中國醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)過敏性疾病專業(yè)委員會(huì)

通信作者：郝飛，Email：haofei62@126.com；李鄰峰，Email：zoonli@sina.com；顧恒，Email：guheng@aliyun.com

變應(yīng)性接觸性皮炎是臨床常見的過敏性疾病，僅憑病史、體格檢查等不足以建立全面診斷，需充分評(píng)估患者接觸性變應(yīng)原及其致敏狀態(tài)，而斑貼試驗(yàn)是尋找并明確接觸性變應(yīng)原的金標(biāo)準(zhǔn)。2015 年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科皮膚科醫(yī)師分會(huì)過敏與臨床免疫專業(yè)委員會(huì)組織有關(guān)專家制定了斑貼試驗(yàn)臨床應(yīng)用專家共識(shí)［1］，對(duì)推動(dòng)我國接觸性皮炎診斷水平發(fā)揮了積極作用。隨著對(duì)接觸性皮炎流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)的加深，以及斑貼試驗(yàn)規(guī)范化應(yīng)用要求的提高，有關(guān)共識(shí)需要不斷更新和完善。為此，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)過敏性疾病專業(yè)委員會(huì)組織國內(nèi)有關(guān)專家對(duì)上述共識(shí)進(jìn)行修訂。斑貼試驗(yàn)涉及內(nèi)容較為廣泛，限于篇幅，本共識(shí)不涉及光斑貼試驗(yàn)以及使用大分子變應(yīng)原的特應(yīng)性斑貼試驗(yàn)。

一、斑貼試驗(yàn)的定義及原理

定義：是一種主要診斷遲發(fā)型（Ⅳ型）變態(tài)反應(yīng)的方法，用于確定患者是否存在接觸性變態(tài)反應(yīng)，并評(píng)價(jià)接觸過敏與皮炎發(fā)生之間的關(guān)聯(lián)性［2］。

原理：是在局部皮膚重現(xiàn)變應(yīng)性接觸性皮炎的反應(yīng)過程，即將少量變應(yīng)原直接接觸皮膚后，觀察是否在局部誘發(fā)輕度皮炎，從而判斷皮膚是否對(duì)所測試的變應(yīng)原接觸過敏。斑貼試驗(yàn)主要機(jī)制是Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，所用變應(yīng)原通常是小分子化合物，即相對(duì)分子質(zhì)量＜500 000 的有機(jī)物或無機(jī)物［2］。這一點(diǎn)不同于變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或皮內(nèi)試驗(yàn)，后者用于尋找誘導(dǎo)速發(fā)型（Ⅰ型）變態(tài)反應(yīng)的變應(yīng)原。斑貼試驗(yàn)屬于皮膚激發(fā)試驗(yàn)，因刺激因素本身誘發(fā)的反應(yīng)屬于刺激性接觸性皮炎的范疇，應(yīng)加以區(qū)別。

二、斑貼試驗(yàn)的適應(yīng)證、禁忌證

1.適應(yīng)證：斑貼試驗(yàn)原則上適用于臨床上所有懷疑接觸性變應(yīng)原引起的變態(tài)反應(yīng)的病因檢測，主要包括下述情況，①表現(xiàn)為皮炎濕疹，有明確接觸史，提示可能是或需要排除變應(yīng)性接觸性皮炎；②診斷為其他類型皮炎濕疹如脂溢性皮炎、淤積性皮炎、錢幣樣濕疹和特應(yīng)性皮炎時(shí)，外用藥物后或原因不明的皮損加重，或治療抵抗，疑合并接觸過敏時(shí)［2?5］；③雖無明確接觸史，但發(fā)生在手部、面部、頸部等暴露部位的皮炎濕疹；④表現(xiàn)為汗皰疹、狒狒綜合征、唇炎或泛發(fā)性濕疹等的系統(tǒng)性接觸性皮炎［6］；⑤需要鑒別變應(yīng)性接觸性皮炎與刺激性接觸性皮炎；⑥由遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)引起的藥物性皮炎；⑦由遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)引起的黏膜反應(yīng)，如結(jié)膜炎、口炎和外陰黏膜炎；⑧由遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)引起的非皮炎濕疹表現(xiàn)，如多形紅斑樣、扁平苔蘚樣、銀屑病樣、肉芽腫性和淋巴瘤樣反應(yīng)；⑨懷疑醫(yī)用體內(nèi)植入物誘發(fā)的皮炎濕疹；⑩職業(yè)性皮膚病；○1化妝品接觸性皮炎。

