陳惠挺

【摘要】 目的：探討穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用Gamma釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）和動力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定治療的效果。方法：選取2017年10月-2018年10月本院收治的穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者72例的病例資料進行回顧性分析。根據(jù)治療方法不同將其分為Gamma釘組（n=22）、PFNA組（n=26）及DHS組（n=24）。三組分別應(yīng)用Gamma釘、PFNA及DHS內(nèi)固定治療，均隨訪12個月。比較三組手術(shù)資料及術(shù)后隨訪情況。結(jié)果：DHS組手術(shù)時間均長于PFNA組和Gamma釘組，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均明顯高于PFNA組和Gamma釘組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。PFNA組手術(shù)時間短于Gamma釘組，術(shù)中出血量明顯少于Gamma釘組，而術(shù)后引流量明顯高于Gamma釘組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。三組骨折愈合時間、下地負(fù)重時間及Harris評分情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;三組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中DHS組并發(fā)癥發(fā)生率最高。結(jié)論：三種手術(shù)方法均為穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的有效治療手段。與DHS治療相比，Gamma釘和PFNA治療的創(chuàng)傷更小，有助于縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量。

【關(guān)鍵詞】 股骨粗隆間骨折 內(nèi)固定 Gamma釘 股骨近端防旋髓內(nèi)釘 動力髖螺釘

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Gamma nail， proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） and dynamic hip screw （DHS） in the internal fixation treatment of stable femoral intertrochanteric fractures. Method： Data of 72 patients with stable femoral intertrochanteric fractures in our hospital from October 2017 to October 2018 were selected for retrospective analysis. According to different treatment methods， they were divided into Gamma nail group （n=22）， PFNA group （n=26） and DHS group （n=24）. The three groups were followed up for 12 months after internal fixation with Gamma nail， PFNA and DHS. The operative data and postoperative follow-up of the three groups were compared. Result： The operative time of DHS group were longer than those of PFNA group and Gamma nail group， intraoperative blood loss and postoperative drainage of DHS group were significantly higher than those of PFNA group and Gamma nail group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The operative time of the PFNA group was shorter than that of Gamma nail group， intraoperative blood loss of the PFNA group was significantly shorter than that of the Gamma nail group， while the postoperative drainage was significantly higher than that of the Gamma nail group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in fracture healing time， loading time and Harris score among the three groups （P>0.05）. There was a statistically significant difference in the incidence of complications among the three groups （P<0.05）， the DHS group had the highest incidence of complications. Conclusion： The three surgical methods are all effective treatment methods for stable femoral intertrochanteric fracture. Compared with DHS treatment， Gamma nail and PFNA treatment are less invasive， which can help shorten the operation time and reduce intraoperative blood loss.

