毛鵬 魯玉明

【摘要】近年來，隨著我國經(jīng)濟發(fā)展，飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的改變以及精神壓力過大等因素導(dǎo)致ACS的發(fā)病群體明顯呈現(xiàn)年輕化趨勢，并且死亡率呈現(xiàn)上升趨勢。中青年作為社會發(fā)展的重要力量，故對于研究中青年患者急性冠脈綜合征的獨特危險因素及冠脈造影特點不僅指導(dǎo)中青年生活方式的改善、提高救治率、減輕家庭和社會負擔(dān)，同時規(guī)范中青年合并ACS的治療。本人就近年對于中青年ACS患者危險因素及冠脈特點進行了綜述。

【關(guān)鍵詞】中青年;急性冠脈綜合征;危險因素;冠脈特點

【中圖分類號】R543 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.5..04

急性冠脈綜合征作為臨床常見病、多發(fā)病，占CHD人群的絕大部分[1]。據(jù)WHO統(tǒng)計，CHD是世界上最常見的死亡原因，其中急性冠狀動脈綜合征患者占 CHD 住院病人的絕大部分， 其疾病譜包括急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛和一部分猝死病人[2]。中青年急性冠脈綜合征與老年人不同，有其自身特點，大多無先兆，起病急，多數(shù)以急性心肌梗死就診，甚至猝死[3]?，F(xiàn)在對中青年急性冠脈綜合征的危險因素及冠脈特點綜述如下。

1 ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性冠脈綜合征（ACS）是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛繼發(fā)新鮮血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征。目前臨床上診斷ACS主要依據(jù)為：①有缺血性胸痛病史;②有CHD客觀依據(jù)：心電圖ST段壓低或短暫抬高、T波倒置;③生化指標(biāo)檢測：血清心肌壞死標(biāo)記物濃度的改變;④冠脈造影、血管內(nèi)超聲或高分辨核磁共振（MRI）等[4]。

2 ACS危險因素：

2.1? 年齡危險因素

研究表明動脈粥樣硬化從兒童時期便開始，伴隨生活水平的提高，動脈粥樣硬化的危險因素如高血糖、高血脂、高血壓、肥胖等日益增多，存在危險因素“疊加”，導(dǎo)致中青年ACS患病率增加，死亡率呈上升趨勢[2]。曾有案例13歲的男孩發(fā)生了急性ST抬高性心肌梗死[5]。中青年患者高危因素是男性、大量吸煙、過度疲勞、精神壓力大等誘因，冠脈造影多為單支病變，及時行介入干預(yù)與改善生活方式預(yù)后較好[6]。相關(guān)研究表明，冠心病的嚴(yán)重程度隨著年齡的增加而增加，冠脈血管病變支數(shù)隨之增多，狹窄程度不斷加重，Gensini積分呈正相關(guān)[7]。

2.2? 性別危險因素

研究表明男性患冠心病幾率和死亡的危險性均較女性高。男性冠心病患者發(fā)病早，冠脈病變程度嚴(yán)重[8]。相關(guān)研究表明[9]冠心病發(fā)病率在各年齡段均男性多于女性，但死亡率卻是女性高于男性。由于年輕女性發(fā)病率低及癥狀不典型從而導(dǎo)致診斷延誤及檢查與隨后治療不及時[10-11]。但絕經(jīng)期后女性患者較同年齡段的男性更易罹患高血壓、高脂血癥及肥胖，因此受累的冠脈支數(shù)顯著增加。這可能由于雌激素水平有關(guān)。雌激素水平下降，缺乏對心血管的保護作用有關(guān)[12]。由于雌激素對血管等的保護作用，女性心血管疾病發(fā)病年齡比男性推遲7～10年[13]。

2.3? 吸煙危險因素

吸煙患者斑塊處纖維增生較少，板塊易損性較高，更易發(fā)生板塊破裂。因此吸煙是導(dǎo)致中青年急性冠脈綜合征患者發(fā)生不良心血管事件的主要危險因素之一[14]。劉巍等研究表明吸煙患者罪犯血管病變斑塊處纖維增生和微通道發(fā)生率較低，斑塊破裂發(fā)生率高[15]。PDAY 研究表明，無論是男性還是女性，是否合并其他冠心病的危險因素，吸煙者比非吸煙者前降支冠脈血管的病變嚴(yán)重程度明顯增加，表明吸煙能夠加速冠脈病變的進展[16]。相關(guān)研究[17]提示被動吸煙同樣是急性冠脈綜合征的危險因素，吸煙是冠脈血管痙攣的獨立危險因子，可使冠狀動脈痙攣的危險性增加4.2倍。流行病學(xué)資料顯示：吸煙所致的冠脈血管病變通常是多支且彌漫性病變。長期吸煙的冠心病患者發(fā)生急性冠脈事件的危險性是戒煙者的5倍[18]。

