傅立浜

[摘要] 目的 分析給重癥有創(chuàng)機械通氣患者應用人工鼻的價值。 方法 將2018年1月～2019年6月我院接收的重癥有創(chuàng)機械通氣患者共58例為研究對象，根據(jù)數(shù)字表法隨機分成對照組（予以加溫濕化器）與觀察組（予以人工鼻）各29例，統(tǒng)計并比較兩組的吸氣阻力、呼氣阻力、潮氣量、分鐘通氣量、平均氣道壓、氣道峰壓、痰液黏稠度、滿意度以及護理工作量情況。 結(jié)果 觀察組的痰液黏稠度、吸氣阻力、呼氣阻力、潮氣量、分鐘通氣量、平均氣道壓、氣道峰壓分別是（2.25±0.65）分、（18.85±2.51）cmH2O/（L·s）、（15.94±3.20）cmH2O/（L·s）、（593.65±136.25）mL、（8.20±1.71）L/min、（10.78±1.40）cmH2O、（27.10±3.15）cmH2O與對照組的（2.20±0.67）分、（18.26±3.62）cmH2O/（L·s）、（14.95±3.50）cmH2O/（L·s）、（596.36±120.54）mL、（8.38±2.20）L/min、（11.05±1.62）cmH2O、（27.29±2.65）cmH2O，差異不顯著（P>0.05）。觀察組的滿意度是96.55%與對照組的93.10%差異不顯著（P>0.05）。觀察組的護理工作量是（2.65±0.45）h/d比對照組的（4.08±0.60）h/d更少（P<0.05）。 結(jié)論 人工鼻能于短期中代替加溫濕化器給呼吸重癥有創(chuàng)機械通氣患者開展氣道濕化，同時對呼吸力學的影響較小，患者滿意度更高，能減少護理工作量，減輕護士的工作負荷，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 機械通氣;人工鼻;加溫濕化器;氣道阻力;滿意度;護理工作量

[中圖分類號] R473 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）10-0178-04

[Abstract] Objective To analyze the value of artificial nose incritical patients with invasive mechanical ventilation. Methods A total of 58 critical patients with invasive mechanical ventilation received in our hospital from January 2018 to June 2019 were selected as the research subjects. They were randomly divided into the control group（a warming humidifier was given） and the observation group（artificial nose was given）using the digital table method， with 29 cases in each group. The inspiratory resistance， expiratory resistance， tidal volume， minute ventilation， mean airway pressure， peak airway pressure， sputum viscosity， satisfaction and nursing workload were calculated and compared between the two groups. Results The sputum viscosity， inspiratory resistance， expiratory resistance， tidal volume， minute ventilation， mean airway pressure， and peak airway pressure of the observation group were（2.25±0.65） points and （18.85±2.51） cm H2O/（L·s）， （15.94±3.20） cmH2O/（L·s）， （593.65±136.25） mL， （8.20±1.71） L/min， （10.78±1.40） cmH2O， and （27.10±3.15） cmH2O respectively， which were not statistically different from those [（2.20±0.67） points， （18.26±3.62） cmH2O/（L·s）， （14.95±3.50） cmH2O/（L·s）， （596.36±120.54） mL， （8.38±2.20） L/min， （11.05±1.62） cmH2O， （27.29±2.65） cmH2O of the control group（P>0.05）. The satisfaction of the observation group and control group was 96.55% and 93.10%， respectively， and the difference was not significantly different（P>0.05）. The nursing workload of the observation group was （2.65±0.45）h/d， which was less than that of the control group （4.08±0.60） h/d（P<0.05）. Conclusion Artificial nose can replace the heated humidifier in the short term to carry out airway humidification in critical patients with invasive mechanical ventilation. At the same time， it has slight influence on respiratory mechanics， higher patient satisfaction， can reduce the workload of nursing， and is worthy of promotion.