隨著我國人口老齡化情況的加劇及社會經(jīng)濟的發(fā)展，交通事故及老年人意外跌傷等原因所導(dǎo)致的股骨粗隆間骨折患者人數(shù)呈逐年上升趨勢[1-3]。保守治療雖然具有風(fēng)險小、費用低等優(yōu)點，但長期臥床康復(fù)常會導(dǎo)致墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓等多種不良后果，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生存質(zhì)量，且隨著麻醉技術(shù)及手術(shù)方式的發(fā)展，可進行手術(shù)的年齡范圍也在逐步提升，目前內(nèi)固定手術(shù)治療已經(jīng)成為股骨粗隆間骨折患者的首選治療方式[4-6]。本研究針對Gamma釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）和動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）三種目前臨床上針對穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折較為常用的內(nèi)固定手術(shù)方式進行效果對比，以期為臨床治療的選擇提供參考幫助，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月-2018年10月本院收治的穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者72例的病例資料進行回顧性分析。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單側(cè)首次手術(shù);影像學(xué)診斷確診為股骨粗隆間骨折，Evans分型為Ⅰ、Ⅱ型。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病病史者或有先天性認(rèn)知功能障礙者;患有血液系統(tǒng)疾病，或因其他疾病需要長期口服抗凝藥物類;既往髖關(guān)節(jié)活動障礙，病理性骨質(zhì)疏松所致骨折患者。根據(jù)手術(shù)方式不同將其分為Gamma釘組（n=22）、PFNA組（n=26）及DHS組（n=24）。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 術(shù)前予以三組骨牽引或皮套牽引制動，根據(jù)患者自身病情，適當(dāng)調(diào)整患者血壓、血糖至合理范圍，采用硬膜外麻醉。（1）Gamma釘組：患者取仰臥位，墊高髖部約2 cm后，常規(guī)對術(shù)區(qū)消毒鋪巾。在股骨大粗隆上方取一縱向切口，暴露粗隆頂點，于其內(nèi)側(cè)進針，C型臂X線機下透視，確認(rèn)位置滿意后插入導(dǎo)針進行擴髓。選擇合適的Gamma釘置入，拔出導(dǎo)針，經(jīng)瞄準(zhǔn)導(dǎo)向器鉆入導(dǎo)針，用股骨頸拉力螺釘擰緊固定，以防旋釘鎖緊拉力螺釘。再次C型臂下透視，固定效果滿意后，沖洗切口、留置引流并逐層縫合，無菌敷料包扎。（2）PFNA組：患者取仰臥位，鍵肢屈髖屈膝外展位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾?；贾贑型臂下透視輔助手法復(fù)位，在股骨大粗隆上方取一約8 cm手術(shù)切口，暴露大粗隆頂點。沿股骨縱行方向打入導(dǎo)針，C型臂透視確定導(dǎo)針位置，開始擴髓而后選擇合適的PFNA主針置入髓腔，拔出導(dǎo)針調(diào)整角度，置入螺旋刀片的螺紋導(dǎo)針，在次于C型臂下確診位置，選擇合適的螺旋刀片敲入固定，并于遠(yuǎn)端鉆孔鎖定螺釘。確認(rèn)固定牢靠后，沖洗切口，留置引流，逐層縫合，無菌敷料包扎。典型病例見圖1，患者男性，55歲，根據(jù)Evans分型ⅠB型股骨粗隆間骨折，行PFNA手術(shù)治療，術(shù)后骨折端位置良好。（3）DHS組：術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，于股骨大轉(zhuǎn)子下方取約15 cm左右縱向切口，暴露股骨頸。從股骨頸外側(cè)向股骨頭部打入克氏針，用三聯(lián)擴孔器擴孔。選取合適的拉力螺釘和固定鋼板，用皮質(zhì)骨螺釘進行固定。C型臂下確認(rèn)鋼板及螺釘位置，滿意后沖洗切口，留置引流，逐層縫合，無菌敷料包扎。典型病例見圖2，患者男性，76歲，根據(jù)Evans分型屬于ⅡA型股骨粗隆間骨折，不穩(wěn)定骨折，由于患者鋼板阻擋，限制PFNA和鋼板的使用，選擇行DHS手術(shù)治療，術(shù)后骨折端位置良好。待患者出院后，三組進行為期12個月的隨訪。首次隨訪為患者出院后1個月，之后前6個月要求患者每月回院復(fù)查1次，而后每2個月復(fù)查1次。隨訪期間根據(jù)患者病情變化隨時調(diào)整治療方案，同時對患者進行針對性的健康指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較三組手術(shù)資料，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量。（2）比較三組術(shù)后隨訪情況，包括骨折愈合時間，下地負(fù)重時間，術(shù)后感染、骨不連、內(nèi)固定斷裂、髖內(nèi)翻等畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生率及髖關(guān)節(jié)功能。于術(shù)后3個月對髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評分進行評估，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高髖關(guān)節(jié)功能越好[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 Gamma釘組男13例，女9例，年齡55～81歲，平均（67.72±6.65）歲;Evans分型為Ⅰ型10例，Ⅱ型12例。PFNA組男14例，女12例，年齡61～84歲，平均（70.12±7.03）歲;Evans分型為Ⅰ型14例，Ⅱ型12例。DHS組男13例，女11例;年齡60～86歲，平均（69.23±7.41）歲;Evans分型為Ⅰ型12例，Ⅱ型12例。三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。

