譚珊玲

【摘要】 目的：探討髕骨傾斜角動態(tài)變化分析對髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥的診斷價(jià)值。方法：選取2018年1月-2019年12月本院收治的髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥患者100例作為研究組，并選取本院同期接受健康體檢者35例作為對照組，對所有入組人員進(jìn)行核磁共振檢查，記錄橫軸位、矢狀位以及膝關(guān)節(jié)屈膝0°和30°時(shí)的髕骨傾斜角。結(jié)果：研究組外側(cè)滑車傾斜角度小于對照組（P<0.05），研究組0°髕骨傾斜角、30°髕骨傾斜角以及傾斜角變化值均大于對照組（P<0.05）;偏移加重型患者出現(xiàn)傾斜角增大概率均明顯高于髕骨傾斜型與偏移減輕型患者（P<0.05），髕骨傾斜型患者出現(xiàn)傾斜角增大概率明顯高于偏移減輕型（P<0.05）;Wiberg分型Ⅲ型患者0°位髕骨傾斜角、30°位髕骨傾斜角均大于Wiberg分型Ⅰ、Ⅱ型患者（P<0.05）。結(jié)論：在髕骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥的診斷中，對髕骨傾斜角變化值進(jìn)行分析具有較高的臨床價(jià)值，可以結(jié)合髕骨外移比值對患者進(jìn)一步診斷。

【關(guān)鍵詞】 髕骨傾斜角動態(tài)變化 髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥 診斷價(jià)值 髕骨外移比值

[Abstract] Objective： To explore the diagnostic value of dynamic changes of patellofemoral tilt angle for patellofemoral instability. Method： From January 2018 to December 2019， 100 patients with patellofemoral instability treated in our hospital were selected as the study group， and 35 patients who received physical examination in our hospital at the same time were selected as the control group. MRI was performed on all participants， and the patellar inclination angle was recorded at the horizontal axis， sagittal position and knee joint bending angle of 0° and 30°. Result： The incline angle of the lateral pulley in the study group was smaller than that in the control group （P<0.05）， and the changes of the incline angle of the 0° patella， 30° patella and the incline angle in the study group were larger than those in the control group （P<0.05）. The increase probability of inclination angle in patients with offset and severe disease were significantly higher than those of patients with patellar inclination type and offset relief type （P<0.05）. The increase probability of inclination angle in patients with patellar inclination type was significantly higher than that of patients with offset and relief type （P<0.05）. Wiberg parting Ⅲ patients with 0° and 30° patellar tilt angle were greater than those of Wiberg parting Ⅰ， Ⅱ patients （P<0.05）. Conclusion： In the diagnosis of patellar instability， the analysis of the change of patellar tilt angle has a high clinical value， which can be combined with the ratio of patellar displacement for further diagnosis.

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥是目前臨床比較多發(fā)的疾病，可以由多種因素導(dǎo)致，患者在發(fā)病后往往會伴有軟骨、骨以及軟組織病理改變情況，主要臨床表現(xiàn)為髕骨外傾或外移程度在膝關(guān)節(jié)伸曲活動時(shí)增大[1]。進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能活動障礙或膝關(guān)節(jié)疼痛情況，髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥會導(dǎo)致患者出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或髕骨軟骨軟化等疾病[2]。對于進(jìn)行體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)存在髕骨脫位患者急需進(jìn)行髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥診斷，而對于體格檢查無陽性，無法明確提供髕骨脫位史的患者，則診斷難度有明顯提升，導(dǎo)致漏診、誤診[3]。髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥在運(yùn)動活躍度強(qiáng)的青少年群體中較易發(fā)病，且相比女性患者，男性發(fā)病率更高[4]。對于青少年髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥患者及時(shí)進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，從而制定良好治療措施，可以有效糾正患者髕股關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)生物力學(xué)，避免多種并發(fā)癥[5]。目前臨床關(guān)于髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥診斷的影像學(xué)方式較多，如X線片、磁共振以及計(jì)算機(jī)斷層掃描等，因診斷方式不同，在對患者疾病診斷時(shí)也存在一定差異[6]。其中對軟骨解剖、髕股線性排列診斷最敏感的方式為磁共振，但是在采用磁共振診斷髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥時(shí)閾值的設(shè)定仍存在諸多爭議[7]。為此，筆者通過對本院收治的髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥患者、健康體檢者髕骨傾斜角動態(tài)變化進(jìn)行分析，探討其臨床診斷價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年12月本院收治的髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥患者100例作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)髕骨傾斜試驗(yàn)、恐懼試驗(yàn)顯示為陽性;（2）經(jīng)影像學(xué)檢查獲得清晰圖像;（3）經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查確診為髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;（2）存在膝關(guān)節(jié)畸形;（3）膝關(guān)節(jié)存在病史或手術(shù)史;（4）伴肝腎功能障礙;（5）伴甲狀腺、甲狀旁腺功能障礙;（6）伴精神障礙或溝通障礙;（7）伴骨代謝異常情況或服用影響骨代謝的藥物，如糖皮質(zhì)激素、雌激素等。并選取同期在本院健康體檢者35例作為對照組。本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有入組對象均進(jìn)行1.5T磁共振成像檢查，使用4通道線圈進(jìn)行檢查，患者取仰臥位，將線圈貼于膝關(guān)節(jié)內(nèi)外兩側(cè)，采用足先進(jìn)方式進(jìn)行檢查，將膝關(guān)節(jié)伸直，將髕骨、脛骨結(jié)節(jié)以及股骨滑車作為掃描范圍，參數(shù)設(shè)置：掃描層厚3 mm，層間距0.5 mm，F(xiàn)OV為160 mm×160 mm，分別對患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸直位的常規(guī)矢狀位檢查以及脂肪抑制序列成像檢查，WATS軟骨成像以及橫軸位T2WI檢查，然后指導(dǎo)患者將膝關(guān)節(jié)調(diào)整至30°位置，為保證肢體位置，可在關(guān)節(jié)下放置自制硬紙質(zhì)墊板，保證膝關(guān)節(jié)平穩(wěn)處于30°，進(jìn)行30°垂直與髕骨長軸的檢查，序列為橫軸位的T2WI，髕骨上極至脛骨結(jié)節(jié)水平為成像的掃描范圍。