2.4? 長期過度飲酒危險因素

INTER--HEART是一項包括全球52個國家的多中心大樣本對照研究，結(jié)果顯示：適度的乙醇攝入可以使心肌梗塞的發(fā)病率和病死率有所下降[19]。Beulerm等[20]對高血壓患者進行研究后表明：適度乙醇攝入可降低高血壓患者心肌梗塞的發(fā)生率，而且此功效不受降壓藥的影響。心肌梗塞在大量飲酒人群中的發(fā)生率明顯較正常人高，尤其在伴有長期吸煙的人群中會更高。研究顯示長期酗酒則提高了青年ACS的發(fā)病率和危險事件的發(fā)生。大量飲酒導(dǎo)致血壓進一步升高，從而致使高血壓病在中青年中的發(fā)病率增加。血壓升高導(dǎo)致動脈粥樣硬化的形成，進而使冠心病的發(fā)病年齡提前。

2.5? 血脂異常危險因素

血脂異常被認為是動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的重要危險指標(biāo)[21]。有人把高TG、低HDL、小顆粒致密LDL增加及臨界TC合成為致動脈粥樣硬化脂代謝紊亂綜合征[22]。有研究表明[23]，HDL每降低1% ，AMI風(fēng)險增加2%～3%，被認為是AMI 的獨立致病因子。黃炫生等[24]研究提出HDL-C參與冠心病的發(fā)生，可判斷老年冠心病病人病情嚴(yán)重指標(biāo)之一。張玉美等[25]研究指出冠脈血管病變程度越重，HDL-C下降幅度越大。隨著HDL-C的降低，受累的冠脈血管逐漸增多，即HDL-C與冠脈多支病變呈負相關(guān)[26]。陳志紅[27]指出，LDL主要成分LDL-3，即小而密的LDL致動脈粥樣硬化作用最強。并有研究顯示小而密的LDL占優(yōu)勢的個體冠心病發(fā)病率增加3-4.5倍[28]。

2.6? 高尿酸血癥危險因素

自從1951年Gertler等[29]首次提出尿酸與心血管疾病之間可能存在復(fù)雜的相關(guān)作用以來，國內(nèi)外學(xué)者圍繞這一問題展開了大量研究。Duran等[30]的研究結(jié)果表明尿酸水平與冠脈狹窄程度呈顯著正相關(guān)。使用Syntax積分法發(fā)現(xiàn)尿酸水平越高冠脈病變復(fù)雜程度越大[31]。楊喆等[32]研究提出：ACS患者血尿酸水平越高，冠脈狹窄程度越重;合并高尿酸血癥的ACS患者接受PCI治療時，發(fā)生冠脈慢血流的風(fēng)險增加。Kaya等[33]研究認為尿酸與冠脈病變的嚴(yán)重程度及斑塊鈣化有關(guān)。并對急性心肌梗死患者2年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，伴有HUA的急性心肌梗死患者再次心肌梗死、心力衰竭及猝死等不良心血管事件的發(fā)生率明顯高于SUA組，提示HUA與動脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性有一定關(guān)系[34]。杜昭貴[35]認為血尿酸水平隨著冠脈血管病變范圍的擴大而增加，可作為冠心病的一個危險因素加以監(jiān)測。SUA每升高1 mg/dL，心血管病病死率增加12%，并獨立于傳統(tǒng)危險因素：尤其是女性患者冠心病的發(fā)病率及風(fēng)險顯著增加[36]。

2.7? 高同型半胱氨酸血癥：

近來大量研究發(fā)現(xiàn)同型半胱氨酸是冠心病的獨立危險因素[37]。Nagai等[38]提出血漿中Hcy水平升高可影響冠狀動脈單支病變患者的側(cè)枝循環(huán)形成。個別研究顯示10%左右的冠心病應(yīng)該歸咎于高同型半胱氨酸血癥[39]。大量流行病學(xué)及實驗室研究資料表明，血清中同型半胱氨酸增高可加速動脈硬化的進展，從而導(dǎo)致心腦血管疾病及周圍動脈疾病，是血管硬化的獨立危險因素[40]。在一項冠心病高危人群的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)冠心病危險性的10%由高同型半胱氨酸所致，在男性與女性中，同型半胱氨酸水平每增加5 μmol/L，其冠心病相對危險度分別為1.6與1.8[41]。

