錢金明，郭志強(qiáng)，汪彤彤

重型顱腦損傷致殘率和致死率均較高，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腦疝危及生命［1］。 重癥顱腦損傷并發(fā)腦疝患者病死率高達(dá)30% ～50%［2］。 臨床多采用去骨瓣減壓術(shù)治療，術(shù)中所用的常規(guī)腦膜剪開易出現(xiàn)腦膨出、腦積水及顱內(nèi)感染等多種并發(fā)癥，而實(shí)行腦膜分次開窗剪開，遇到急性腦膨出是可立即清除腦血腫及壞死腦組織，短時(shí)間內(nèi)防止腦膨出進(jìn)一步加重［3］，與常規(guī)腦膜剪開相比治療重型顱腦損傷更具有優(yōu)勢(shì)，可明顯提高患者生存質(zhì)量。 因此本研究旨在分析去骨瓣減壓術(shù)中腦膜分次開窗剪開與常規(guī)剪開治療重型顱腦損傷腦疝的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016 年1 月至2019 年5 月在宿州市立醫(yī)院神經(jīng)外科收治的重型顱腦損傷所致腦疝患者80 例，入組標(biāo)準(zhǔn):（1）均符合重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，入院時(shí)均已出現(xiàn)腦疝；（2）顱腦CT 掃描證實(shí)發(fā)生腦疝；（3）患者及家屬知情同意并配合治療，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）合并休克、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥者；（2）合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；（3）其他部位嚴(yán)重骨折和腹部臟器致命損傷。 按治療方法分為2 組。 觀察組40 例，男27 例，女13 例，年齡范圍18 ～70 歲，年齡（44.82 ±4.74）歲，高處墜落傷10 例，交通事故20 例，跌傷6 例，鈍器傷4 例；對(duì)照組40 例，男29 例，女11 例，年齡范圍19 ～72 歲，年齡（45.01 ±4.78）歲，高處墜落傷9 例，交通事故21 例，跌傷7 例，鈍器傷3 例。 2 組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予傳統(tǒng)去骨瓣減壓術(shù)中腦膜常規(guī)剪開。 觀察組采用腦膜分次開窗剪開:前部分同對(duì)照組，銑刀開顱，去除骨瓣后，咬除部分蝶骨脊及顳部骨質(zhì)，達(dá)顴弓的位置，形成約15 cm ×15 cm 大小骨窗，常規(guī)懸吊硬腦膜止血，觸腦壓較高，在硬腦膜使用尖刀片劃開約1 cm 小口，分別剪開腦膜，形成約2 cm×2 cm 窗口，釋放血性腦脊液及硬膜下出血，見腦壓較前有所下降，以蝶骨棘為中心，硬腦膜弧形剪開，再沿原先開窗處剪開硬腦膜，再次清除顱內(nèi)血腫和挫傷失活腦組織，止血徹底，放置引流管，常規(guī)關(guān)顱。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床療效:評(píng)根據(jù)格拉斯哥預(yù)后（GCS）評(píng)分評(píng)定，長(zhǎng)期昏迷、死亡為1 分，重度殘疾為2 ～3 分，中度殘疾、恢復(fù)良好為4 ～5 分。 總有效率=（恢復(fù)良好+中度殘疾）/總例數(shù)×100%。 （2）采用GCS 評(píng)分表對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后7 d 意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，主要包括睜眼反應(yīng)、四肢運(yùn)動(dòng)能力、語言反應(yīng)，GCS 評(píng)分越低，其昏迷程度越嚴(yán)重。（3）觀察術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，行χ2檢驗(yàn)。 P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 對(duì)照組術(shù)后臨床總有效率明顯低于觀察組（P ＜0.05），死亡率明顯高于觀察組（P ＜0.05）。 見表1。

表1 對(duì)照組與觀察組臨床療效比較（例）

2.2 GCS 評(píng)分比較 術(shù)后2 組患者GCS 評(píng)分均較術(shù)前明顯提高（P ＜0.01），且觀察組明顯高于對(duì)照組（P ＜0.01）。 見表2。

表2 對(duì)照組與觀察組手術(shù)前后GCS 評(píng)分比較（分

表2 對(duì)照組與觀察組手術(shù)前后GCS 評(píng)分比較（分

注:與對(duì)照組比較aP ＜0.01，與同組術(shù)前比較bP ＜0.01。 GCS 評(píng)分為格拉斯哥預(yù)后評(píng)分

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后7 d對(duì)照組 40 6.22 ±0.35 7.41 ±0.40b觀察組 40 6.29 ±0.38 8.62 ±0.46ab

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較 對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組（P ＜0.05）。 見表3。

