繆佳蓉 南 瓊 文韻玲 朱云珍 雷 梓 繆應(yīng)雷&

云南省消化病研究所 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科1(650032)昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科2

背景：超聲內(nèi)鏡(EUS)能清晰顯示腸壁層次結(jié)構(gòu)，其用于炎癥性腸病(IBD)診斷和活動性評估的價值尚處于探索階段。目的：探討結(jié)腸鏡和EUS在IBD診斷和病情評估中的價值。方法：納入2017年9月—2019年9月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的活動期IBD病例，對其結(jié)腸鏡和EUS特點進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：共105例活動期IBD患者納入研究，其中潰瘍性結(jié)腸炎(UC) 68例，克羅恩病(CD) 37例。Spearman相關(guān)系數(shù)分析顯示，UC患者的潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡嚴(yán)重度指數(shù)(UCEIS)和CD患者的克羅恩病簡化內(nèi)鏡評分(SES-CD)均與疾病嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)(rs=0.708, rs=0.646; P<0.001)。EUS下UC腸壁多呈對稱性增厚，平均厚度(4.46±0.84) mm，以黏膜層增厚為主；CD腸壁多呈非對稱性增厚，平均厚度(8.26±1.01) mm，以黏膜下層增厚為主。CD腸壁增厚較UC顯著，且更易發(fā)現(xiàn)直徑>2 mm的脈管結(jié)構(gòu)和瘺管。UC患者黏膜層、黏膜下層厚度和腸壁總厚度均與疾病嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)(rs=0.720, rs=0.628, rs=0.671; P<0.001)，CD患者各腸壁厚度參數(shù)與疾病嚴(yán)重程度均無明顯相關(guān)性(P>0.05)。結(jié)論：結(jié)腸鏡可診斷和評估IBD病情；EUS有助于鑒別活動期UC與CD，并可通過測量腸壁厚度評估UC疾病嚴(yán)重程度。聯(lián)合使用結(jié)腸鏡和EUS可提高IBD的診治效率。

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)是一種病因尚未明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)和克羅恩病(Crohn’s disease, CD)。近年來，西方國家的IBD發(fā)病率趨于穩(wěn)定，東方國家則呈逐年上升趨勢，IBD已成為一種全球性疾病[1]。目前IBD的診斷尚缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”，治療方案的選擇主要取決于病變范圍和病情嚴(yán)重程度。因此，早期診斷并準(zhǔn)確評估疾病活動性對于IBD的診治至關(guān)重要。在IBD的諸多檢查方法中，使用微探頭的內(nèi)鏡超聲檢查(endoscopic ultrasonography, EUS)能清晰顯示腸壁層次結(jié)構(gòu)，為IBD的診治提供了新的途徑，但目前關(guān)于EUS在IBD診斷中的應(yīng)用尚無定論，用于評估IBD活動性的價值也仍處于探索階段[2]。本研究通過回顧性分析IBD患者的結(jié)腸鏡和EUS圖像，探討兩項技術(shù)在IBD診斷和病情評估中的價值。

對象與方法

一、研究對象

從昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病案數(shù)據(jù)庫中連續(xù)選取2017年9月—2019年9月消化內(nèi)科收治的經(jīng)內(nèi)鏡和病理確診的IBD病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥14歲；②確診IBD，病情評估處于活動期，臨床資料完整；③結(jié)腸鏡檢查時接受EUS檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①本人或監(jiān)護(hù)人不同意參與本研究；②患者因耐受性差或不良反應(yīng)等原因未完成相關(guān)檢查；③診斷有異議。入組病例根據(jù)最終診斷分為UC組和CD組，對兩組結(jié)腸鏡和EUS特點進(jìn)行回顧性分析。研究方案經(jīng)昆明醫(yī)科大學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，入組病例(18歲以上)或其監(jiān)護(hù)人(18歲以下)簽署知情同意書。

