許家銘 王健

【摘要】缺血性中風(fēng)復(fù)發(fā)率高，增加了缺血性中風(fēng)的致殘率和死亡率，同時(shí)也使病情變得更為復(fù)雜。本文首先介紹缺血性卒中復(fù)發(fā)的定義及其復(fù)發(fā)發(fā)生機(jī)制，缺血性中風(fēng)的復(fù)發(fā)主要因素包括：血糖、血脂、同型半胱氨酸、阿司匹林抵抗、經(jīng)濟(jì)情況等。近年來(lái)由于中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)的研究深入，缺血性中風(fēng)的體質(zhì)因素研究也越來(lái)越多。本文通過(guò)對(duì)缺血性中風(fēng)復(fù)發(fā)的可干預(yù)因素及中醫(yī)體質(zhì)研究的總結(jié)，對(duì)預(yù)防和治療缺血性中風(fēng)具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】缺血性中風(fēng);復(fù)發(fā);可干預(yù)因素;中醫(yī)體質(zhì)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R255.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.2..02

缺血性中風(fēng)屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”的范疇，因其發(fā)病急速度、病情變化多端、病情急重、治療難度大、難以速愈等特征，而位列“風(fēng)癆鼓膈”四大頑癥之首。據(jù)我國(guó)發(fā)布的《2016年腦卒中流行病學(xué)報(bào)告》顯示，缺血性中風(fēng)已經(jīng)成為我國(guó)首位致死性原因，我國(guó)目前有缺血性中風(fēng)患者1300萬(wàn)。據(jù)中國(guó)國(guó)家卒中登記報(bào)告稱(chēng)，缺血性中風(fēng)或TIA中有17.7%的患者在一年內(nèi)復(fù)發(fā)，因此很重要的是降低缺血性卒中復(fù)發(fā)的概率，指導(dǎo)臨床使用相關(guān)的臨床措施。本文回顧了與缺血性卒中相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

1 復(fù)發(fā)性缺血性中風(fēng)的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組公布的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》，并行頭部CT和（或）MRI檢查，明確診斷為缺血性中風(fēng)。復(fù)中指缺血性中風(fēng)患者治療后癥狀減輕后再次出現(xiàn)新的體征。其診斷的標(biāo)準(zhǔn)修訂是：既往有明確的缺血性中風(fēng)病史，此次出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損體征和新發(fā)臨床癥狀;既往有缺血性中風(fēng)病史，此次發(fā)作較首發(fā)癥狀和體征加重且發(fā)作時(shí)間與既往患病時(shí)間間距≥1個(gè)月;頭部CT和（或）MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)存在新的缺血灶[1]。

2 可干預(yù)因素

2.1 血糖

長(zhǎng)期的血糖控制不佳是缺血性中風(fēng)患者復(fù)發(fā)和死亡的重要因素。近幾年來(lái)，針對(duì)缺血性中風(fēng)和血糖的研究明顯增多。Pan等[2]對(duì)研究相關(guān)數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)空腹血糖受損與糖尿病可顯著增加輕型缺血性中風(fēng)及TIA病人再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。張紅梅[3]等對(duì)143例缺血性中風(fēng)患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)DM組缺血性中風(fēng)復(fù)發(fā)率顯著高于血糖正常組（P<0.001）。并發(fā)現(xiàn)空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）患者在總?cè)丝诤湍挲g≥60歲時(shí)，缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 血脂

血脂異常是復(fù)發(fā)性缺血性中風(fēng)的危險(xiǎn)因素。當(dāng)血清膽固醇（TC）濃度增加時(shí)，動(dòng)脈膜中的膽固醇積聚可能引起動(dòng)脈粥樣硬化。高膽固醇可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。[4]。據(jù)Amarenco等[5]對(duì)缺血性中風(fēng)患者的一項(xiàng)分析發(fā)現(xiàn)，缺血性中風(fēng)患者恢復(fù)期膽固醇在處于正常水平可減少疾病再發(fā)，并且控制在TG<1.69 mmol/L對(duì)于缺血性中風(fēng)患者是為最佳水平。