2.2 三組手術(shù)資料比較 DHS組手術(shù)時間均長于PFNA組和Gamma釘組，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均明顯高于PFNA組和Gamma釘組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;PFNA組手術(shù)時間短于Gamma釘組，術(shù)中出血量明顯少于Gamma釘組，而術(shù)后引流量明顯高于Gamma釘組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 三組術(shù)后隨訪情況比較 三組骨折愈合時間、下地負(fù)重時間及Harris評分情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;三組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中DHS組并發(fā)癥發(fā)生率最高。見表2。

3 討論

國內(nèi)股骨粗隆間骨折多好發(fā)于老年人意外摔傷后，隨著年齡的增長老年人骨量的流失和身體機能的下降，都增加了骨折的風(fēng)險。目前針對老年患者的股骨粗隆間骨折手術(shù)內(nèi)固定技術(shù)已經(jīng)成為臨床醫(yī)生的首選，手術(shù)不但可以爭取達(dá)到解剖復(fù)位還能促進患者早日下床活動，降低褥瘡、墜積性肺炎等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[8-10]。但是選用何種術(shù)式目前臨床上尚無確切指標(biāo)，本研究對目前常用的三種股骨粗隆間骨折術(shù)式進行分析比對，希望能為廣大一線醫(yī)生提供參考。

目前應(yīng)用Gamma釘、PFNA和動力髖螺釘DHS三種內(nèi)固定手術(shù)方式臨床上并無明確選擇指標(biāo)和指南，根據(jù)醫(yī)生自身水平能力和患者實際情況往往可以靈活選用[11-12]。各術(shù)式因其所需器材、手術(shù)切口、暴露部位不同各有其自身的優(yōu)缺點，臨床工作中患者病情復(fù)雜，如何能在最合適的時機為患者選擇最優(yōu)的手術(shù)方式也一直是臨床醫(yī)生的關(guān)注的重點問題之一[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，DHS組手術(shù)時間均長于PFNA組和Gamma組，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均明顯高于PFNA組和Gamma釘組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;PFNA組手術(shù)時間短于Gamma釘組，術(shù)中出血量明顯少于Gamma釘組，而術(shù)后引流量明顯高于Gamma釘組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。筆者認(rèn)為這可能是由于PFNA和Gamma釘兩種術(shù)式相對于DHS模式手術(shù)切口更小，操作更為便捷快速，從而降低了術(shù)中出血量[15-16]。而且PFNA亦屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，是在Gamma釘基礎(chǔ)上改進而來，在原有基礎(chǔ)上更能保護股骨頸的結(jié)構(gòu)，更適用于老年骨質(zhì)疏松患者[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，三組骨折愈合時間、下地負(fù)重時間及Harris評分情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;三組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中DHS組并發(fā)癥發(fā)生率最高。表明三種手術(shù)方式均能達(dá)到明確治療效果，固定牢靠，是有效幫助患者骨折愈合的內(nèi)固定療法。同時DHS在穩(wěn)定性骨折中能取得較好效果，但是其手術(shù)相對較大，對骨折斷端的二次破壞較重，可能影響局部血運情況，同時其髓外固定模式抗旋轉(zhuǎn)能力稍顯不足，易導(dǎo)致股骨同切割情況的發(fā)生[19-20]。

綜上所述，三種手術(shù)方法均為穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的有效治療手段。與DHS治療相比，Gamma釘和PFNA治療創(chuàng)傷更小，有助于縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量。

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（收稿日期：2020-02-12） （本文編輯：田婧）