陳健 葉曉青 楊偉斌

[摘要] 目的 比較CESM與普通鉬靶檢查在乳腺腫瘤篩查中的價(jià)值。 方法 納入我院2018年4～12月經(jīng)病理診斷為BI-RADSⅡ級(jí)及以上的女性患者546例作為研究對(duì)象，年齡30～70歲，平均（49.32±2.34）歲。全部患者均行增強(qiáng)光譜鉬靶和普通鉬靶檢查，比較兩種方法在乳腺腫瘤的檢出率、BI-RADS Ⅳ級(jí)的檢出率、病灶大小比較以及圖像的清晰度。 結(jié)果 以手術(shù)確認(rèn)的病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CESM與普通鉬靶在乳腺腫瘤的檢出率方面均為100.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;CESM在BI-RADS Ⅳ級(jí)的檢出率與普通鉬靶比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩種檢查方法在病灶大小比較方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;CESM檢查的圖像明顯較普通鉬靶檢查圖像清晰。 結(jié)論 普通鉬靶檢測(cè)可作為常規(guī)的乳腺體檢，而如果懷疑有惡性可能的患者則更適合進(jìn)行CESM檢查。

[關(guān)鍵詞] CESM;普通鉬靶檢查;乳腺腫瘤;BI-RADS分級(jí);病理檢查

[中圖分類(lèi)號(hào)] R737.9;R445.2;R730.44 ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）10-0133-03

[Abstract] Objective To compare the clinical value between contrast-enhanced spectral mammography（CESM） and conventional molybdenum target for breast cancer screening. Methods A total of 546 females， aged 30-70 years old （49.32±2.34） years old， with breast lesions which were pathologically diagnosed as breast imaging reporting and data system （BI-RADS） category Ⅱ or higher at our hospital from April to December 2018 were selected as subjects. All subjects underwent CESM and conventional molybdenum target. The detection rate of breast cancer， the detection rate of BI-RADS Ⅳ lesions， lesion size and image resolution were compared between the two techniques. Results Test results of post-operative pathology were considered as gold-standard diagnostic criteria. Breast cancer detection rates of the two methods were 100.0%， without statistically significant differences（P>0.05）. However， there was a significant difference in the detection rate of BI-RADS Ⅳ lesions between CESM and conventional breast molybdenum target（P<0.05）. There was a nonsignificant difference in lesion size between the two methods（P>0.05）. CESM offered clearer imaging than conventional molybdenum target. Conclusion Conventional molybdenum target can be merely used as a regular breast examination. However， it is preferable to choose CESM for those with suspected malignant breast lesions.

[Key words] Contrast-enhanced spectral mammography; Conventional molybdenum target; Breast cancer; Breast imaging reporting and data system classification; Pathological examination

乳腺腫瘤為女性常見(jiàn)的乳腺疾病，大多為良性;但是乳腺腫塊同時(shí)又是乳腺癌最常見(jiàn)的癥狀。乳腺癌是指在多種致癌因素的共同作用下，乳腺上皮細(xì)胞發(fā)生基因突變，出現(xiàn)增殖失控，并呈現(xiàn)無(wú)限制的、無(wú)序惡性增殖[1]。乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，目前已經(jīng)成為全球婦女發(fā)病率第1位的惡性腫瘤[2]。乳腺腫瘤的早期篩查對(duì)于預(yù)防乳腺癌、防止乳腺癌進(jìn)一步惡化、轉(zhuǎn)移，提高女性的生活質(zhì)量尤為重要。普通鉬靶檢查由于操作簡(jiǎn)便易行，其乳腺平片圖像清晰，層次豐富，信息量大，在乳腺腫瘤的早期診斷中具有重要意義，但對(duì)于診斷乳腺纖維腺體內(nèi)的病灶敏感性較低，假陰性率高達(dá)15%[3]。而對(duì)比增強(qiáng)光譜鉬靶（contrast-enhanced spectral mammography，CESM）可以更加真實(shí)反映病灶的血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)病灶大小的判斷更加接近病理學(xué)測(cè)定結(jié)果[4，5]。本文通過(guò)對(duì)546例乳腺腫瘤患者進(jìn)行CESM與普通鉬靶檢查，進(jìn)一步探討CESM在乳腺疾病普查中的可行性及應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4～12月間我院經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有乳腺腫瘤，并經(jīng)組織病理檢查確定為BI-RADS Ⅱ級(jí)及以上的546例女性患者作為研究對(duì)象。將546例患者行增強(qiáng)光譜鉬靶（CESM）與普通鉬靶檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①經(jīng)影像學(xué)BI-RADS分級(jí)Ⅱ級(jí)及以上者;②全部為女性;③年齡30～70歲，平均（49.32±2.34）歲;④同意簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①做過(guò)乳房切除術(shù)或乳房重建術(shù);②既往接受過(guò)放化療者;③對(duì)碘或其他造影劑過(guò)敏者;④妊娠期婦女;⑤合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病或腎功能不全者。

