何依紅 楊慶耿

【摘要】 目的：探究腰硬聯(lián)合麻醉對無痛分娩中轉剖宮產產婦的鎮(zhèn)痛效果及應激反應的影響。方法：選取2017年7月-2019年7月本院收治的無痛分娩中因各種因素轉剖宮產產婦150例，按照隨機數(shù)字表法隨機將其分為試驗組和對照組，每組75例。試驗組采用腰硬聯(lián)合麻醉，對照組采用無痛分娩留下的導管行硬膜外麻醉。比較兩組的疼痛評分、炎癥因子水平、應激反應指標及不良反應發(fā)生情況。結果：術后3、12、24 h，試驗組的VAS疼痛評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后1 d，兩組COR、C-P、hs-CRP及TNF-α水平均明顯高于麻醉前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術后1 d，試驗組COR、C-P、hs-CRP及TNF-α水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組不良反應發(fā)生率為16%，明顯低于對照組的32%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：腰硬聯(lián)合麻醉對無痛分娩中轉剖宮產產婦的鎮(zhèn)痛效果更佳，可有效減輕產婦炎癥及應激反應，緩解術后疼痛，同時安全性更高，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 腰硬聯(lián)合麻醉 無痛分娩 剖宮產 應激反應

[Abstract] Objective： To explore the effect of combined spinal-epidural anesthesia on analgesia effect and stress response of the parturient who transferred from painless delivery to cesarean section. Method： A total of 150 women who underwent cesarean section due to various factors during painless delivery admitted to our hospital from July 2017 to July 2019 were selected. According to the random number table method， they were randomly divided into the experimental group and the control group， 75 cases in each group. Combined spinal-epidural anesthesia was used in the experimental group. The control group was given epidural anesthesia using a catheter left over from a painless delivery. Pain scores， levels of inflammatory factors， indicators of stress response and occurrence of adverse reactions were compared between the two groups. Result： 3， 12 and 24 hours after surgery， VAS scores of the experimental group were significantly lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 d after surgery， the levels of COR， C-P， hs-CRP and TNF-α in both groups were significantly higher than those before anesthesia， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 d after surgery， the levels of COR， C-P， hs-CRP and TNF-α in the experimental group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the experimental group was 16%， significantly lower than 32% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Combined spinal-epidural anesthesia has better analgesic effect on parturient women in painless delivery to cesarean section， can effectively reduce parturient inflammation and stress response， relieve postoperative pain， and is more safe， which is worthy of clinical application.

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術及人們生活質量的不斷提升，無痛分娩理念廣泛應用于臨床。無痛分娩在醫(yī)學上稱為分娩鎮(zhèn)痛，是使用各種方法使分娩時的疼痛減輕甚至消失，大部分產婦都會選擇無痛分娩[1-2]。但部分產婦存在因各種因素導致無痛分娩不順利，需中轉剖宮產的情況，此時麻醉醫(yī)師需選擇適合的麻醉方式[3]。當前臨床上主要采用產婦行無痛分娩留下的硬膜外導管繼續(xù)進行硬膜外麻醉，通常存在麻醉效果并不理想現(xiàn)象，且患者易出現(xiàn)牽拉反應，疼痛劇烈等不良反應[4-5]。因此尋找一個有效的麻醉方式尤為重要。本研究對無痛分娩中轉剖宮產患者進行腰硬聯(lián)合麻醉，觀察并分析患者的麻醉效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月-2019年7月本院收治的無痛分娩中因各種因素轉剖宮產產婦150例。（1）納入標準：年齡>20歲;單胎足月活產產婦。（2）排除標準：對本研究所用麻醉藥物過敏者;合并全身感染性疾病、自身免疫功能障礙或凝血功能障礙者;心、肝、腎等重要器官嚴重疾病者。按照隨機數(shù)字表法將其分為試驗組和對照組，每組75例?；颊呔炇鹬橥鈺撗芯恳呀涐t(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 （1）患者行無痛分娩過程中，因各種因素中轉剖宮產。所有患者進行手術室后，迅速輸液約500 mL，全程監(jiān)測其心率、血壓及血氧飽和度等。協(xié)助患者進行左側臥位，監(jiān)測硬膜外導管情況并重新固定好。（2）對照組：采用無痛分娩留下的導管進行硬膜外麻醉，從導管注入2%利多卡因（生產廠家：湖北天圣藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H42021839，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）共3 mL，5 min后檢查椎管內麻醉平面擴散狀況，擴散良好時繼續(xù)注入0.75%鹽酸羅哌卡因注射液（生產廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20173194，規(guī)格：20 mL︰200 mg）10～15 mL，當平面T8區(qū)域疼痛顯著減輕時，開始進行剖宮產。（3）試驗組：選取患者L2～3處進行穿刺操作，直至硬膜外腔，接著開始進行腰硬聯(lián)合麻醉操作。硬膜外穿刺針到達硬膜外腔后使用腰穿針刺入蛛網膜下腔，見腦脊液流出后，將1%的鹽酸羅派卡因注射液1.3 mL用腦脊液稀釋至2.6 mL，注入蛛網膜下腔，后續(xù)植入導管及進行固定的方式與對照組保持一致。觀察患者麻醉擴散效果，若不理想，則由硬膜外導管分次注入0.75%鹽酸羅哌卡因注射液5 mL，以保證良好的麻醉效果，之后展開剖宮術操作。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組術后3、12、24 h的疼痛程度，采用視覺模擬評分法（VAS）評價，總分10分，分數(shù)越高則表示疼痛越明顯[6]。（2）比較兩組應激反應情況，包括血清皮質醇（COR）及C-肽（C-P）水平，均采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。（3）比較兩組血清超敏C反應蛋白（hs-CRP）及腫瘤壞死因子（TNF-α）水平，hs-CRP采用干式免疫熒光法檢測，TNF-α采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。（4）比較兩組不良反應發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、瘙癢、頭痛和腰痛等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 試驗組年齡22～35歲，平均（28.89±1.24）歲;孕周39～42周，平均（39.25±0.29）周;平均體重（67.25±4.87）kg。對照組年齡21～36歲，平均（29.15±1.32）歲;孕周38～41周，平均（39.24±0.31）周;平均體重（67.68±4.72）kg。兩組的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術后VAS評分比較 術后3、12、24 h，試驗組VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組COR、C-P水平比較 麻醉前，兩組COR、C-P水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后1 d，兩組COR、C-P水平均明顯高于麻醉前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術后1 d，試驗組COR、C-P水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組hs-CRP、TNF-α水平比較 麻醉前，兩組hs-CRP、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后1 d，兩組hs-CRP、TNF-α水平均明顯高于麻醉前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術后1 d，試驗組hs-CRP、TNF-α水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組不良反應發(fā)生情況比較 試驗組不良反應發(fā)生率為16%，明顯低于對照組的32%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=5.463，P=0.019），見表4。