2.8? 高血壓危險因素

高血壓在冠心病發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用，許多流行病學(xué)和大規(guī)模臨床試驗證明血壓水平尤其脈壓水平與冠心病的發(fā)生率呈線性相關(guān)。Framing-ham研究顯示，高血壓患者較血壓正常者冠心病發(fā)生危險增加2-3倍[42]。高血壓患者長期的高壓血流對血管壁產(chǎn)生壓力和沖擊力作用，使血管張力增高，引起動脈血管內(nèi)膜機械性損傷，彈力纖維斷裂，內(nèi)膜對脂質(zhì)通透性增強，血脂在血管壁累積，形成附壁血栓，導(dǎo)致動脈粥樣硬化;同時高血壓增強交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺增多，導(dǎo)致動脈血管壁受損，造成冠狀動脈痙攣[43]。楊中鋒等[44]研究認為：高血壓病合并急性心肌梗死患者脈壓差越大，冠脈病變越嚴(yán)重，越容易發(fā)生急性心肌梗死。

2.9? 糖尿病危險因素

有研究表明，糖尿病患者較非糖尿病患者更易發(fā)生冠心病等心血管疾病，且發(fā)生二到三支病變的可能性大，伴糖尿病的患者冠脈狹窄程度及積分明顯高于非糖尿病患者，且隨血糖水平而升高，因心肌急性缺血而需要急癥手術(shù)率增加，造成住院死亡率升高[45]。目前很多研究認為，2型糖尿病已經(jīng)變成了心血管病的一個危險因素，且心血管病已經(jīng)變成了2型糖尿病的最主要死因，其中尤以冠心病最為嚴(yán)重[46]。國外文獻報道2型糖尿病人群中伴發(fā)冠心病的發(fā)生率是非糖尿病人群的10倍，同時伴發(fā)冠心病后其死亡率也是冠心病患者的2～3倍[47]。且糖尿病致死、致殘的主要病因是心血管疾病，約70%～80%的糖尿病患者死于心血管疾病[48]。李彥芳[49]研究表明：合并2型糖尿病的老年冠心病患者女性患病率高于男性。

3 冠脈特點

ACS的中青年患者冠脈血管病變主要以單支病變?yōu)橹?，很少累及雙支，甚至為三支及彌漫性病變，而ACS的老年患者冠狀動脈病變主要以雙支和三支病變?yōu)橹?，只有少?shù)ACS的老年患者冠狀動脈病變呈單支病變[50]。相關(guān)研究[51]表明中青年冠心病患者尤其是女性，更多見的是單支病變甚至是單個病變，并推測與斑塊急性破裂有關(guān)。劉端繪[52]研究提示青年人單支病變你比較多見，考慮是血管內(nèi)皮粥樣硬化還沒發(fā)展到比較嚴(yán)重的地步而已。

綜上所述，通過近年的研究，人們對于急性冠脈綜合征的危險因素及冠脈特點研究有了進一步的認識，這有助于在臨床中的中青年急性冠脈綜合征患者獨特的危險因素及冠脈特點更進一步的規(guī)范化預(yù)防及治療。提高中青年急性心臟事件搶救成功率。

4 展 望

中青年人患冠心病，不僅降低患者的生活質(zhì)量，還過早消耗醫(yī)療資源、增加社會成本。不但個人的生活質(zhì)量下降，也過早地給家庭和社會帶來嚴(yán)重的負擔(dān)。為了降低中青年急性冠脈綜合癥發(fā)病率，中青年人應(yīng)建立良好的生活習(xí)慣，科學(xué)飲食，增加體育鍛煉，提高睡眠時間與質(zhì)量;嚴(yán)格控制與預(yù)防高血壓、糖尿病與血脂異常等各種基礎(chǔ)疾病，避免其誘發(fā)急性冠脈綜合癥。故此，我們對中青年獨特相關(guān)危險因素與基線指標(biāo)、冠狀動脈病變特點的研究，以及其相互間的特點的分析與研究不僅優(yōu)化胸痛中心針對這一類患者的流程圖，同時補充心臟康復(fù)、綜合預(yù)防治療的策略，更好的指導(dǎo)臨床治療。

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