李 玲

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院婦科，湖北 武漢 430022）

近年來(lái)隨著人們社會(huì)觀(guān)念的改變及性教育的缺乏，門(mén)診人流人次的增多從而導(dǎo)致宮腔粘連的發(fā)病率也越來(lái)越高[1]。宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）指由于妊娠或非妊娠子宮的創(chuàng)傷，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受損，子宮內(nèi)膜發(fā)生粘連或纖維化，使宮腔部分或全部閉塞[2]。宮腔粘連患者的一般臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量減少或閉經(jīng)；部分患者可伴有周期性的下腹痛，表現(xiàn)為不孕或習(xí)慣性流產(chǎn)[3]。臨床上常規(guī)采用氣囊雙槍導(dǎo)尿管或置放節(jié)育環(huán)治療頑固性宮腔粘連，但是周期長(zhǎng)，效果不明顯。

本研究采用羊膜包裹節(jié)育環(huán)植入宮腔配合藥物治療一個(gè)月后取出，通過(guò)觀(guān)察月經(jīng)量或在宮腔鏡下直接觀(guān)察宮腔粘是否較前改善。

1 資料與方法

1.1 宮腔粘連確診

（1）反復(fù)流產(chǎn)或刮宮術(shù)后出現(xiàn)閉經(jīng)伴周期性腹痛，月經(jīng)過(guò)少及繼發(fā)不孕等；（2）宮腔鏡檢查可只直接查看有無(wú)宮腔粘連，并能確定粘連部位、范圍、分度[4]及粘連的組織。

1.2 資料與方法

選擇2016年1月-2017年1月收治的通過(guò)宮腔鏡檢查后確診重度宮腔粘連患者40例，患者年齡在23-40歲，其中20例為首次使用宮腔鏡分離術(shù)后植入圓形節(jié)育環(huán)。對(duì)照組為另外20例患者曾經(jīng)使用常規(guī)宮腔鏡分離術(shù)仍然有宮腔粘連者。干預(yù)組選取另外20例宮腔重度粘連患者，此組同樣方法常規(guī)宮腔鏡分離粘連，使用羊膜包裹圓形節(jié)育環(huán)植入宮腔。

1.3 手術(shù)步驟

（1）術(shù)前一天通知40位患者常規(guī)檢查白帶常規(guī)，結(jié)果均正常；（2）同時(shí)囑托患者禁止性生活；（3）術(shù)前一天睡前自行將2粒米索塞陰道；(3)手術(shù)當(dāng)天上手術(shù)臺(tái)前20分鐘將雙氯芬酸鈉塞入肛門(mén)止痛；（4）將5%葡萄糖溶液3000ML注入三升袋中備用膨充宮腔；(5)患者取膀胱結(jié)石位，操作者戴無(wú)菌手套，5%活力碘常規(guī)消毒順序消毒外陰及陰道；（6）嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則鋪開(kāi)無(wú)菌洞巾，使用宮頸鉗夾持宮頸前唇，同時(shí)用探針探明宮腔深度及方向；（7）若宮頸口狹窄可用相應(yīng)大小擴(kuò)宮條擴(kuò)宮；（8）套無(wú)菌透明套膜，打開(kāi)檢查鏡開(kāi)關(guān)，排空檢查鏡鞘與光學(xué)鏡管間的空氣，緩慢置入檢查鏡，打開(kāi)光源，注入膨?qū)m液，待宮腔充盈后，視野明亮清晰，逐漸轉(zhuǎn)動(dòng)檢查鏡全面觀(guān)察整個(gè)宮腔；（9）先檢查宮底和宮腔前、后、左、右壁觀(guān)察是否有粘連，再檢查子宮角及輸卵管開(kāi)口，是否有粘連，最后緩慢推出鏡體時(shí)，仔細(xì)檢視宮頸內(nèi)口和宮頸管及宮腔；（10）見(jiàn)到粘連時(shí)換操作鏡，使用軟性剪刀分離宮腔粘連的部位，軟性鉗夾走纖維化的內(nèi)膜，最后植入圓形節(jié)育環(huán)，接著注入幾丁糖。干預(yù)組操作步驟同對(duì)照組，最后植入的是新鮮取樣羊膜包裹的圓形節(jié)育環(huán)。

術(shù)后給予3天頭孢抗生素靜滴消炎，戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂(lè)）2mg，每天2次，持續(xù)21天，最后10天加服安宮黃體酮。

1.4 評(píng)價(jià)

術(shù)后一個(gè)月隨訪(fǎng)月經(jīng)量有無(wú)明顯增多，腹痛有無(wú)較前減輕，下個(gè)月后來(lái)月經(jīng)之時(shí)再次預(yù)約宮腔鏡檢查粘連有無(wú)改善。

2 結(jié) 果

經(jīng)過(guò)不同治療后，2組患者宮腔粘連癥狀均有改善，且干預(yù)組癥狀改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比

3 討 論

子宮內(nèi)膜是構(gòu)成子宮內(nèi)壁的一層，為粉紅色粘膜組織，由內(nèi)到外分為功能層和基底層， 隨著卵巢周期性變化發(fā)生顯著的周期性變化。在性激素作用下周期性的增殖和剝脫；同時(shí)， 在雌激素作用下， 子宮內(nèi)膜增生修復(fù)，腺上皮細(xì)胞增生，分裂形成新的功能層， 覆蓋子宮體腔達(dá)到修復(fù)創(chuàng)面的作用。因此， 即使每個(gè)月經(jīng)周期都有子宮內(nèi)膜的增生、分泌、變性、壞死、內(nèi)膜組織脫落， 子宮前后壁互相緊貼也不會(huì)形成粘連。當(dāng)患者宮腔內(nèi)纖維結(jié)締組織增生，子宮前后壁相互貼附就會(huì)導(dǎo)致粘連形成。因此抑制內(nèi)膜創(chuàng)面滲出，避免創(chuàng)面相互接觸，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生是治療宮腔粘連的方法。

羊膜是構(gòu)成胎膜的成分，胎盤(pán)的最內(nèi)層，其光滑，無(wú)血管、神經(jīng)及淋巴，是最厚的生物膜，羊膜基底膜和羊膜基質(zhì)層含有大量不同的膠元等成份，能促進(jìn)上皮化。有研究發(fā)現(xiàn)羊膜基底膜有利于上皮細(xì)胞的分化、移行和增強(qiáng)上皮細(xì)胞的粘附性。因而羊膜具有抑制纖維化，減輕瘢痕形成的功能。

由于羊膜具有這些生物學(xué)特性使羊膜包裹節(jié)育環(huán)治療宮腔粘連具有很好的療效。目前臨床上使用置放導(dǎo)尿管球囊及單獨(dú)植入節(jié)育環(huán)的方法治療周期長(zhǎng)見(jiàn)效慢，是患者治療中度至重度宮腔粘連面臨的極大挑戰(zhàn)，而羊膜包裹節(jié)育環(huán)治療宮腔粘連周期短見(jiàn)效快，能有效的解決宮腔粘連患者的困擾。