張玉坤 陳軍

摘要：重癥醫(yī)學(xué)科作為一門新興學(xué)科發(fā)展迅速，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的地位日益提升，但隨著各種理念和診療技術(shù)的應(yīng)用與更新，重癥醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)工作也面臨著挑戰(zhàn)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是住院醫(yī)師在認(rèn)定的培訓(xùn)基地進(jìn)行的系統(tǒng)化教育。如何讓住院醫(yī)師在有限的時(shí)間內(nèi)掌握常見(jiàn)的危重癥疾病的診斷、治療方法，如何將所學(xué)的理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維是重癥醫(yī)學(xué)科的教學(xué)難點(diǎn)。總結(jié)科室多年來(lái)的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，探討教學(xué)培養(yǎng)模式的新思路，以便更好地改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：重癥醫(yī)學(xué)科;住院醫(yī)師;規(guī)范化培訓(xùn);臨床教學(xué)

中圖分類號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2020）22-0286-03

重癥醫(yī)學(xué)（Critical Care Medicine，CCM）是研究器官與器官、器官與組織以及組織與組織之間相互關(guān)系的多學(xué)科交叉性的綜合性二級(jí)學(xué)科。它專門探討各種急危重病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及診治方法，具有知識(shí)面廣、內(nèi)容復(fù)雜、發(fā)展迅速的特征。近二十年來(lái)，重癥醫(yī)學(xué)在突發(fā)的自然災(zāi)害、重大公共衛(wèi)生事件、危重急癥的搶救中異軍突起，其重要性在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和社會(huì)領(lǐng)域得到越來(lái)越多的肯定。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是每一個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生完成醫(yī)學(xué)院校教育之后，以住院醫(yī)師的身分在認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)，是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。重癥醫(yī)學(xué)科是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要科室，與其他?？撇煌氖?，重癥醫(yī)學(xué)科收治的患者大多病情嚴(yán)重且復(fù)雜多變，涉及多器官、多系統(tǒng)，治療過(guò)程中有創(chuàng)性操作多，這就要求醫(yī)護(hù)人員具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和較強(qiáng)的臨床工作能力。那么對(duì)于剛接觸重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（Intensive Care Unit，ICU）的規(guī)培住院醫(yī)師來(lái)說(shuō)，面臨學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)、知識(shí)點(diǎn)多、理解掌握困難、臨床思維難以形成等多方面問(wèn)題。筆者結(jié)合科室多年的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，從強(qiáng)化理論知識(shí)、多樣化教學(xué)模式、培養(yǎng)臨床思維等多個(gè)方面對(duì)ICU的臨床教學(xué)做如下思考。

一、強(qiáng)化理論知識(shí)

與其他亞專科相比，重癥醫(yī)學(xué)科在我國(guó)作為一門新興學(xué)科，距今僅有40年的發(fā)展歷史，但無(wú)論在醫(yī)院重癥患者的救治中，還是突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急救治中，均發(fā)揮了不可替代的作用。在目前醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，我國(guó)缺乏對(duì)醫(yī)學(xué)生本科階段、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段實(shí)施重癥醫(yī)學(xué)的專業(yè)教育，且重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科跨度大、內(nèi)容范圍廣，缺乏專業(yè)性強(qiáng)、認(rèn)證度高的教材[1]，來(lái)重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)培輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師普遍缺乏與重癥相關(guān)的基礎(chǔ)理論知識(shí)。即使是經(jīng)過(guò)八年醫(yī)學(xué)教育畢業(yè)的住院醫(yī)師對(duì)重癥內(nèi)容的認(rèn)識(shí)也是有限的。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，82.02%的醫(yī)學(xué)生從未進(jìn)入過(guò)ICU，62.92%的醫(yī)學(xué)生未學(xué)習(xí)重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)的課程及知識(shí)，參加過(guò)臨床搶救的更是寥寥無(wú)幾[2]。因此對(duì)于剛進(jìn)入ICU進(jìn)行規(guī)培的住院醫(yī)師，我們會(huì)利用一周時(shí)間通過(guò)小講課的形式強(qiáng)化相關(guān)專業(yè)的理論學(xué)習(xí)，鞏固包括內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)等涉及重癥醫(yī)學(xué)的常見(jiàn)疾病知識(shí)，讓住院醫(yī)師熟悉搶救危重病人的流程、掌握基本診療規(guī)范及了解基本設(shè)備技術(shù)原理等，使規(guī)培住院醫(yī)師對(duì)重癥醫(yī)學(xué)形成初步的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也為后期教學(xué)活動(dòng)，包括臨床思維的形成等打下良好基礎(chǔ)。