據(jù)研究發(fā)現(xiàn)[6]，HDL-C水平與缺血性中風(fēng)復(fù)發(fā)呈負(fù)相關(guān)，且HDL-C平均每增加0.35 mmol/L，缺血性中風(fēng)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)就降低13%。對(duì)于缺血性腦卒中伴頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者，這種效果非常明顯，可使恢復(fù)的概率降低23%。

2.3 同型半胱氨酸

目前的研究表明，高同型半胱氨酸血癥是缺血性中風(fēng)的危險(xiǎn)因素。Hcy促進(jìn)炎癥因子的表達(dá)。血漿Hcy水平升高可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖，影響凝血系統(tǒng)。導(dǎo)致血栓形成。林濤等[7]對(duì)1200例首發(fā)缺血性中風(fēng)患者進(jìn)行隨訪3年發(fā)現(xiàn)，238例患者缺血性中風(fēng)復(fù)發(fā)，發(fā)現(xiàn)H-Hcy組比正常Hcy組的缺血性中風(fēng)復(fù)發(fā)率（20.78%vs15.12%）和死亡率（10.68%vs5.71%）明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 阿司匹林抵抗

阿司匹林是一種有效的抗血小板聚集藥物，但是一些服用阿司匹林的患者并不能防止缺血性中風(fēng)的復(fù)發(fā)。它可能是存在阿司匹林抗藥性[8]。范崇桂等[9]，對(duì)首發(fā)缺血性中風(fēng)患者213例，利用血栓彈力圖檢查阿司匹林抵抗情況，將其中阿司匹林抵抗患者35例作為抵抗組，阿司匹林敏感患者178例作為敏感組，追蹤隨訪1年，發(fā)現(xiàn)抵抗組患者缺血性中風(fēng)患者復(fù)發(fā)率高于敏感組（P<0.05），Logistic回歸分析提示，阿司匹林抵抗是缺血性中風(fēng)患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，（OR=4.756，P<0.05）。

3 體質(zhì)因素

現(xiàn)代醫(yī)家王琦在20世紀(jì)70年代，提出了中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)。將體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)9個(gè)基本類(lèi)型。

許浩游等[10]通過(guò)對(duì)156例缺血性卒中復(fù)發(fā)患者以王琦教授的體質(zhì)學(xué)說(shuō)，將156例缺血性卒中復(fù)發(fā)患者分類(lèi)后發(fā)現(xiàn)，缺血性中風(fēng)患者的中醫(yī)體質(zhì)主要以氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)和陽(yáng)虛質(zhì)為主。進(jìn)一步Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)是復(fù)中的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。

4 小 結(jié)

綜上所述，缺血性中風(fēng)復(fù)發(fā)的原因和危險(xiǎn)因素獨(dú)立存在，但相互關(guān)系并影響到彼此的病理過(guò)程。例如，持續(xù)性高血糖癥很容易導(dǎo)致或加重腦血管疾病，長(zhǎng)期對(duì)血脂的控制不良會(huì)導(dǎo)致膽固醇在動(dòng)脈膜中積聚并引起動(dòng)脈粥樣硬化。同時(shí)，高膽固醇血癥可降低纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活性并誘導(dǎo)血小板活化。增加血小板的聚集，這可能加重抵抗阿司匹林的抗血小板作用，從而降低藥物的抗血小板作用并促進(jìn)血栓形成。同時(shí)，長(zhǎng)期使用抗血小板藥物、降血糖藥物和他汀類(lèi)藥物給患者及其家屬造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者依從性下降。在氣虛、痰濕、血瘀患者中，如果這些因素不能得到控制，疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)將明顯增加。

因此，通過(guò)對(duì)復(fù)發(fā)性缺血性卒中危險(xiǎn)因素的進(jìn)一步研究和研究，臨床醫(yī)生和患者更加重視缺血性中風(fēng)的復(fù)發(fā)，這將更有利于缺血性中風(fēng)治療的選擇，更好地指導(dǎo)患者預(yù)防用藥。

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本文編輯：董 京