BI-RADS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：0級(jí)：資料不完整，需結(jié)合其他檢查進(jìn)一步評(píng)估：1級(jí)：無(wú)明顯異常;2級(jí)：良性病變，建議一年隨訪一次;3級(jí)：良性病變?yōu)槎?，惡性病變幾?2%，建議3～6個(gè)月隨訪一次;4級(jí)：可疑惡性，應(yīng)考慮穿刺活檢明確診斷（惡變幾率3%～94%）;5級(jí)：高度懷疑惡性腫瘤（惡性率達(dá)95%及以上）;6級(jí)：病理已經(jīng)證實(shí)為惡性病變，未行手術(shù)切除、放療、化療、新輔助化療或全乳腺切除術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 普通鉬靶檢查 ?應(yīng)用GE Senographe X線機(jī)，由專(zhuān)門(mén)的影像科工作人員對(duì)患者進(jìn)行雙側(cè)乳腺軸位和側(cè)斜位攝影。在攝影過(guò)程中用正確的語(yǔ)言對(duì)患者的體位進(jìn)行指導(dǎo)。對(duì)于患者的不同情況采取相應(yīng)的加壓攝影，必要時(shí)進(jìn)行局部放大攝影。攝影過(guò)程中儀器設(shè)備保持全自動(dòng)曝光控制狀態(tài)，以保障兩側(cè)檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。

1.2.2 CESM檢查 ?采用GE Senographe DS乳腺機(jī)進(jìn)行檢查，造影劑采用碘佛醇注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H2006 7896;規(guī)格：50 mL：33.9 g/瓶，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司;用量1.5 mL/kg），從上臂靜脈以（2.8～3.0）mL/s的速度由高壓注射器注入。注射結(jié)束2 min后，根據(jù)常規(guī)乳腺X線攝影技術(shù)進(jìn)行頭尾位置和內(nèi)外斜位投照，并進(jìn)行高能量和低能量曝光。在5 min內(nèi)完成左右雙側(cè)共4次圖像的采集工作，投照位置攝片時(shí)，1.5 s內(nèi)連續(xù)獲得低能和高能各曝光一次，最后通過(guò)CESM特定的算法得到處理減影圖像，見(jiàn)封三圖5[8]。

1.2.3 圖像分析和數(shù)據(jù)處理 ?由3位影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師采用 BI-RADS分級(jí)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄和分析，測(cè)量病灶最大直徑。在普通乳腺攝影圖像中，將形狀不規(guī)則、增強(qiáng)不均勻、邊緣增強(qiáng)明顯的病灶定義為惡性病變。在CESM影像中發(fā)現(xiàn)腫塊的病灶被診斷為惡性病灶。將常規(guī)乳腺X線攝影和CESM檢查結(jié)果與病理結(jié)果進(jìn)行比較，作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CESM與普通鉬靶檢查診斷乳腺腫瘤的比較

以手術(shù)確認(rèn)的病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CESM與普通鉬靶在乳腺腫瘤的檢出率方面均為100.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.00，P>0.05）;在BI-RADS Ⅳ級(jí)的檢出率方面，CESM為93.4%，而普通鉬靶為55.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000，P<0.05）;在病灶大小方面，兩種檢查方法比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.063，P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 CESM與普通鉬靶檢測(cè)圖像分析

女，43歲，右乳腫塊。左側(cè)（A）為普通鉬靶檢查圖像，右側(cè)（B）為CESM檢查圖像。A顯示乳腺結(jié)構(gòu)紊亂，腫塊邊界模糊;B顯示乳腺腫塊邊界不規(guī)則，呈明顯的高密度團(tuán)塊，見(jiàn)封三圖6。