1.2.2 測量方法 將經(jīng)磁共振成像檢查的數(shù)據(jù)傳輸至工作站，由本院兩名資深的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行讀片，在讀片前兩位醫(yī)師對檢查人員情況完全不了解，在橫斷面T2WI上對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行測量，主要測量項(xiàng)目為受檢人員膝關(guān)節(jié)在伸直位、屈膝30°位時(shí)的髕骨傾斜角、股骨外側(cè)滑車面傾斜角以及髕骨的外移比值。髕骨傾斜角、股骨外側(cè)滑車傾斜角測量方法與測量點(diǎn)選擇股骨后側(cè)髁、股骨外側(cè)髁最大層面的高度在矢狀面圖像上進(jìn)行測量，經(jīng)過股骨外側(cè)后髁最大的層面在橫斷面圖像上進(jìn)行選取，基準(zhǔn)線選擇股骨內(nèi)、外后髁的連線，并在同一序列的其他橫斷面圖像上進(jìn)行此線的標(biāo)記[8]。在橫斷面圖像中選取股骨最大外側(cè)髁，測量線選擇外側(cè)滑車低信號的關(guān)節(jié)軟骨，股骨外側(cè)滑車傾斜角即為測量線與基準(zhǔn)線的夾角。在橫斷面中選擇0°位經(jīng)過髕骨最大橫徑圖像，對髕骨內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)面最遠(yuǎn)點(diǎn)進(jìn)行連接，該連線的延長線與基準(zhǔn)線的夾角即為0°位時(shí)髕骨傾斜角。在屈膝30°時(shí)髕骨傾斜角測量方式與0°時(shí)測量方式一致，分別在伸直位、30°位時(shí)橫斷面上對髕骨外移進(jìn)行測量，膝關(guān)節(jié)伸直位橫斷面圖像上，層面選取髕骨最大橫徑，分別向基準(zhǔn)線于股骨外側(cè)髁及內(nèi)側(cè)髁的高點(diǎn)作垂線，髕骨外移至為髕骨最大橫軸線與垂線延長線的交叉點(diǎn)向外或向內(nèi)的部分，髕骨向外或向內(nèi)的外移比值為髕骨外移值與髕骨最大橫徑的比值[9]。髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)分型影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)如下，研究組中，橫斷面圖像選取髕骨最大橫徑，偏移減輕型：髕骨仍處于偏移狀態(tài)，與髕骨偏移0°位時(shí)相比，30°位時(shí)的髕骨偏移有所減輕;偏移加重型：30°位髕骨偏移較0°位有所增加;髕骨傾斜型：無論0°位時(shí)髕骨是否偏移，30°位時(shí)髕骨外側(cè)緣位于股骨髁線以內(nèi)[10]。

1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn) 對兩組外側(cè)滑車傾斜角度、0°位髕骨傾斜角、30°位髕骨傾斜角、傾斜角變化值進(jìn)行測量。分析髕骨傾斜角變化值與髕股關(guān)節(jié)分型關(guān)系。不同Wiberg分型患者髕骨傾斜角分析。Wiberg分型如下，Ⅳ型：與外側(cè)關(guān)節(jié)面相比，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面較窄且平直;Ⅲ型：與外側(cè)關(guān)節(jié)面相比，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面較窄且凸出;Ⅱ型：與外側(cè)關(guān)節(jié)面相比，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面較窄且凹下;Ⅰ型：內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面與外側(cè)關(guān)節(jié)面等寬，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面有凹陷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男45例，女55例;年齡14～28歲，平均（23.4±2.1）歲;左膝病變39例，右膝病變61例;主要臨床癥狀表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、無力、下蹲困難、腫脹、易跌倒、上下樓梯不穩(wěn)等。對照組男12例，女23例;年齡12～29歲，平均（23.1±2.3）歲;經(jīng)臨床檢查確定無關(guān)節(jié)炎、感染等，確定為健康人。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組核磁共振測量指標(biāo)比較 研究組外側(cè)滑車傾斜角度小于對照組，0°位髕骨傾斜角、30°位髕骨傾斜角及傾斜角變化值均大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 髕骨傾斜角變化值與髕股關(guān)節(jié)分型關(guān)系分析偏移加重型患者出現(xiàn)傾斜角增大概率均明顯高于髕骨傾斜型與偏移減輕型患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.235、6.232，P<0.05）;髕骨傾斜型患者出現(xiàn)傾斜角增大概率明顯高于偏移減輕型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.356，P<0.05）。見表2。

