何依紅 楊慶耿

【摘要】 目的：探究腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)無(wú)痛分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法：選取2017年7月-2019年7月本院收治的無(wú)痛分娩中因各種因素轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦150例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組75例。試驗(yàn)組采用腰硬聯(lián)合麻醉，對(duì)照組采用無(wú)痛分娩留下的導(dǎo)管行硬膜外麻醉。比較兩組的疼痛評(píng)分、炎癥因子水平、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后3、12、24 h，試驗(yàn)組的VAS疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1 d，兩組COR、C-P、hs-CRP及TNF-α水平均明顯高于麻醉前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后1 d，試驗(yàn)組COR、C-P、hs-CRP及TNF-α水平均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為16%，明顯低于對(duì)照組的32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)無(wú)痛分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果更佳，可有效減輕產(chǎn)婦炎癥及應(yīng)激反應(yīng)，緩解術(shù)后疼痛，同時(shí)安全性更高，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腰硬聯(lián)合麻醉 無(wú)痛分娩 剖宮產(chǎn) 應(yīng)激反應(yīng)

[Abstract] Objective： To explore the effect of combined spinal-epidural anesthesia on analgesia effect and stress response of the parturient who transferred from painless delivery to cesarean section. Method： A total of 150 women who underwent cesarean section due to various factors during painless delivery admitted to our hospital from July 2017 to July 2019 were selected. According to the random number table method， they were randomly divided into the experimental group and the control group， 75 cases in each group. Combined spinal-epidural anesthesia was used in the experimental group. The control group was given epidural anesthesia using a catheter left over from a painless delivery. Pain scores， levels of inflammatory factors， indicators of stress response and occurrence of adverse reactions were compared between the two groups. Result： 3， 12 and 24 hours after surgery， VAS scores of the experimental group were significantly lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 d after surgery， the levels of COR， C-P， hs-CRP and TNF-α in both groups were significantly higher than those before anesthesia， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 d after surgery， the levels of COR， C-P， hs-CRP and TNF-α in the experimental group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the experimental group was 16%， significantly lower than 32% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Combined spinal-epidural anesthesia has better analgesic effect on parturient women in painless delivery to cesarean section， can effectively reduce parturient inflammation and stress response， relieve postoperative pain， and is more safe， which is worthy of clinical application.

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)及人們生活質(zhì)量的不斷提升，無(wú)痛分娩理念廣泛應(yīng)用于臨床。無(wú)痛分娩在醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為分娩鎮(zhèn)痛，是使用各種方法使分娩時(shí)的疼痛減輕甚至消失，大部分產(chǎn)婦都會(huì)選擇無(wú)痛分娩[1-2]。但部分產(chǎn)婦存在因各種因素導(dǎo)致無(wú)痛分娩不順利，需中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的情況，此時(shí)麻醉醫(yī)師需選擇適合的麻醉方式[3]。當(dāng)前臨床上主要采用產(chǎn)婦行無(wú)痛分娩留下的硬膜外導(dǎo)管繼續(xù)進(jìn)行硬膜外麻醉，通常存在麻醉效果并不理想現(xiàn)象，且患者易出現(xiàn)牽拉反應(yīng)，疼痛劇烈等不良反應(yīng)[4-5]。因此尋找一個(gè)有效的麻醉方式尤為重要。本研究對(duì)無(wú)痛分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，觀(guān)察并分析患者的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月-2019年7月本院收治的無(wú)痛分娩中因各種因素轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦150例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>20歲;單胎足月活產(chǎn)產(chǎn)婦。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究所用麻醉藥物過(guò)敏者;合并全身感染性疾病、自身免疫功能障礙或凝血功能障礙者;心、肝、腎等重要器官?lài)?yán)重疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組75例?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)，該研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）患者行無(wú)痛分娩過(guò)程中，因各種因素中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。所有患者進(jìn)行手術(shù)室后，迅速輸液約500 mL，全程監(jiān)測(cè)其心率、血壓及血氧飽和度等。協(xié)助患者進(jìn)行左側(cè)臥位，監(jiān)測(cè)硬膜外導(dǎo)管情況并重新固定好。（2）對(duì)照組：采用無(wú)痛分娩留下的導(dǎo)管進(jìn)行硬膜外麻醉，從導(dǎo)管注入2%利多卡因（生產(chǎn)廠(chǎng)家：湖北天圣藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42021839，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）共3 mL，5 min后檢查椎管內(nèi)麻醉平面擴(kuò)散狀況，擴(kuò)散良好時(shí)繼續(xù)注入0.75%鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠(chǎng)家：廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20173194，規(guī)格：20 mL︰200 mg）10～15 mL，當(dāng)平面T8區(qū)域疼痛顯著減輕時(shí)，開(kāi)始進(jìn)行剖宮產(chǎn)。（3）試驗(yàn)組：選取患者L2～3處進(jìn)行穿刺操作，直至硬膜外腔，接著開(kāi)始進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉操作。硬膜外穿刺針到達(dá)硬膜外腔后使用腰穿針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，見(jiàn)腦脊液流出后，將1%的鹽酸羅派卡因注射液1.3 mL用腦脊液稀釋至2.6 mL，注入蛛網(wǎng)膜下腔，后續(xù)植入導(dǎo)管及進(jìn)行固定的方式與對(duì)照組保持一致。觀(guān)察患者麻醉擴(kuò)散效果，若不理想，則由硬膜外導(dǎo)管分次注入0.75%鹽酸羅哌卡因注射液5 mL，以保證良好的麻醉效果，之后展開(kāi)剖宮術(shù)操作。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組術(shù)后3、12、24 h的疼痛程度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)，總分10分，分?jǐn)?shù)越高則表示疼痛越明顯[6]。（2）比較兩組應(yīng)激反應(yīng)情況，包括血清皮質(zhì)醇（COR）及C-肽（C-P）水平，均采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。（3）比較兩組血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及腫瘤壞死因子（TNF-α）水平，hs-CRP采用干式免疫熒光法檢測(cè)，TNF-α采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。（4）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、瘙癢、頭痛和腰痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗(yàn)組年齡22～35歲，平均（28.89±1.24）歲;孕周39～42周，平均（39.25±0.29）周;平均體重（67.25±4.87）kg。對(duì)照組年齡21～36歲，平均（29.15±1.32）歲;孕周38～41周，平均（39.24±0.31）周;平均體重（67.68±4.72）kg。兩組的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較 術(shù)后3、12、24 h，試驗(yàn)組VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組COR、C-P水平比較 麻醉前，兩組COR、C-P水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1 d，兩組COR、C-P水平均明顯高于麻醉前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后1 d，試驗(yàn)組COR、C-P水平均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組hs-CRP、TNF-α水平比較 麻醉前，兩組hs-CRP、TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1 d，兩組hs-CRP、TNF-α水平均明顯高于麻醉前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后1 d，試驗(yàn)組hs-CRP、TNF-α水平均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為16%，明顯低于對(duì)照組的32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.463，P=0.019），見(jiàn)表4。