表3 對(duì)照組與觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

3 討論

顱腦損傷是因暴力直接或間接作用于頭部引起的顱腦組織損傷，根據(jù)GCS 評(píng)分可分為輕、中、重三種顱腦損傷，其中重型顱腦損傷是臨床常見的危重癥疾病類型之一，主要以意識(shí)障礙、惡心、頭痛、癲癇發(fā)作、肢體癱瘓為臨床表現(xiàn)，致殘率和致死率均較高。 隨著我國(guó)城市化和交通運(yùn)輸?shù)目焖侔l(fā)展，該病發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，其中大部分患者是由于建筑事故和交通事故造成的，而患者死亡的主要原因是顱內(nèi)高壓引起腦疝的發(fā)生［4］。 腦疝是由急劇的顱內(nèi)壓增高引起的，部分腦組織由于顱內(nèi)壓而造成移位，導(dǎo)致部分神經(jīng)組織、血管等結(jié)構(gòu)遭受壓迫而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀群，其是臨床較為兇險(xiǎn)的臨床危重癥，起病急，短時(shí)間內(nèi)可導(dǎo)致生命體征紊亂，具有較高的致殘、致死率，因此降低顱內(nèi)壓、解除腦疝是提高患者生存率的關(guān)鍵［5］。 其中枕骨大孔疝是由幕下病變引起的，主要發(fā)生在顱后窩占位性病變，生命體征改變?cè)?，瞳孔改變和意識(shí)障礙發(fā)生晚，應(yīng)給予及時(shí)治療。 此外，如果腦疝嵌頓在小腦幕孔內(nèi)，可導(dǎo)致顳葉溝回嵌頓無法復(fù)位，腦干受壓時(shí)間較長(zhǎng)，不同程度地影響心血管運(yùn)動(dòng)和呼吸中樞。 目前臨床治療腦疝主要目的是降低顱內(nèi)壓，盡快復(fù)位腦疝，減輕腦干壓力，積極給予手術(shù)治療［6］。

去骨瓣減壓術(shù)為臨床應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)方式，能迅速降低患者顱內(nèi)壓，在清除患者顱腔血腫和大面積壞死組織方面效果顯著［5］。 去骨瓣減壓術(shù)中常規(guī)剪開腦膜治療腦疝時(shí)，由于骨窗相對(duì)較小，不能充分暴露顳極、額極、腦底部，不利于出血血管的完全止血和顱內(nèi)血腫的清除，導(dǎo)致減壓不足，易出現(xiàn)慢性腦膨出、腦積水、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡［7］。 改良后的去骨瓣減壓術(shù)在手術(shù)中采用的腦膜分次開窗剪開，切口更靈活，可以延伸到頂部、枕部甚至對(duì)面的額顳部，更廣泛的清除顱內(nèi)血腫；此外可及時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性腦出血，最大限度地減少腦干壓迫，保護(hù)腦干功能不受損傷［8］。改良后的去骨瓣減壓術(shù)骨窗面積更大，充分暴露顱底，以便更好地清除顱內(nèi)血腫等病變，降低腦梗死、惡性腦膨出的發(fā)生率，提高患者生命質(zhì)量［9］。 有學(xué)者通過采用改良后的去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)去骨瓣減壓術(shù)治療相比降低顱內(nèi)壓效果顯著［10］。 相比常規(guī)的去骨瓣減壓術(shù)，改良后的去骨瓣減壓術(shù)中腦膜分次開窗剪開，減壓更充分，改良的大骨瓣減壓暴露范圍廣，充分暴露其顱底，分散其腦組織的壓力，不易發(fā)生減壓窗腦組織嵌頓，為順利度過顱內(nèi)高壓期創(chuàng)造條件。 術(shù)中咬除部分蝶骨脊及顳底骨質(zhì)，可以進(jìn)一步擴(kuò)大骨窗減壓，使減壓更充分，同時(shí)減少側(cè)裂血管卡壓。 分次開窗剪開硬腦膜可以使血性腦脊液及硬膜下出血緩慢流出，沿開窗處先清除部分血腫，然后再次全面清除顱內(nèi)血腫及挫傷失活腦組織，可以避免顱內(nèi)壓力驟然釋放，減少急性腦膨出發(fā)生的機(jī)會(huì)，減少腦擺動(dòng)移位，同時(shí)一定程度減少對(duì)側(cè)形成硬膜外血腫等遲發(fā)型顱內(nèi)血腫的機(jī)會(huì)，對(duì)患者的預(yù)后有一定幫助［11］。 去骨瓣減壓術(shù)中腦膜分次剪開能有效處理術(shù)中急性腦膨出情況，急性腦膨出發(fā)生的主要原因使由于嚴(yán)重對(duì)沖傷和遲發(fā)性顱內(nèi)血腫引起的急性腦腫脹引起的，頭皮分離時(shí)，顳肌、骨膜、筋膜應(yīng)完全分離備用，急性腦膨出發(fā)生時(shí)可立即清除腦組織血腫或壞死挫傷，縫合帶蒂顳肌和硬腦膜，防止腦膨出在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)一步加重［12］。 此外腦膜分次剪開可使切口更靈活，同時(shí)處理額葉、額葉中線、顳葉后部等部位的挫傷或血腫，同時(shí)小腦幕的暴露更為充分，更方便行小腦幕切口緩解腦疝。 此外改良去骨瓣減壓術(shù)中腦膜分次剪開除了增加減壓量外，還可使手術(shù)醫(yī)生操作手術(shù)視野更為開闊，有助于及時(shí)解除腦疝對(duì)于腦干的壓迫作用，在直視下清除血腫，有效降低顱內(nèi)壓，提高了患者的生命質(zhì)量［13］。

本研究對(duì)照組術(shù)后臨床總有效率為40.0%明顯低于觀察組的62.5%（P ＜0.05），對(duì)照組患者死亡率明顯高于觀察組（P ＜0.05）；觀察組GCS 評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P ＜0.01），且并發(fā)癥發(fā)生率低于觀察組。 提示在去骨瓣減壓術(shù)中采用腦膜分次開窗剪開比常規(guī)剪開降低顱內(nèi)壓、改善患者意識(shí)狀態(tài)效果更明顯，且安全性更高。