喬安花，閆艷娜，彭 飛，丁小萍，王 偉，陸 葉

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺動脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PE）。 DVT 和PE 被認為是VTE 在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。 DVT 是全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）術后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為40% ～84%，而致死性的PE 則是DVT 最嚴重的后果，其發(fā)生率是0.2% ～2%［1］。 TKA 術中使用氣囊止血帶已成為必要的手術措施，具有保證術野清晰、提供良好的骨水泥界面、減少出血量、避免重要組織損傷、縮短麻醉手術時間、減輕經(jīng)濟負擔等優(yōu)點，但也存在術后肢體腫脹、疼痛、神經(jīng)麻痹、血管損傷、深靜脈栓塞、傷口愈合不良等缺點［2-3］。 氣囊止血帶對TKA 術后VTE 的問題一直存在爭議，有學者認為使用氣囊止血帶對VTE 的發(fā)生并無影響，但有許多學者并不認同此觀點，認為手術本身就可以造成血液的高凝狀態(tài)［4］，應用氣囊止血帶更會促進血液的高凝狀態(tài)，進而增加術后VTE 的風險。 本文對海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院收治的80 例行TKA 患者在術中使用不同壓力氣囊止血帶，評價其對患者術后療效及VTE 形成的影響，以期尋找合適的止血帶壓力。

1 對象及方法

1.1 研究對象

研究對象為2017 年6-11 月海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院收治的80 例行初次單側全膝關節(jié)置換術患者，其中男性46 例，女性34 例，患者年齡（65. 67 ±8. 67）歲，年齡范圍23 ～84 歲。排除標準:血小板計數(shù)＜100 ×109/L、血紅蛋白＜100 g/L、凝血功能障礙、低血容量、感染、心肺腦功能不全、血液系統(tǒng)及血管疾病等。 按照隨機數(shù)字表法將其隨機分組，分為采用250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）壓力氣囊止血帶組（簡稱250 mmHg 組）和采用300 mmHg 壓力氣囊止血帶組（簡稱300 mmHg 組）。 250 mmHg 組男性16 例，女性24 例，300 mmHg組男性13 例，女性27 例。 2 組患者性別、年齡、體質量指數(shù)、術前血壓、D-二聚體水平比較均差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)患者知情同意及醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 手術方法

患者平臥位，均行氣管插管全身麻醉，全膝關節(jié)置換術由同一組醫(yī)生完成，手術采用后十字韌帶替代型骨水泥固定人工膝關節(jié)（Smith-Nephew，GENESISⅡ）。 采用經(jīng)股內(nèi)側肌中間入路，縫合切口前于關節(jié)腔及各層軟組織表面噴止血粉3 g。止血帶采用Zimmer 公司A.T.S750 型自動氣壓止血帶，關閉傷口及標準敷料加壓包扎后松開止血帶，所有患者切口均未放置引流。 所有患者術中均未輸血，出院后口服拜瑞妥抗凝。

1.3 評價指標

（1）術中失血量:術中失血量為吸引器瓶中的液體量減去術中使用的沖洗液量。 （2）深靜脈血栓發(fā)生率:術前行患肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查除外陳舊性血栓。 術后第3 ～5 天再次對患肢進行檢查。 （3）術后患側膝關節(jié)腫脹情況:于術前、術后第3 天測量髕下10 cm 周徑。 （4）血壓比較:2 組患者術前、術中、術后第1 天血壓比較。 （5）氣囊止血帶使用時間、術后視覺模擬疼痛評分（VAS）分值:計算氣囊止血帶使用的時間；術后1 d 采用VAS 量表測定疼痛評分。（6）術后D-二聚體水平:觀察術后第2 ～3 天D-二聚體水平。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計，計數(shù)資料采用四格表卡方檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（比較，組間比較采用t 檢驗。 計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用卡方檢驗。 P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術時長、術中失血量、氣囊止血帶使用時間比較

2 組患者在手術時長、術中出血量和術中氣囊止血帶使用時間方面差異均無統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 不同壓力氣囊止血帶患者手術時間、術中失血量比較

表1 不同壓力氣囊止血帶患者手術時間、術中失血量比較

組別 例數(shù) 手術時長（min）術中出血量（ml）氣囊止血帶使用時間（min）250 mmHg 組 40 78.33 ±15.41 180.22 ±7.84 82.50 ±10.71 300 mmHg 組 40 80.71 ±16.82 186.40 ±9.32 84.84 ±31.22 t 值 2.632 5.751 3.481 P 值 0.780 1.224 1.022

2.2 血壓變化情況比較

300 mmHg 組患者術中收縮壓、舒張壓高于250 mmHg組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；術前、術后2 組患者血壓差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。 見表2。

表2 不同壓力氣囊止血帶患者術前、術中、術后血壓比較（mmHg

表2 不同壓力氣囊止血帶患者術前、術中、術后血壓比較（mmHg

注:1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數(shù)收縮壓舒張壓術前 術中 術后 術前 術中 術后250 mmHg 組 40 128.00 ±9.23 140.00 ±17.86 132.00 ±6.75 71.00 ±9.93 78.00 ±9.21 70.00 ±8.36 300 mmHg 組 40 125.00 ±6.84 155.00 ±15.34 130.00 ±5.38 69.00 ±10.47 90.00 ±12.32 72.00 ±9.88 t 值 5.340 9.871 0.875 1.174 4.032 4.632 P 值 1.185 0.046 0.495 0.317 0.045 0.322