[Key words] Mechanical ventilation; Artificial nose; Heated humidifier; Airway resistance; Satisfaction; Nursing workload

人工氣道的建立是消除呼吸道梗阻、挽救患者生命的一項重要措施，但建立后呼吸道的正常濕化、過濾、加溫與咳嗽等功能均消失，防御能力降低，如再予以機械通氣，伴隨通氣量的增加，呼吸道的失水情況會更加嚴重，若濕化不足，會造成分泌物的干結(jié)潴留，給感染的發(fā)生創(chuàng)造有利條件[1-2]。人工鼻又被稱為濕熱交換細菌過濾器，其構(gòu)成部分包含數(shù)層吸水材料與親水化合物，是模仿駱駝鼻子進行制作而成，其將人體呼吸氣體中熱及水蒸氣收集并保存下來，在吸氣時氣體通過人工鼻以溫熱濕化狀態(tài)進入氣道中，確保氣道得到適當、有效濕化[3-4]。據(jù)有關(guān)研究表明[5]，人工鼻可有效防止呼吸機管道中細菌的傳播，將呼吸機內(nèi)部的氣路管道維持在無菌狀態(tài)，防止院內(nèi)感染的出現(xiàn)。與此同時，其能提供理想氣道濕化環(huán)境，降低呼吸機相關(guān)性肺炎的出現(xiàn)機率。有學者建議應間隔24～48 h對人工鼻進行1次更換，但涉及的研究對象幾乎不包含呼吸系統(tǒng)疾病的患者，較多學者也未對人工鼻使用后的呼吸有關(guān)指標開展監(jiān)測[6-7]。為此，筆者選取2018年1月～2019年6月我院接收的重癥有創(chuàng)機械通氣患者共58例進行研究，就給該類患者使用人工鼻的價值進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月～2019年6月我院接收的重癥有創(chuàng)機械通氣患者共58例為研究對象。其中包含女25例和男33例。年齡40～68歲，平均（54.28±10.25）歲;間質(zhì)性肺炎5例，慢阻肺15例，重癥肺炎15例，支氣管擴張癥23例。納入標準[8]：（1）人工氣道均為初次建立。（2）選擇壓力控制通氣（PCV）模式開展呼吸機輔助通氣。（3）躁動鎮(zhèn)靜評分（RASS）不超過0分。排除標準[9]：（1）RASS評分高于0分。（2）開展俯臥位通氣者。（3）年齡在18歲以下或者超過65歲者。根據(jù)數(shù)字表法將58例患者隨機分成對照組與觀察組，各29例，兩組在一般資料方面差異不顯著（P>0.05），能進行比較。見表1。

1.2 方法

所有患者均應用Puritan Bennett 7200呼吸機（美國GE），后對照組選擇加溫濕化器對呼吸道開展加溫加濕，濕化罐連接輸液器滴注滅菌注射用水直至水位線，后連接上電源予以加熱濕化，通常溫度設置在36℃～37℃，溫度<32℃，會造成吸入氣加溫不夠，無法起到加濕作用，同時極易引發(fā)細菌滋生，而溫度過高>40℃，易引發(fā)氣道燙傷，使用時應及時添加滅菌注射用水直至水位線。

觀察組選擇人工鼻（美國科惠352/5877）對呼吸道開展加溫加濕，妥善連接好呼吸機的流量傳感器和人工鼻后再與氣切延長管連接，每隔24 h進行1次更換，被痰液污染或者出現(xiàn)阻塞時應及時更換。禁止給慢阻肺痰液較多患者使用人工鼻，同時使用人工鼻時間應<72 h，嚴格遵循無菌操作，避免重復使用，使用期間禁止同時開展蒸汽加溫加濕，并加強氣道管理。對患者氣道壓力、心率、血氧飽和度、呼吸頻率及節(jié)律進行密切監(jiān)測，若人工鼻出現(xiàn)阻塞，會造成氣道壓力升高和肺順應性降低，進而表現(xiàn)出躁動、心率增快以及呼吸頻率加快等。對患者痰液性狀加強觀察，痰液外觀十分黏稠，呈現(xiàn)黃色，吸痰后玻璃罐內(nèi)壁存在較多痰液滯留，較難被水完全沖洗干凈，說明氣道濕化不足，需立即停止人工鼻使用，予以主動加濕，包括氣管內(nèi)滴注生理鹽水、應用蒸汽加溫濕化器以及霧化吸入等。日常工作中應注意監(jiān)測濕化效果，除對痰液性狀進行觀察之外，還應注意觀察人工鼻內(nèi)側(cè)霧狀水滴，水滴越多，提示濕化效果越佳。