3 討論

無痛分娩的理想狀態(tài)是使用各種方法使分娩時的疼痛減輕甚至消失，且要求保持產婦意識清晰，參與分娩的全過程[7-8]。但部分產婦存在無痛分娩中因各種因素需及時轉行剖宮產的情況，盡快將胎兒取出，以確保母嬰的生命安全[9]。剖宮產是一種腹部切口手術，臨床上采用合適的麻醉方式可有效減輕患者疼痛，促進手術順利進行，以保證產婦及胎兒的安全[10]。臨床上麻醉醫(yī)生常采用硬膜外麻醉，但該方式存在各種影響因素（如體位搬動導致硬膜外導管固定位置變動等），極易導致麻醉效果不佳，且患者通常發(fā)生牽拉痛、疼痛阻滯不完善等副作用，加大患者的疼痛癥狀[11-12]。本研究對無痛分娩中轉剖宮產產婦進行腰硬聯(lián)合麻醉，觀察并分析產婦的麻醉效果，探究腰硬聯(lián)合麻醉對無痛分娩中轉剖宮產產婦的應用價值。腰硬聯(lián)合麻醉同時具有腰麻和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點，麻醉起效快速、持久，疼痛阻滯效果顯著，還能進行硬膜外術后鎮(zhèn)痛，可更大程度緩解患者疼痛，且腰硬聯(lián)合麻醉還可以充分解決手術中發(fā)生的牽拉痛等不良反應，臨床應用日益增多[13-14]。本研究結果表明，術后3、12、24 h，試驗組VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組不良反應發(fā)生率為16%，明顯低于對照組的32%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示腰硬聯(lián)合麻醉可更大程度減輕患者疼痛及不良反應，與上述說法一致。

產婦在無痛分娩中轉剖宮產期間，多伴隨不同程度的緊張、恐懼等不良情緒，且剖宮產是開刀手術，會引起產婦的應激反應和炎癥反應，導致其體內釋放大量應激反應及炎癥反應物質，反過來放大疼痛[15-16]。hs-CRP、TNF-α是臨床用于評價炎癥反應的常用指標，也是常見的促炎因子，在機體受到損傷時兩者的表達水平明顯升高，是機體組織創(chuàng)傷時最敏感的炎癥標志物[17-18]。同時，疼痛是機體最直接的應激源，可直接引起應激反應。COR是腎上腺皮質分泌的激素，體內出現(xiàn)應激反應情況會引起COR表達增多，COR能引起血糖水平升高，從而導致胰島素代償性增加、C-P表達增多等情況[19-20]。本研究結果表明，術后1 d，兩組的COR、C-P、hs-CRP及TNF-α水平均明顯高于麻醉前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術后1 d，試驗組的COR、C-P、hs-CRP及TNF-α水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明手術均會提高應激反應及炎癥反應物質的表達，加劇產婦疼痛。但腰硬聯(lián)合麻醉更有效減少了應激反應物質和炎癥因子的表達，提示腰硬聯(lián)合麻醉對無痛分娩中轉剖宮產產婦麻醉效果更佳，更有效抑制了患者的應激和炎癥反應，減輕了產婦疼痛。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉對無痛分娩中轉剖宮產產婦的麻醉效果更好，更顯著減輕產婦炎癥及應激反應，緩解術后疼痛，同時安全性更高，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2019-10-17） （本文編輯：姬思雨）