54 50.23 ±6.45 75 5.03 ±2.12 5.10 ±2.37 7

圖1 研究組與對照組SAA 水平的Meta 分析森林圖

圖2 重度中樞損傷組與中度中樞損傷組SAA 水平的Meta 分析森林圖

3 討論

近年來研究提示，發(fā)生炎性病變時，SAA 可替換結(jié)合HDL 的載脂蛋白A-I（apolipoprotein A-I，ApoA-I），與HDL 形成復(fù)合物顆粒，快速將膽固醇酯轉(zhuǎn)運到巨噬細胞中，以提升動脈斑塊聚集處的膽固醇酯和游離膽固醇含量，引起動脈斑塊的不穩(wěn)定。 同時通過誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）家族的表達，加速纖維斑塊纖維帽中細胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）分解為二氧化碳和水。 纖維斑塊不斷聚集，最后被纖維帽所包裹，炎性因子受到刺激后引發(fā)炎癥反應(yīng)，在非特異性反應(yīng)、血壓升高以及心理因素等共同影響下，纖維斑塊發(fā)生破裂［8］。 因此，SAA 可加快動脈斑塊的形成和破裂，引起血栓。

圖3 中度中樞損傷組與輕度中樞損傷組SAA 水平的Meta 分析森林圖

已有研究結(jié)果顯示，動脈斑塊的解剖學結(jié)構(gòu)和組成物質(zhì)決定了臨床高危事件的發(fā)生，其與血管的狹窄程度并無關(guān)系［20］。 在慢性炎性疾病中，SAA 水平與頸動脈內(nèi)膜中層厚度呈正相關(guān)。 炎性病變對動脈斑塊的形成具有很重要的作用，其可在動脈粥樣硬化的啟動期（即白細胞募集于炎性病灶期），直至不穩(wěn)定型斑塊的破裂期均有參與［14］。 SAA 參與了動脈斑塊形成的整個過程，與腦梗死類型和預(yù)后情況關(guān)系密切，臨床上可采用藥物或其他治療方法降低SAA 水平，以降低腦卒中的發(fā)生率［15］。 隨著人們對SAA 的認知水平不斷提升，腦梗死患者SAA 水平的檢測技術(shù)也存在很大的發(fā)展空間，特別是對于腦梗死的分型、治療方法、預(yù)后及防止復(fù)發(fā)等方面都將具有十分重要的應(yīng)用價值。 本研究提示SAA 水平與腦卒中嚴重程度呈正相關(guān)，但上述研究納入的文獻均為國內(nèi)文獻，未收集國外文獻，因此有待深入研究。