1.3 觀察指標

收集兩組使用加溫濕化器或者人工鼻后6 h的痰液黏稠度，同時開展氣道阻力、潮氣量、平均氣道壓、氣道峰壓等數(shù)據(jù)測量，統(tǒng)計兩組的滿意度與護理工作量。

（1）痰液黏稠度和呼吸力學指標：痰液黏稠度主要分成Ⅰ度、Ⅱ度與Ⅲ度，Ⅰ度（1分）：痰液宛如米湯或者泡沫，觀察玻璃接管內(nèi)壁未發(fā)現(xiàn)痰液滯留。Ⅱ度（2分）：痰液比Ⅰ度黏稠度更高，吸痰后玻璃接管內(nèi)壁存在少量痰液滯留，較易被水沖凈。Ⅲ度（3分）：觀察痰液較為黏稠，同時玻璃管內(nèi)壁存在大量痰液滯留，不易被水沖凈[6]。同時選擇呼吸機對兩組6 h后的吸氣阻力、呼氣阻力、潮氣量、分鐘通氣量、平均氣道壓、氣道峰壓等呼吸力學指標開展測量。

（2）滿意度：采用我院自制滿意度調(diào)查問卷，內(nèi)容包含滿意、一般和不滿意等選項，對總滿意度進行觀察。總滿意度=（一般人數(shù)+滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

（3）護理工作量：統(tǒng)計兩組的護理工作量，即每日吸痰和更換人工鼻或者加溫濕化器等所用時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

選擇SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組痰液黏稠度與呼吸力學指標比較

兩組在痰液黏稠度、吸氣阻力、呼氣阻力、潮氣量、分鐘通氣量、平均氣道壓、氣道峰壓等指標方面差異不顯著（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組滿意度比較

兩組的滿意度情況差異不顯著（P>0.05）。見表3。

2.3 兩組護理工作量比較

觀察組的護理工作量比對照組更少（P<0.05）。見表4。

3 討論

3.1 人工鼻的應用對呼吸重癥有創(chuàng)機械通氣患者痰液黏稠度、呼吸力學和滿意度的影響

有研究表明[10]，無論采取何種濕化方式，均要求氣道中進入的氣體溫度≥37°C，同時相對濕度應為100%。人工鼻屬于一類被動型的濕熱交換器，其可模擬人體的解剖濕化系統(tǒng)，有著濕化、加溫以及濾過等功能，通過在人工氣道上連接人工鼻使氣道相對封閉，保留患者呼出氣體中的熱及水氣，使水分蒸發(fā)減少，不會刺激呼吸道，氣體吸入與生理狀態(tài)更加接近[11]。有研究顯示[12]，被動濕化器可以較好地預防過度濕化，提升滿意度，但有關(guān)人工鼻是否會提升氣道阻塞機率仍無法明確，在使用前需對體內(nèi)脫水和氣道中的分泌物情況開展評估。呼吸重癥開展有創(chuàng)機械通氣的患者受疾病影響，呼吸道中的分泌物量增多，于該情況下選擇人工鼻取代加溫濕化器開展氣道濕化是否會造成分泌物黏稠和氣道阻塞率增加仍需進一步研究驗證。本次研究發(fā)現(xiàn)，兩組在痰液黏稠度方面差異不顯著，提示人工鼻濕化效果和加溫濕化器相當，對氣道的保濕保溫作用良好。此外，在觀察滿意度和呼吸力學指標時發(fā)現(xiàn)，兩組的滿意度與吸氣阻力、呼氣阻力、潮氣量、分鐘通氣量、平均氣道壓、氣道峰壓等呼吸力學指標差異不顯著，提示用人工鼻取代加溫濕化器不會額外增加患者的呼吸做功，符合患者需求。

3.2 人工鼻的應用對呼吸重癥有創(chuàng)機械通氣患者護理工作量的影響

有創(chuàng)通氣患者因氣管導管的插入使得上呼吸道生理功能被破壞，機械通氣時間過長引發(fā)氣道干燥，而人工鼻與加溫濕化器能有效彌補人工氣道缺陷[13-14]。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的護理工作量比對照組更少，分析原因可能是人工鼻與加溫濕化器相比有著一定特殊優(yōu)勢，例如其能維持黏液纖毛系統(tǒng)的正常運動;減少能量丟失;確保環(huán)路干燥進而減少細菌滋生;操作簡便，能有效減少加溫濕化器需加水而反復斷開管路造成的高交叉感染;提供適宜溫度，防止?jié)窕^度，同時不會輸注過高溫度氣體，有效避免氣道燙傷危險，因此，患者所需的護理工作量更少，可減輕護士工作強度。同時人工鼻的使用及更換方法簡單，舒適輕巧，不會對清醒自理患者基本生活產(chǎn)生影響。