3 討論

乳腺鉬靶是目前臨床上廣泛用于乳腺疾病的檢查方法[9，10]，能清晰顯示乳腺各層組織，可全面觀察乳腺腺體的密度、類(lèi)型，同時(shí)記錄病變腫塊的形態(tài)、大小、位置、輪廓等;此外，乳腺鉬靶檢查對(duì)鈣化具有較高的敏感性，可觀察到小于0.1 mm的微小鈣化點(diǎn)及鈣化簇[11]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，乳腺鉬靶檢查可篩查出80%～90%乳腺導(dǎo)管原位癌的鈣化[12]。乳腺鉬靶不僅對(duì)鈣化灶有較高的檢出率，而對(duì)于臨床上未觸及乳腺腫塊的隱匿性乳腺癌的檢出也較敏感[13]，馬天云等[14]通過(guò)對(duì)23例隱性乳腺癌病例進(jìn)行鉬靶檢查，檢出21例，陽(yáng)性率達(dá)91%。因此，乳腺鉬靶檢查目前已成為早期發(fā)現(xiàn)和診斷乳腺癌的較為簡(jiǎn)單的方法。

由以上研究發(fā)現(xiàn)，CESM和普通鉬靶在乳腺腫瘤的檢出率方面沒(méi)有差異，兩者均可以檢出乳腺腫瘤的存在;且兩種檢查在乳腺腫瘤大小的檢測(cè)方面也沒(méi)有明顯差異。但是，在BI-RADS Ⅳ級(jí)病灶的診斷方面，CESM的準(zhǔn)確率明顯高于普通鉬靶，其在惡性腫瘤的檢查方面的檢出率高達(dá)93.4%，而普通鉬靶只有55.3%，兩者間有明顯差異。這是因?yàn)镃ESM檢查圖像明顯較普通鉬靶檢查圖像清晰，更易顯示病灶的形態(tài)及周?chē)Y(jié)構(gòu)情況，因此CESM更適合乳腺癌分級(jí)的判定[15]。這與徐海東[16]在增強(qiáng)光譜鉬靶與MRI在乳腺癌診斷中的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)CESM在乳腺癌診斷中具有重要意義相符合。

另外，由于CESM的圖像是由高低能量曝光減影所得，因此受背景腺體的干擾較小[16]，對(duì)于致密型腺體、月經(jīng)周期限制的患者也可同樣獲益。而另一方面CESM檢查還可以檢測(cè)多個(gè)病灶、多中心或?qū)?cè)病灶，以確定是否需要活檢，從而減少不必要的乳腺活檢[17]。薛周等[18]以磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（DCE-MRI）結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)CESM 在檢查出乳腺惡性腫瘤的敏感性為100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96.71%。Savaridas SL等[19]通過(guò)研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)CESM在乳腺癌的診斷方面具有重要的作用。Helal MH等[20]研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于3D超聲檢查，CESM在惡性腫瘤的檢出率方面達(dá)到94%，高于3D超聲檢查的88%。

CESM及普通鉬靶檢查均能夠檢測(cè)出乳腺腫瘤的存在，但CESM對(duì)于惡性腫瘤的檢出率明顯高于普通鉬靶檢查。但是CESM在檢測(cè)時(shí)需注射造影劑，且拍攝體位需行4個(gè)：正常側(cè)頭尾位和內(nèi)外側(cè)斜位、患側(cè)頭尾位和內(nèi)外側(cè)斜位，并且每個(gè)體位都要進(jìn)行高能量和低能量的曝光，因此其輻射劑量較普通鉬靶也相應(yīng)增高很多，同時(shí)由于需要注射造影劑，其檢查也受到一定的限制，比如說(shuō)對(duì)造影劑過(guò)敏的患者就無(wú)法進(jìn)行此項(xiàng)檢查。而普通鉬靶檢查雖然在惡性腫瘤的檢出率方面不如CESM，但是其在檢測(cè)方面比CESM簡(jiǎn)便、快速、輻射較低，且無(wú)需注射造影劑。因此CESM及普通鉬靶的檢查各有其優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，從便捷性及輻射角度考慮普通鉬靶檢測(cè)可作為常規(guī)的乳腺體檢，而如果懷疑有惡性可能的患者則建議可進(jìn)行CESM檢查。

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（收稿日期：2019-08-20）