3 討論

無(wú)痛分娩的理想狀態(tài)是使用各種方法使分娩時(shí)的疼痛減輕甚至消失，且要求保持產(chǎn)婦意識(shí)清晰，參與分娩的全過(guò)程[7-8]。但部分產(chǎn)婦存在無(wú)痛分娩中因各種因素需及時(shí)轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)的情況，盡快將胎兒取出，以確保母嬰的生命安全[9]。剖宮產(chǎn)是一種腹部切口手術(shù)，臨床上采用合適的麻醉方式可有效減輕患者疼痛，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行，以保證產(chǎn)婦及胎兒的安全[10]。臨床上麻醉醫(yī)生常采用硬膜外麻醉，但該方式存在各種影響因素（如體位搬動(dòng)導(dǎo)致硬膜外導(dǎo)管固定位置變動(dòng)等），極易導(dǎo)致麻醉效果不佳，且患者通常發(fā)生牽拉痛、疼痛阻滯不完善等副作用，加大患者的疼痛癥狀[11-12]。本研究對(duì)無(wú)痛分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，觀(guān)察并分析產(chǎn)婦的麻醉效果，探究腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)無(wú)痛分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的應(yīng)用價(jià)值。腰硬聯(lián)合麻醉同時(shí)具有腰麻和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點(diǎn)，麻醉起效快速、持久，疼痛阻滯效果顯著，還能進(jìn)行硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛，可更大程度緩解患者疼痛，且腰硬聯(lián)合麻醉還可以充分解決手術(shù)中發(fā)生的牽拉痛等不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用日益增多[13-14]。本研究結(jié)果表明，術(shù)后3、12、24 h，試驗(yàn)組VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為16%，明顯低于對(duì)照組的32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示腰硬聯(lián)合麻醉可更大程度減輕患者疼痛及不良反應(yīng)，與上述說(shuō)法一致。

產(chǎn)婦在無(wú)痛分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)期間，多伴隨不同程度的緊張、恐懼等不良情緒，且剖宮產(chǎn)是開(kāi)刀手術(shù)，會(huì)引起產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致其體內(nèi)釋放大量應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)物質(zhì)，反過(guò)來(lái)放大疼痛[15-16]。hs-CRP、TNF-α是臨床用于評(píng)價(jià)炎癥反應(yīng)的常用指標(biāo)，也是常見(jiàn)的促炎因子，在機(jī)體受到損傷時(shí)兩者的表達(dá)水平明顯升高，是機(jī)體組織創(chuàng)傷時(shí)最敏感的炎癥標(biāo)志物[17-18]。同時(shí)，疼痛是機(jī)體最直接的應(yīng)激源，可直接引起應(yīng)激反應(yīng)。COR是腎上腺皮質(zhì)分泌的激素，體內(nèi)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)情況會(huì)引起COR表達(dá)增多，COR能引起血糖水平升高，從而導(dǎo)致胰島素代償性增加、C-P表達(dá)增多等情況[19-20]。本研究結(jié)果表明，術(shù)后1 d，兩組的COR、C-P、hs-CRP及TNF-α水平均明顯高于麻醉前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后1 d，試驗(yàn)組的COR、C-P、hs-CRP及TNF-α水平均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明手術(shù)均會(huì)提高應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)物質(zhì)的表達(dá)，加劇產(chǎn)婦疼痛。但腰硬聯(lián)合麻醉更有效減少了應(yīng)激反應(yīng)物質(zhì)和炎癥因子的表達(dá)，提示腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)無(wú)痛分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉效果更佳，更有效抑制了患者的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，減輕了產(chǎn)婦疼痛。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)無(wú)痛分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的麻醉效果更好，更顯著減輕產(chǎn)婦炎癥及應(yīng)激反應(yīng)，緩解術(shù)后疼痛，同時(shí)安全性更高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-10-17） （本文編輯：姬思雨）