人工鼻在臨床使用中也有一定局限性，因人工鼻是通過收集、利用人體呼出氣體當中的熱與水氣對吸入氣體發(fā)揮溫熱及濕化作用，其無法額外提供熱量及水分，對氣體量大、脫水及低溫患者的效果會產(chǎn)生影響;人工鼻無法應用于呼吸道存在大量泡沫狀分泌物或者咯血、咳血、咳嗽反射強烈的患者中，使用期間應嚴格遵循無菌操作，間隔72 h進行1次更換，出現(xiàn)污染或者阻塞需及時予以更換。人工鼻屬于一次性物品，無法重復使用，分析原因可能和人工鼻中氯化鋰海綿的溫化、濕化以及過濾作用在清潔消毒后喪失有關(guān)[15]。

綜上所述，人工鼻能于短期中代替加溫濕化器給呼吸重癥有創(chuàng)機械通氣患者開展氣道濕化，同時對呼吸力學的影響較小，患者滿意度更高，能減少護士的工作量，值得采用。

[參考文獻]

[1] 陳坤月，冼秋霞，汪宇雄，等.氣管切開患者術(shù)后人工鼻應用效果及護理體會[J].承德醫(yī)學院學報，2015，9（3）：223-224.

[2] 羅玉君，黃立搜，洪磊，等.人工鼻在氣管切開機械通氣患者中的應用效果[J].護理與康復，2014，13（7）：686-687.

[3] 許海爾，陳瑜，陳密密，等.有創(chuàng)機械通氣患者人工鼻最佳更換時間探討[J].護理與康復，2016，15（2）：110-113.

[4] 張如蘋，劉金艷，郭飛，等.人工鼻氣道濕化吸痰在ICU危重患者氣管切開周圍皮膚預見性護理中的效果觀察[J].陜西醫(yī)學雜志，2018，47（5）：678-680.

[5] 唐鈺，任泓萍，鞏鳴琴，等.封閉式吸痰管聯(lián)用人工鼻在ICU人工氣道護理中的應用[J].甘肅醫(yī)藥，2015，34（5）：388-390.

[6] 常波，謝達，林飛翔，等.人工鼻的制作及其在氣管切開護理中的應用研究[J].中國校醫(yī)，2016，30（10）：787-789.

[7] 林江，高姍.人工鼻預防重癥機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎的效果評價[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2014，20（3）：287-290.

[8] 蔡婷，朱玲.人工鼻在老年氣管切開患者中的臨床應用效果分析[J].實用臨床護理學電子雜志，2017，2（45）：39，45.

[9] 易朝暉，陳遠紅.人工鼻應用于腦卒中氣管插管患者的護理觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2016，35（3）：166-167.

[10] 王紅宇，李偉麗，苗賀，等.顱腦外傷氣管切開患者應用人工鼻濕化效果觀察[J].中國醫(yī)藥導刊，2014，13（5）：908-909.

[11] 汪誠，朱小平.人工鼻與熱加濕器對機械通氣患者影響的Meta分析[J].護理學雜志，2017，32（7）：88-92.

[12] 朱海蘭.人工鼻在無機械通氣的人工氣道中的應用[J].中國醫(yī)藥導報，2014，11（9）：98-100.

[13] 趙彩霞，蘇小霞，劉樂樂，等.人工鼻在顱腦損傷機械通氣患者中的應用效果觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2019，22（16）：1840-1845.

[14] 林秋嫻，賀惠嫻.人工鼻在顱腦損傷氣管切開患者中的護理效果[J].廣州醫(yī)科大學學報，2018，46（2）：122-124.

[15] 王青美.腦創(chuàng)傷患者氣管切開后兩種人工氣道濕化方法效果的對比研究[J].中國全科醫(yī)學，2014，17（2）：226-228.

（收稿日期：2019-10-31）