二、結(jié)腸鏡和EUS檢查經(jīng)過

EUS檢查使用Olympus EU-ME1超聲內(nèi)鏡圖像處理裝置和Olympus UM-G20-29R微型超聲探頭(探頭頻率20 MHz)。結(jié)腸鏡檢查使用Olympus CF-Q260AI電子結(jié)腸鏡。檢查前一日流質(zhì)飲食，檢查當(dāng)日禁食并服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。結(jié)腸鏡檢查中觀察并記錄腸道病變部位、嚴(yán)重程度以及黏膜糜爛、潰瘍、息肉等情況。完成結(jié)腸鏡檢查后即行EUS檢查，耦合劑使用無菌注射用水。選取病變最明顯的部位進(jìn)行EUS檢查，觀察并記錄下述指標(biāo)。①腸壁厚度：包括總厚度、黏膜層厚度和黏膜下層厚度，充分注水后于同一截面選取2個部位測量，結(jié)果取均值；②腸壁層次變化；③其他特征：包括直徑>2 mm的脈管、息肉、腫大淋巴結(jié)、膿腫、瘺管等。結(jié)腸鏡和EUS圖像均由2名有5年以上診斷經(jīng)驗的副主任醫(yī)師采用盲法閱片，結(jié)果不一致時經(jīng)討論得出一致結(jié)論。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)和疾病活動性評估

IBD的診斷符合我國2018年版《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》[3]。對于疾病活動性的嚴(yán)重程度評估，UC采用改良Mayo評分[4]，CD采用Best克羅恩病活動指數(shù)(Crohn’s disease activity index, CDAI)[5]。病變部位/范圍的分類參照蒙特利爾分型[6]。結(jié)腸鏡下評分UC采用潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡嚴(yán)重度指數(shù)(ulcerative colitis endoscopic index of severity, UCEIS)[7]，CD采用克羅恩病簡化內(nèi)鏡評分(simple endoscopic score for Crohn’s disease, SES-CD)[8]。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

共105例活動期IBD患者納入研究，其中UC組68例，CD組37例。UC組男性38例(55.9%)，女性30例(44.1%)；年齡15～77歲，平均(47.57±15.41)歲；輕度UC 14例(20.6%)，中度31例(45.6%)，重度23例(33.8%)；CD組男性22例(59.5%)，女性15例(40.5%)；年齡16～64歲，平均(33.38±12.32)歲；輕度CD 13例(35.1%)，中度12例(32.4%)，重度12例(32.4%)。

UC組病變范圍以左半結(jié)腸為主(E2；35例，51.5%)，其次為廣泛結(jié)腸(E3；24例，35.3%)和直腸(E1；9例，13.2%)。CD組病變部位以回結(jié)腸多見(L3；18例，48.6%)，其次為回腸末段(L1；14例，37.8%)和結(jié)腸(L2；5例，13.5%)，所有患者均無上消化道受累(L4)。

二、結(jié)腸鏡特點

結(jié)腸鏡下正常結(jié)腸黏膜光滑，血管紋理清晰(圖1A)。UC患者結(jié)腸鏡下病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，黏膜充血水腫、血管紋理消失68例(100.0%)，膿性分泌物58例(85.3%)，黏膜皺襞消失51例(75.0%)，不規(guī)則淺潰瘍45例(66.2%)，出血41例(60.3%)，假性息肉34例(50.0%)，黏膜橋11例(16.2%)，腸腔狹窄5例(7.4%；圖2A)。

CD患者結(jié)腸鏡下病變呈節(jié)段性、跳躍性分布，黏膜充血水腫37例(100.0%)，多灶性潰瘍(>3個)27例(73.0%)，縱行潰瘍15例(40.5%)，假性息肉14例(37.8%)，阿弗他潰瘍13例(35.1%)，鋪路石或卵石征11例(29.7%)，腸腔狹窄10例(27.0%；圖3A)。

三、內(nèi)鏡評分與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性

分別采用改良Mayo評分和UCEIS評分評估UC患者的疾病嚴(yán)重程度和內(nèi)鏡下改變，Spearman相關(guān)系數(shù)分析顯示UCEIS評分與疾病嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)(rs=0.708,P<0.001)；分別采用Best CDAI評分和SES-CD評分評估CD患者的疾病嚴(yán)重程度和內(nèi)鏡下改變，Spearman相關(guān)系數(shù)分析顯示SES-CD評分與疾病嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)(rs=0.646,P<0.001；表1)。因此，IBD患者的內(nèi)鏡評分與臨床疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