二、多樣化教學(xué)模式

在臨床帶教過(guò)程中，各級(jí)醫(yī)師都應(yīng)該提高帶教意識(shí)，加強(qiáng)引導(dǎo)和培養(yǎng)，對(duì)臨床ICU中面對(duì)的各種具體和實(shí)際問(wèn)題通過(guò)不同的教學(xué)方法進(jìn)行深入的分析和思考，使住院醫(yī)師在有限的時(shí)間內(nèi)強(qiáng)化鞏固理論知識(shí)，同時(shí)能合理運(yùn)用于臨床實(shí)踐中。有效的教學(xué)方法是提高教育質(zhì)量并培養(yǎng)優(yōu)秀人才的先決條件，下面介紹幾種常用的教學(xué)方法。

（一）以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（Problem-Based Learning， PBL）

與傳統(tǒng)教育相比，PBL教學(xué)法是一個(gè)以問(wèn)題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)法，是目前國(guó)際上的一種主流教學(xué)模式[3，4]。比如休克這個(gè)專題，首先帶教老師選取一個(gè)典型的病例，針對(duì)該病例啟發(fā)性地提出一些臨床問(wèn)題，休克的定義是什么，休克有哪些類型，休克的診斷依據(jù)是什么，休克的治療方法有哪些，休克在ICU的急救流程是什么。規(guī)培住院醫(yī)師圍繞這些主要問(wèn)題先自行查閱、學(xué)習(xí)相關(guān)書籍和文獻(xiàn)資料，然后在老師引導(dǎo)下進(jìn)行小組討論。住院醫(yī)師在討論時(shí)應(yīng)提出自己針對(duì)這個(gè)具體的臨床病例有哪些問(wèn)題，以及自己的分析和結(jié)論，形成對(duì)問(wèn)題的回答，最后由帶教老師集中指導(dǎo)，在課上開(kāi)展講評(píng)和總結(jié)。通過(guò)以上自主與引導(dǎo)相結(jié)合的教學(xué)過(guò)程，一方面加深了規(guī)培醫(yī)師對(duì)休克這類疾病的認(rèn)識(shí)和理解，增加了學(xué)習(xí)興趣，另一方面能夠促進(jìn)他們逐步培養(yǎng)和發(fā)展文獻(xiàn)檢索、自我學(xué)習(xí)和臨床思維的能力。這種討論過(guò)程中形成的師生互動(dòng)更增進(jìn)了師生感情。

（二）以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Team-Based Learning， TBL）

TBL教學(xué)法是在PBL基礎(chǔ)上經(jīng)改革創(chuàng)新后提出的一個(gè)全新的教學(xué)模式，其與PBL的主要區(qū)別在于更強(qiáng)調(diào)合作能力和團(tuán)隊(duì)意識(shí)，以小組形式對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行自主分析、合作學(xué)習(xí)為主，帶教老師從中適當(dāng)引導(dǎo)和管理，最終得出結(jié)論并總結(jié)。TBL法更適用于臨床實(shí)踐操作教學(xué)。ICU的許多危重病人入科時(shí)診斷不明，病理生理變化復(fù)雜，生命體征極不平穩(wěn)，一人開(kāi)展搶救工作往往力不從心，需要齊心協(xié)力積極配合來(lái)救治患者，所以團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神尤為重要。我們?cè)谧≡横t(yī)師規(guī)培期間會(huì)反復(fù)展示ICU醫(yī)生對(duì)危重病人搶救的團(tuán)隊(duì)合作方式和方法，并進(jìn)行相關(guān)情景的模擬。模擬過(guò)程中讓住院醫(yī)師完全承擔(dān)ICU醫(yī)生職責(zé)，自主分工，共同分析病情，制定搶救方案，最后由帶教老師進(jìn)行總結(jié)和點(diǎn)評(píng)。因此，TBL教學(xué)法不僅增強(qiáng)了住院醫(yī)師的主觀能動(dòng)性，使他們的分析和思考能力進(jìn)一步提升，也強(qiáng)化了理論與實(shí)踐操作相結(jié)合的能力，同時(shí)塑造了團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。

（三）案例學(xué)習(xí)法（Case-Based Study， CBS）

CBS是以案例為基本教材，讓培訓(xùn)醫(yī)師嘗試用抽象的理論知識(shí)結(jié)合具體病例進(jìn)行獨(dú)立分析和判斷，以培養(yǎng)學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。在教學(xué)過(guò)程中，CBS法常常與PBL法結(jié)合起來(lái)。我們科室每月會(huì)針對(duì)規(guī)培住院醫(yī)師進(jìn)行至少兩次疑難病例討論，帶教老師精心篩選典型的病例，圍繞病例提出問(wèn)題，這些問(wèn)題涵蓋了病理、生理、藥理等多系統(tǒng)、多學(xué)科的知識(shí)。由規(guī)培醫(yī)師先行查閱資料，在掌握相關(guān)知識(shí)的基礎(chǔ)上，教師積極鼓勵(lì)學(xué)生參與討論，讓他們將自己的思路清晰地表達(dá)出來(lái)，在一定程度上提高了學(xué)生的溝通和表達(dá)能力。最后由帶教老師總結(jié)該案例教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，同時(shí)對(duì)大家的發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，指出不足和需改進(jìn)的地方。