2.4 不同Wiberg分型患者髕骨傾斜角分析 Wiberg分型Ⅲ型患者0°位髕骨傾斜角、30°位髕骨傾斜角均高于Wiberg分型Ⅰ、Ⅱ型患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥又被稱為膝前痛，是目前臨床比較常見疾病類型，造成髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動軌跡異常的原因較多，如髕骨外側(cè)支持帶緊張、股骨髁發(fā)育不良以及股內(nèi)側(cè)肌無力等均有可能導(dǎo)致患者發(fā)病[11]。對于正常人而言，在膝關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)下，位于兩股骨髁間滑車遠(yuǎn)端的即為髕骨，但是當(dāng)患者出現(xiàn)髕骨關(guān)節(jié)排列異常時(shí)，與正常相比髕股關(guān)節(jié)接觸面積降低，使接觸區(qū)單位面積的應(yīng)力增加，進(jìn)而促進(jìn)疾病發(fā)作[12]。髕股關(guān)節(jié)排列異?？煞譃轶x骨傾斜、髕骨內(nèi)/外移以及髕骨完全脫位等[13]。髕骨外/內(nèi)移亦被稱為半脫位，其中最為常見的是外側(cè)半脫位，是指與股骨外側(cè)髁關(guān)節(jié)緣相比，髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面明顯超出[14]。外側(cè)髕骨傾斜發(fā)生率明顯高于內(nèi)側(cè)髕骨傾斜，而外側(cè)髕骨傾斜又被稱為外側(cè)過度受壓綜合征，該類患者不僅會伴有半脫位情況，甚至部分患者還存在完全突破情況，而完全脫位屬于臨床急癥，因此該類疾病并不在本次研究范圍內(nèi)[15]。

髕骨內(nèi)、外側(cè)支持力量平衡性可以通過髕骨傾斜角這一定量指標(biāo)進(jìn)行反映[16-17]。本研究對研究組與對照組髕骨傾斜角進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，研究組外側(cè)滑車傾斜角度小于對照組（P<0.05），研究組0°髕骨傾斜角、30°髕骨傾斜角以及傾斜角變化值均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這一結(jié)果說明，髕骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥患者存在髕骨傾斜角明顯增加情況。而且本次研究對不同Wiberg分型患者的髕骨傾斜角進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，Wiberg分型Ⅲ型患者0°髕骨傾斜角、30°髕骨傾斜角均高于Wiberg分型Ⅰ、Ⅱ型患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。通過這一結(jié)果可以看出，Wiberg分型與髕骨傾斜角變化程度存在一定聯(lián)系，但是兩者之間的聯(lián)系本次研究并未進(jìn)行進(jìn)一步探討。

本次研究對兩組髕骨傾斜角變化值進(jìn)行分析對比，結(jié)果顯示，對照組髕骨傾斜角變化之值為（2.1±0.4）°。研究組髕骨傾斜角變化值與對照組相比，有明顯增大。通過這一數(shù)據(jù)可以看出，當(dāng)髕骨在進(jìn)入股骨滑車溝后，外側(cè)滑車、股骨內(nèi)與髕骨外側(cè)、髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面可以進(jìn)行良好吻合，進(jìn)而保證患者關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡，使關(guān)節(jié)可以保持正常的運(yùn)動狀態(tài)。而髕骨傾斜角變化值增大，反映在患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈膝運(yùn)動時(shí)，因?yàn)轶x骨兩側(cè)肌力不均衡或股骨內(nèi)、外側(cè)滑車高度差異較大，使得髕骨在運(yùn)動過程中扭轉(zhuǎn)角度較大。偏移加重型患者出現(xiàn)傾斜角增大概率均明顯高于髕骨傾斜型與偏移減輕型患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），髕骨傾斜型患者出現(xiàn)傾斜角增大概率明顯高于偏移減輕型（P<0.05）。結(jié)合髕骨外移比值變化，既可以顯示外移減輕的程度，又能明確分辨髕骨傾斜和髕骨外移減輕分型。在臨床中髕股骨外側(cè)滑車傾斜角值大小進(jìn)行測量，不僅可以有效診斷髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥情況，而且可對導(dǎo)致患者發(fā)生髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥發(fā)病的原因進(jìn)行分析、判斷[18-20]。

綜上所述，在髕骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥的診斷中，對髕骨傾斜角變化值進(jìn)行分析具有較高的臨床價(jià)值，可以結(jié)合髕骨外移比值對患者進(jìn)行進(jìn)一步診斷。

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（收稿日期：2020-02-21） （本文編輯：程旭然）