表1 IBD患者內(nèi)鏡評分與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性

四、EUS特點

EUS下正常腸壁各層次結(jié)構(gòu)清晰，未見明顯增厚(圖1B)。UC組63例(92.6%)腸壁增厚，平均厚度(4.46±0.84) mm，以黏膜層增厚為主，多呈對稱性增厚；CD組34例(91.9%)腸壁增厚，平均厚度(8.26±1.01) mm，以黏膜下層增厚為主，多呈非對稱性增厚。UC組42例(61.8%)黏膜層/黏膜下層界限可辨，59例(86.8%)黏膜下層/固有肌層界限清晰；CD組29例(78.4%)黏膜層/黏膜下層界限可辨，30例(81.1%)黏膜下層/固有肌層界限尚清晰。統(tǒng)計學(xué)分析顯示，UC腸壁以對稱性增厚為特點，CD以非對稱性增厚為特點，CD腸壁增厚較UC顯著，且更易發(fā)現(xiàn)直徑>2 mm的脈管結(jié)構(gòu)和瘺管，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01；圖2B、圖3B、表2)。

A：結(jié)腸鏡下降結(jié)腸黏膜光滑，血管紋理清晰；B：EUS下降結(jié)腸腸壁各層次結(jié)構(gòu)清晰，未見明顯增厚

A：結(jié)腸鏡下降結(jié)腸黏膜彌漫性充血水腫、糜爛、潰瘍；B：EUS示腸壁全層均勻性增厚，以黏膜層增厚為主，各層層次清晰

A：結(jié)腸鏡下降結(jié)腸黏膜見多個縱行潰瘍，呈鋪路石樣；B：EUS示腸壁全層不規(guī)則增厚，以黏膜下層增厚為主

表2 UC與CD患者EUS下表現(xiàn)比較n(%)

五、EUS下腸壁厚度評估IBD疾病嚴(yán)重程度

活動期UC患者的腸壁總厚度和黏膜層、黏膜下層厚度均隨病情加重呈增高趨勢，輕、中、重度組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；Spearman相關(guān)系數(shù)分析顯示EUS下各腸壁厚度參數(shù)均與疾病嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)(P<0.001；表3)。

表3 UC患者EUS下腸壁厚度與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性

輕、中、重度活動期CD患者間的腸壁總厚度和黏膜層、黏膜下層厚度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；Spearman相關(guān)系數(shù)分析顯示EUS下各腸壁厚度參數(shù)與疾病嚴(yán)重程度均無明顯相關(guān)性(P>0.05；表4)。

表4 CD患者EUS下腸壁厚度與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性

分別比較輕、中、重度活動期UC與輕、中、重度活動期CD患者的EUS下各腸壁厚度參數(shù)，除重度UC與重度CD間黏膜層厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，其余均為CD組腸壁增厚更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01；圖4)。

圖4 UC與CD患者EUS下各腸壁厚度參數(shù)比較

討 論

UC和CD的診斷主要是在排除其他疾病的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室、影像學(xué)、內(nèi)鏡檢查和組織病理學(xué)表現(xiàn)的綜合診斷，臨床上常出現(xiàn)誤診、漏診以及診斷困難的情況，其中結(jié)腸型CD與UC的鑒別仍是IBD臨床診斷中的難題[9]。兩者的治療方案需基于對病變部位、范圍和病情嚴(yán)重程度的評估，但目前仍缺乏最佳判斷指標(biāo)。

結(jié)腸鏡下UC的主要特點為：病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，病變黏膜血管紋理模糊或消失，黏膜充血水腫、質(zhì)脆、自發(fā)或接觸性出血、表面覆膿性分泌物，可見多發(fā)糜爛或潰瘍、結(jié)腸袋變淺或消失，部分患者可見假性息肉、黏膜橋等。結(jié)腸鏡下CD的主要特點為：病變呈節(jié)段性、跳躍性、非對稱性分布，以末段回腸受累最為多見，罕有直腸受累，并可出現(xiàn)瘺管和肛周病變[10]。本組UC和CD患者的結(jié)腸鏡下表現(xiàn)與文獻(xiàn)報道相符。