三、培養(yǎng)臨床思維

ICU收治的患者往往涉及多器官、多系統(tǒng)的病變，病情危重且復(fù)雜多變，若不及時(shí)救治處理可能危及生命[5]。而住院醫(yī)師在其他?？茖W(xué)習(xí)過(guò)程中往往只關(guān)注單個(gè)疾病，容易缺乏整體思維，主次不分。例如對(duì)腸梗阻腸壞死的患者，不能僅注意腹部問(wèn)題，還應(yīng)該注意是否存在全身炎性反應(yīng)，是否已經(jīng)出現(xiàn)感染性休克，是否已經(jīng)合并其他相關(guān)器官的損害。我們?cè)谥委熒铣朔e極處理原發(fā)疾病外，必須兼顧抗休克、抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定以及各臟器功能的維護(hù)，同時(shí)需要反復(fù)斟酌診斷的可靠性。另外在治療原則中還應(yīng)強(qiáng)化目標(biāo)導(dǎo)向治療和個(gè)體化精準(zhǔn)治療的理念。這樣，通過(guò)典型病例的分析和高年資帶教老師的教學(xué)查房方式，讓住院醫(yī)師主動(dòng)參與到治療和討論中來(lái)，深刻體會(huì)臨床思維的整體性、動(dòng)態(tài)性、邏輯性。當(dāng)然臨床思維的培養(yǎng)需要長(zhǎng)期、規(guī)范、系統(tǒng)、多途徑的培訓(xùn)，才能保持科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S。

四、提高臨床實(shí)踐技能

實(shí)踐操作技能是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)培養(yǎng)的核心內(nèi)容[6]，尤其是在ICU中，救治急危重癥患者需要大量監(jiān)測(cè)設(shè)備和治療設(shè)備，包括呼吸機(jī)、纖維支氣管鏡、超聲儀、除顫儀、血液凈化儀、PICCO等，同時(shí)也要掌握如氣管插管、氣管切開(kāi)、纖維支氣管鏡檢查、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）、電除顫、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）等臨床操作。帶教老師根據(jù)規(guī)培計(jì)劃定期開(kāi)展技能培訓(xùn)，并充分利用我院的臨床技能中心進(jìn)行演練。教學(xué)過(guò)程中首先帶教老師對(duì)操作規(guī)范進(jìn)行詳細(xì)的講解，并通過(guò)模型實(shí)施模擬演練，然后住院醫(yī)師分別進(jìn)行演練，培訓(xùn)后進(jìn)行嚴(yán)格考核，考核通過(guò)且熟練掌握者可在帶教老師的監(jiān)督下進(jìn)行臨床實(shí)際操作，不斷總結(jié)提高，以培養(yǎng)學(xué)生的反應(yīng)能力和解決問(wèn)題的能力。

五、注重溝通能力與人文關(guān)懷

隨著醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)提出了更高的要求。根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地要求，住院醫(yī)師除了具備應(yīng)有的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)外，溝通能力和人文素養(yǎng)的培養(yǎng)亦不可忽視。如今，患者自我保護(hù)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，醫(yī)患矛盾日益凸顯，這種情況下醫(yī)患溝通的能力和技巧尤為重要。重癥醫(yī)學(xué)科的患者常常病情嚴(yán)重，進(jìn)展變化迅速，而家屬又是與其隔離的，所以大部分ICU患者及其家屬的心情通常更為沉重和焦慮，甚至疑心重重，因此我們?cè)跍贤ㄟ^(guò)程中要始終保持真誠(chéng)的態(tài)度。除了客觀陳述病情外，更要體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的人文關(guān)懷，從患者角度考慮問(wèn)題，急患者所急。在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)，對(duì)于意識(shí)清醒的病人，我們除了積極救治臨床疾病外，還要主動(dòng)詢問(wèn)患者的主觀感受，對(duì)患者的訴求表示充分理解，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)、安慰和鼓勵(lì)。在重癥監(jiān)護(hù)室外，家屬在病人入住ICU的12小時(shí)內(nèi)一般希望了解住院環(huán)境和預(yù)期效果，住院過(guò)程中想要了解每日病情變化、檢查結(jié)果、費(fèi)用變化，出ICU前8小時(shí)擔(dān)心轉(zhuǎn)到普通病房后的護(hù)理質(zhì)量等[7]，因此我們要在不同時(shí)期明確溝通內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)，同時(shí)溝通過(guò)程中要注意方式方法、語(yǔ)言文字、眼神表情、肢體動(dòng)作等，以充分獲得患者和家屬的理解和信任。有效的溝通不僅能增進(jìn)醫(yī)患感情，對(duì)整個(gè)治療工作也能起到推動(dòng)作用，這無(wú)論是對(duì)醫(yī)生還是患者都有一定的積極意義。我們?cè)趲Ы踢^(guò)程中讓規(guī)培住院醫(yī)師一起參加與患者及家屬溝通的過(guò)程，強(qiáng)調(diào)換位思考，讓他們感悟其中的溝通技巧和人文關(guān)懷。這樣一方面可以提高整個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療水平以及醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素養(yǎng)，另一方面未來(lái)醫(yī)患關(guān)系能夠在良好溝通的基礎(chǔ)上變得更加和諧。