2.3 肢體腫脹、疼痛評分、D-二聚體及血栓發(fā)生情況

300 mmHg 組患者髖下10 cm 周徑和VAS 分值均高于250 mmHg 組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 2 組D-二聚體水平和血栓發(fā)生例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。 見表3。

表3 不同壓力氣囊止血帶患者肢體腫脹和疼痛評分比較

3 討論

3.1 氣囊壓力止血帶不同壓力現(xiàn)階段的標準與做法

止血帶壓力太高會引起組織缺血-再灌注損傷，會使發(fā)生靜脈血栓的風險升高，壓力過低則達不到手術所需的止血效果［5］。 既往使用氣囊壓力止血帶時，壓力大小主要根據(jù)患者年齡、體格等來進行相應調(diào)整，而目前關于氣囊壓力止血帶最佳壓力的計算方法主要有2 種，一種是基于收縮壓，另一種是基于肢體閉塞壓力［6］。 止血帶的設定壓力是影響氣囊止血帶止血效果的基本因素之一，有研究指出下肢的止血壓力為下肢收縮血壓加50 ～80 mmHg［7］，《美國充氣止血帶使用指南》［8］推薦下肢止血帶使用壓力為動脈收縮壓加100 ～150 mmHg。 經(jīng)過大量實踐后發(fā)現(xiàn)這種方法較為復雜，會受儀器和設備條件的限制，但國內(nèi)外目前還沒有統(tǒng)一的止血帶使用壓力標準［9］。

3.2 氣囊壓力止血帶應根據(jù)患者血壓進行適當調(diào)整

本研究發(fā)現(xiàn)，300 mmHg 組術中收縮壓和舒張壓均高于250 mmHg 組（P ＜0.05），300 mmHg 組術后髕下10 cm 周徑和疼痛評分高于250 mmHg 組（P ＜0.05），說明術中氣囊壓力為300 mmHg 組較250 mmHg 組更容易使患者產(chǎn)生疼痛、腫脹等不適感，這可能與300 mmHg 的止血帶壓力會使組織細胞破裂，引起血小板在微血管中的粘附、聚集，造成微循環(huán)障礙，并促進炎癥因子的釋放，導致炎癥反應發(fā)生，使其疼痛感加劇有關。 而使用不同壓力止血帶的2 組患者術中失血量并無明顯差異，說明增加止血帶壓力并不能有效減少術中失血，在滿足無血術野的前提下，氣囊止血帶應盡量維持在較低水平，既可以達到止血效果，又可以減少止血帶副損傷的發(fā)生，增強患者在手術過程中對氣囊止血帶的耐受力。 有研究指出，止血帶壓力個體差異性較大，壓力達患肢的收縮壓加80 mmHg 即可阻斷動靜脈血流，并且放氣后對微循環(huán)變化影響較小［10］，所以應根據(jù)患者的血壓適當?shù)卣{(diào)整氣囊壓力止血帶的壓力，從而減少因壓力過大而產(chǎn)生的一系列術后并發(fā)癥。

3.3 TKA 患者氣囊壓力止血帶使用后觀察要點

3.3.1 觀察氣囊壓力止血帶放置是否正確 止血帶應放置在肌肉較豐富的地方，可以防止神經(jīng)損傷，使用過程中注意止血帶有無漏氣，氣壓表是否準確。

3.3.2 掌控好止血帶的壓力控制以及使用時間 氣壓止血帶給下肢一次充氣時間不超過90 min，連續(xù)使用時要有合理的間隔時間，一般為5 ～10 min。 另外要注意氣囊止血帶不要扭曲或者松散，防止壓力不均勻而造成肢體局部壓力過大，導致肌肉或者神經(jīng)損傷［5］。 在術中如果發(fā)現(xiàn)壓力大小發(fā)生改變時要進行及時調(diào)整，時刻關注患者生命體征的變化以及對疼痛刺激的反應并采取相應的措施。

3.3.3 預防“止血帶休克” 松止血帶時要抬高患側肢體，放氣速度不要過快，使止血帶壓力緩慢降至零點，并適當補充血容量。 兩側肢體使用止血帶時不能同時放氣，一般間隔3 ～5 min 后再放松另一側肢體。

3.3.4 預防并發(fā)癥 取下止血帶之后應嚴密觀察患者肢體的皮膚情況，有無淤血、水泡等，另外還要觀察肢體的末梢循環(huán)，觀察其功能是否良好，對長時間使用止血帶的患者還要檢查其皮溫及遠端動脈搏動情況，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3.5 其他 術后患者回到病房之后，要注意用冰敷患膝24 h，可以減少關節(jié)腫脹和出血，由于患者可能在術中因為止血帶充氣壓力過高、時間過久導致肢體缺血而產(chǎn)生疼痛感，可以給患者進行有關疼痛方面的評估和護理，必要時使用鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛［11］。 術后預防性應用抗生素3 ～7 d，術后8 h 開始皮下注射低分子肝素，持續(xù)10 ～14 d。 有研究指出，術中使用止血帶后術后深靜脈血栓發(fā)生率達72% ～80%，在患者返回病房后，護士要注意患者有無出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等癥狀，若有上述癥狀可給予X 線、心電圖及血氣分析等檢查，并及時記錄患者術前及術后1 周內(nèi)的髕上10 cm及髕下10 cm 周徑。 患者的引流管夾閉4 h 后開放，術后48 h 可根據(jù)關節(jié)腔內(nèi)積液的情況來確定是否要拔出引流管。拔出引流管后可進行被動屈肌鍛煉及主動股四頭肌功能鍛煉，術后3 ～5 d 在醫(yī)師指導下可以扶拐下床鍛煉。