臨床上有多種內(nèi)鏡評分系統(tǒng)可用于評估IBD的疾病活動性及其嚴(yán)重程度，迄今仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[11]。本研究分別采用UCEIS和SES-CD評分評估UC和CD的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，結(jié)果顯示兩種內(nèi)鏡評分與臨床疾病嚴(yán)重程度之間均存在較好的相關(guān)性，可作為IBD病情評估的有效方法。

EUS能清晰顯示胃腸道管壁的層次結(jié)構(gòu)，為IBD的診斷、鑒別診斷和治療提供了新的途徑，且具有操作簡便、可在結(jié)腸鏡下發(fā)現(xiàn)病灶后即刻進(jìn)行、不增加患者痛苦的優(yōu)勢。本研究中，UC與CD表現(xiàn)出明顯不同的EUS特點：UC病變以黏膜層改變?yōu)橹鳎c壁呈連續(xù)對稱性增厚，CD以黏膜下層增厚為主，多呈非對稱性增厚；CD更易發(fā)現(xiàn)直徑>2 mm的脈管結(jié)構(gòu)和瘺管；CD腸壁增厚較UC顯著，輕、中、重度活動期CD的腸壁總厚度、黏膜下層厚度均顯著高于相應(yīng)疾病嚴(yán)重程度的UC。上述EUS特點與組織學(xué)上CD的透壁性炎癥、非對稱性分布和UC的病變表淺、對稱性分布相符。Roushan等[2]的研究評價了EUS測量乙狀結(jié)腸中段腸壁厚度鑒別結(jié)腸UC與CD的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示其敏感性為100%(90.7%～100%)，特異性為90.9%(70.8%～98.8%)。Ellrichmann等[12]的研究顯示，EUS測量乙狀結(jié)腸中段黏膜層、黏膜下層厚度和腸壁總厚度與發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)聯(lián)合，鑒別活動期UC與CD的敏感性為92.3%。既往關(guān)于EUS在IBD中應(yīng)用的研究較少，一些學(xué)者探討了腹壁超聲用于IBD評估的價值，分析顯示小腸超聲檢查發(fā)現(xiàn)腸壁增厚(>3 mm)、假性分層和局部腸壁血供豐富對于CD的診斷具有重要意義[13]；腸壁增厚和局部腸壁血供豐富可反映UC的疾病活動度[14]。但腹壁超聲探頭頻率較低，受腸腔內(nèi)氣體、腹壁脂肪等因素的影響大，圖像清晰度不如EUS。

本研究中輕、中、重度活動期UC患者間EUS下腸壁總厚度、黏膜層厚度和黏膜下層厚度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，各腸壁厚度參數(shù)與UC疾病嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)，表明EUS測量腸壁厚度可作為UC病情評估的有效手段。但在CD患者中，盡管輕、中、重度活動期CD患者的腸壁總厚度、黏膜層和黏膜下層均增厚，但各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，各腸壁厚度參數(shù)與CD疾病嚴(yán)重程度之間無明顯相關(guān)性，提示EUS對于CD病情評估無明顯價值，其原因可能為不同嚴(yán)重程度CD病變間的炎癥浸潤深度差異并不顯著，也可能與本組CD病例樣本量較小有關(guān)，后續(xù)擬擴(kuò)大樣本量、開展多中心研究對本研究結(jié)果加以驗證。

綜上所述，IBD的診斷、鑒別診斷以及疾病活動性嚴(yán)重程度的評估仍是臨床工作中的難點，結(jié)腸鏡是診斷IBD的首要手段，常用內(nèi)鏡評分UCEIS和SES-CD與IBD臨床疾病嚴(yán)重程度之間存在較好的相關(guān)性；EUS有助于鑒別活動期UC與CD，并可通過測量腸壁厚度評估UC疾病嚴(yán)重程度。診斷IBD時可聯(lián)合使用結(jié)腸鏡和EUS以提高診斷率、準(zhǔn)確預(yù)測疾病活動性嚴(yán)重程度，從而指導(dǎo)選擇最佳治療方案。