高永麗，張海霞，倪曉琴

隨著人口老齡化以及空氣污染的加重，我國慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的患病率呈逐年上升趨勢［1］，除部分出現(xiàn)急性加重癥狀，多數(shù)COPD 患者均能在社區(qū)通過有效的疾病管理使病情得到控制。 但由于社區(qū)醫(yī)療服務中心的人員及設施有限，多數(shù)社區(qū)COPD 患者未能得到適當?shù)墓芾砑爸委煟?］。 近年來，隨著醫(yī)聯(lián)體模式的建立，社區(qū)衛(wèi)生服務中心可通過醫(yī)聯(lián)體得到大醫(yī)院的專業(yè)技術支持，更好地為社區(qū)慢性疾病患者進行更專業(yè)的醫(yī)療服務［3］。 目前家庭簽約模式也已在基層醫(yī)院施行，通過家庭簽約模式進行有針對性的管理，能夠較好的提高COPD 患者的用藥依從性，延緩疾病進展，改善患者預后［4］。 本研究整合了醫(yī)聯(lián)體和家庭簽約兩種護理模式，既運用了大醫(yī)院的技術資源，又通過基層醫(yī)院對COPD 患者家庭進行有針對性的全面管理，充分利用醫(yī)療資源，為COPD 患者的康復提供保障，提升患者對慢阻肺相關知曉率，提高治療依從性，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年8 月至2017 年8 月就診于延安大學附屬醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體社區(qū)衛(wèi)生服務中心的120 例COPD患者為研究對象，分為觀察組和對照組，每組60 例。 觀察組:男31 例，女29 例，年齡范圍56 ～81 歲，年齡（67. 1 ±3.9）歲；病程（8.6 ±3.2）年；吸煙比例66.7%。 對照組:男33 例，女27 例，年齡范圍55 ～82 歲，年齡（67.8 ±3.5）歲；病程（8.4 ±2.8）年；吸煙比例60%。 2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。 本研究獲得醫(yī)院倫理委員會同意。

納入標準:（1）患者符合COPD 診斷標準［5］；（2）患者無需住院治療，接受家庭護理；（3）患者病歷資料完整；（4）患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。 排除標準:（1）合并重要臟器嚴重功能不全；（2）合并惡性腫瘤或免疫系統(tǒng)異常；（3）由于精神障礙等原因不能配合研究。

1.2 護理方法 對照組采用常規(guī)護理干預方法。 觀察組在對照組基礎上采用醫(yī)聯(lián)體-家庭護理模式:（1）構建并培訓護理小組:根據(jù)每個人的經(jīng)驗以及特長，為COPD 患者構建護理小組，每個小組成員至少5 人，包括2 名以上的主治職稱專科醫(yī)師、若干專業(yè)護理人員。 醫(yī)師及護理人員每月前往醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院進行參觀學習1 次，每周進行1 次組內(nèi)業(yè)務學習，主要針對COPD 疾病管理；將在社區(qū)內(nèi)劃分片區(qū)，使COPD 患者的管理責任到人。 （2）個性化護理:根據(jù)患者基本病史、檢查報告以及行為習慣、文化水平等資料，建立患者健康檔案，并與家庭代表商討決定具有針對性的管理方案。 （3）病情評估:除上述電話或上門隨訪外，建立電子設備病情咨詢途徑，如微信群、微信公眾號以及QQ群。 此外，設立免費血壓、血糖監(jiān)測服務臺；每年提供1 次優(yōu)惠體檢活動。 （4）宣傳教育:每個COPD 患者家庭選定1 位代表（要求代表具備良好的溝通能力，有足夠的時間參與到護理的實踐中，認真完成醫(yī)護人員布置的任務，監(jiān)督患者進行康復訓練和居家護理），護理人員指導家庭代表掌握相關的疾病知識和基本護理方法，監(jiān)督COPD 患者改正不良生活方式，規(guī)范患者用藥方法，鼓勵患者直面相關疾病，建立良好的心態(tài)；面向COPD 患者，每季度邀請醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院相關專科醫(yī)師以及護理人員對疾病知識進行講解，每月1 次由本小組自行組織人員上門進行宣傳教育以及答疑。

1.3 觀察指標 所有調(diào)查量表均由專職人員發(fā)放，患者在院內(nèi)填寫后由專職人員統(tǒng)一收取。 采用重測信度法進行問卷的信度分析，采用單項與總和效度分析法進行問卷的效度分析。 （1）健康教育知曉情況。 護理干預前以及干預6 個月后復診時發(fā)放自制問卷量表，評價2 組患者健康教育知曉情況，內(nèi)容包括疾病知識、治療方法、護理常識、自我護理4 個項目，每個項目25 分，共100 分，分數(shù)越高提示健康教育知曉程度越高。 經(jīng)信效度檢驗該量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.89，重測信度r=0.84，信效度良好。 （2）自理能力。 護理干預前及干預6 個月后復診時發(fā)放改良自我護理能力量表（ESCA）進行調(diào)查［6］，對COPD 患者7 d 的自我管理能力進行評價，主要內(nèi)容包括自我責任感、自我定位、自我護理、定期復診以及健康知識掌握等5 個方面，共50 個項目，每個項目評分為0 至4 分，與項目符合程度越高得分越高，得分越高提示自我管理能力越強。 量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.79，重測信度r=0.91，具有較好的信效度。 （3）生活質(zhì)量評分。 護理干預前以及干預6 個月后復診時發(fā)放WHOQOL 量表［7］進行調(diào)查，評估患者的生活質(zhì)量，主要項目包括心理、生理、環(huán)境、獨立性、社會關系5 個方面，共15 分，分數(shù)越高提示生活質(zhì)量越好。 量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.75，重測信度r=0.78，信效度良好。 （4）服藥依從性。 護理干預6 個月后，通過詢問患者家庭代表以及患者本人，比較2 組患者的服藥依從性，分為依從、比較依從、不依從。 服藥率達80%以上為依從，60% ～80%為較依從，60%以下為不依從。 依從率=（依從+比較依從）/總例數(shù)×100%。 依從性量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.77，重測信度r=0.90，具有較好的信效度。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計，計數(shù)資料以百分比表示，采用卡方檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差（表示，采用t 檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 健康教育知曉情況 護理前2 組患者健康教育知曉得分差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；護理后觀察組患者的各方面知識知曉分數(shù)均顯著高于對照組（P ＜0.05）。 見表1。