六、嚴(yán)格管理與考核制度

合理完善的管理體系是做好重癥醫(yī)學(xué)科帶教工作的重要保障，讓規(guī)培醫(yī)師在臨床工作中更加自覺(jué)、自律、自省。科學(xué)有效的考核制度可以更好地檢驗(yàn)學(xué)習(xí)成果，評(píng)估臨床教學(xué)工作，同時(shí)師生雙向評(píng)估教學(xué)工作開(kāi)展情況，有利于改進(jìn)教學(xué)方法，提升教學(xué)質(zhì)量[8]。在ICU的臨床教學(xué)中，首先要以嚴(yán)格的入科考勤制度為基礎(chǔ)。平時(shí)帶教中，一方面主任或帶教老師在床邊查房時(shí)以提問(wèn)的形式考查規(guī)培醫(yī)師的理論儲(chǔ)備和臨床思維能力，另一方面在出科時(shí)進(jìn)行理論考試以及考核急救操作技能，包括氣管插管、心肺復(fù)蘇、電除顫、深靜脈穿刺等。帶教老師根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)在考核過(guò)程中要嚴(yán)格把關(guān)，保證教學(xué)質(zhì)量，只有這樣，規(guī)培醫(yī)師才能真正掌握所學(xué)知識(shí)并從中獲益。最后在科室學(xué)習(xí)結(jié)束時(shí)，規(guī)培醫(yī)師也需要完成對(duì)帶教老師的評(píng)價(jià)和建議，通過(guò)雙評(píng)、互評(píng)達(dá)到互相促進(jìn)的目的。

總之，隨著重癥醫(yī)學(xué)科室的發(fā)展和壯大，ICU在醫(yī)院和社會(huì)中的地位越來(lái)越突出，因此教學(xué)工作的重要性不容忽視，充分利用重癥醫(yī)學(xué)科和醫(yī)院臨床技能中心豐富的臨床教學(xué)資源，培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師的臨床思維和搶救技能，已成為ICU臨床教學(xué)的重要課題。今天的規(guī)培住院醫(yī)師就是明天的臨床一線醫(yī)生，作為帶教老師的我們應(yīng)肩負(fù)重任，不斷摸索并運(yùn)用各類實(shí)際有效的教學(xué)方法提升教學(xué)層次和質(zhì)量，培養(yǎng)當(dāng)代社會(huì)所需的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。

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Clinical Teaching Thinking of Standardized Training for Resident Physicians in the Department

of Critical Care Medicine

ZHANG Yu-kun， CHEN Jun

（Intensive Care Unit of the Department of Anesthesiology， The First Affiliated Hospital of Soochow University， Suzhou， Jiangsu 215006， China）

Abstract： As an emerging discipline， critical care medicine has developed rapidly and its status in the medical field has been increasingly enhanced. However， with the update of various concepts and application of diagnosis and treatment technologies， the clinical teaching of critical care medicine is facing challenges at the same time. The standardized training is a systematic education for resident physicians at recognized training bases. How to make resident physicians grasp the diagnosis and treatment of common critical diseases within a limited time， how to combine the theoretical knowledge with clinical practice， and how to cultivate rigorous clinical thinking are the teaching difficulties of critical care. This paper summarizes the clinical teaching experience of the department for many years， and explores the new ideas of training mode， so as to better improve the teaching method of standardized training for resident physicians and improve the teaching quality.

Key words： department of critical care medicine; resident physician; standardized training; clinical teaching

收稿日期：2020-02-04

作者簡(jiǎn)介：張玉坤（1979-），女（漢族），山東棗莊人，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：危重病醫(yī)學(xué)。

通信作者：陳軍（1969-），男（漢族），江蘇徐州人，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：危重病醫(yī)學(xué)。