表1 對照組和觀察組護理前后患者健康教育知曉得分對比（分

表1 對照組和觀察組護理前后患者健康教育知曉得分對比（分

注:與同組干預前比較aP ＜0.05，與對照組干預后比較bP ＜0.05

組別 例數(shù) 時間 疾病知識 治療方法 護理常識 自我護理 總分對照組 60 護理前 10.4 ±3.3 11.6 ±3.2 9.3 ±2.8 10.8 ±3.2 49.7 ±8.6 60 護理后 18.6 ±3.7a 17.4 ±5.2a 19.7 ±3.8a 16.8 ±5.2a 78.8 ±10.6a觀察組 60 護理前 10.6 ±4.0 11.5 ±3.4 9.5 ±2.4 10.6 ±3.4 49.5 ±7.2 60 護理后 22.8 ±5.3ab 21.8 ±3.6ab 22.5 ±4.1ab 23.1 ±2.4ab 89.6 ±7.2ab

2.2 自我管理能力與生活質(zhì)量情況 護理后觀察組ESCA、WHOQOL 評分總分高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 對照組和觀察組護理前后ESCA 和WHOQOL 評分對比（分

表2 對照組和觀察組護理前后ESCA 和WHOQOL 評分對比（分

注:與對照組比較aP ＜0.05。 ESCA 為自我護理能力量表，WHOQOL 量表為生活質(zhì)量評分

分組 例數(shù)ESCA 評分WHOQOL 評分護理前 護理后 護理前 護理后對照組 60 69.7±10.8 98.6±17.8 7.2±2.6 9.3±3.2觀察組 60 70.6±10.2 127.4±18.8a 7.9±2.7 14.3±2.5a

2.3 服藥依從性 對照組服藥依從性滿意程度明顯低于觀察組（P ＜0.05）。 見表3。

表3 對照組和觀察組護理后服藥依從性比較［例（%）］

3 討論

隨著醫(yī)聯(lián)體以及家庭簽約模式的建立，社區(qū)疾病管理迎來了新的格局。 本研究整合了醫(yī)聯(lián)體和家庭簽約2 種護理模式，觀察其對社區(qū)COPD 患者健康教育知曉率、依從性以及自我管理能力的影響。

我國大部分基層COPD 患者對疾病的認識不夠充分，甚至輕易聽信某些偏方而耽誤或加重病情，無法進行科學有效的自我護理［8］。 本研究結果顯示，健康教育知曉情況方面，觀察組知曉程度明顯優(yōu)于對照組，顯示醫(yī)聯(lián)體-家庭模式能顯著提高患者對疾病治療以及護理的認知，增加自身知識儲備。 基層醫(yī)院依靠醫(yī)聯(lián)體的技術力量可獲得專業(yè)技術支持，實現(xiàn)對基層醫(yī)師的專業(yè)化指導和培訓，提高業(yè)務水平以及執(zhí)業(yè)技能，對疾病能有更加深入的了解，獲取更多相關知識以及宣教和治療的經(jīng)驗［9］。 此外，基層醫(yī)院通過家庭簽約模式，可更加深入的了解COPD 患者家庭的基本情況，更好的了解患者病情，與患者密切溝通，更好的對患者進行宣教和指導。 本研究通過使用改良后的ESCA 量表對2 組患者的自我管理水平進行評估，結果表明，觀察組患者的自我管理能力顯著高于對照組，這與觀察組患者COPD 知識知曉度較高具有一定的關系。 觀察組患者對疾病了解更加深入，對疾病的危害具有一定的認識，同時學習了更多的自我護理知識，更加懂得疾病管理的重要性以及如何為自己提供科學的自我護理措施。

COPD 患者由于需要長期服藥，并且經(jīng)常出現(xiàn)病情變化，嚴重影響生存質(zhì)量，因此合理的管理和護理方式對患者具有重大意義［10］。 本研究顯示，觀察組患者的WHOQOL 評分明顯高于對照組，提示醫(yī)聯(lián)體-家庭模式可較好的改善患者的生活質(zhì)量。 觀察組對于COPD 患者的管理具有針對性、個性化以及更加細致化，患者更加容易接受此種護理方式，對相關知識能更加深入的學習，提升積極性，因此能夠較好的提升生活質(zhì)量。 觀察組較之于常規(guī)護理方式，醫(yī)聯(lián)體-家庭的方式富有層次感和人性化，治療過程中護患雙方合作，患方獲得了較高的信任感和安全感，可更加主動積極的配合治療和護理。

綜上所述，采用醫(yī)聯(lián)體-家庭護理模式能顯著改善COPD患者對疾病的認知，提高其自我管理能力，改善生活質(zhì)量，提升服藥依從性，是一種值得推廣和應用的有效護理措施。