2.禁忌證：下列情況不宜做斑貼試驗(yàn)［2?4］，①有速發(fā)型接觸性反應(yīng)史（如接觸性蕁麻疹）的患者，如青霉素皮試陽性的患者不應(yīng)進(jìn)行青霉素斑貼試驗(yàn)；②有接觸性變應(yīng)原相關(guān)的全身性過敏反應(yīng)史的患者；③可疑刺激原/變應(yīng)原為對(duì)皮膚有明顯刺激性的物質(zhì)如酸、堿、鹽、腐蝕性化學(xué)物質(zhì)等；④孕婦和哺乳期婦女；⑤無行為控制能力或不能保證斑貼試驗(yàn)條件的患者。

三、斑貼試驗(yàn)變應(yīng)原的選擇

斑貼試驗(yàn)測試的變應(yīng)原多數(shù)是小分子化學(xué)物質(zhì)，廣泛存在于工作和生活環(huán)境中，如衣物、首飾、居家用品、洗浴用品、生產(chǎn)材料、勞動(dòng)工具、化妝品、藥品、食品及添加劑等。目前世界上已經(jīng)確定引起變應(yīng)性接觸性皮炎的變應(yīng)原有4 000 多種［7］，要測定所有的變應(yīng)原是不切實(shí)際的，因此合理選擇待檢的變應(yīng)原對(duì)減少變應(yīng)性接觸性皮炎的漏診十分重要。應(yīng)根據(jù)病史（包括接觸史、環(huán)境、職業(yè)等），結(jié)合體格檢查特別是接觸部位和皮損的性質(zhì)選擇被檢測的變應(yīng)原，通常針對(duì)性越強(qiáng)，檢測的價(jià)值越大。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，可選擇更有針對(duì)性的變應(yīng)原系列，如化妝品系列、金屬系列、牙科系列、美發(fā)劑系列、紡織染料系列、藥劑系列、皮膚藥物不良反應(yīng)系列、烘焙系列、植物系列等。

不同國家或地區(qū)推薦用于接觸過敏篩查的基本變應(yīng)原差異較大，主要是與生活方式、環(huán)境因素等差異有關(guān)。國外常見的基本變應(yīng)原系列有歐洲標(biāo)準(zhǔn)變應(yīng)原系列、北美標(biāo)準(zhǔn)變應(yīng)原系列［2，4］。目前我國市售的斑貼試驗(yàn)試劑中，變應(yīng)原種類、成分及濃度存在一定的差別，臨床常用的主要有中國基準(zhǔn)系列、化妝品系列，但還沒有形成公認(rèn)推薦的基本變應(yīng)原系列。我國多位學(xué)者報(bào)道了接觸性皮炎變應(yīng)原檢測的陽性結(jié)果，但選擇的研究人群不同，且病例數(shù)差異較大，故還需要進(jìn)一步加強(qiáng)協(xié)作，開展多中心大數(shù)據(jù)臨床研究，以期盡早建立全面且符合我國臨床工作需求的標(biāo)準(zhǔn)變應(yīng)原系列［8?9］。應(yīng)該指出的是，隨著社會(huì)發(fā)展及生活方式改變等，接觸性皮炎發(fā)病中常見的變應(yīng)原種類會(huì)不斷改變［7，10］。

不要忽視對(duì)患者自帶的直接接觸物品進(jìn)行試驗(yàn)，如化妝品、食物、衣物等。由于存在一定風(fēng)險(xiǎn)，操作應(yīng)參照相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行［2，4］。需要注意的是，有機(jī)溶劑、汽油、肥皂或洗滌劑等有刺激性的物質(zhì)不宜直接進(jìn)行斑貼試驗(yàn)［4］。

四、延期檢測

斑貼試驗(yàn)檢測時(shí)機(jī)的選擇，通常根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、用藥情況等綜合評(píng)估。下列情況應(yīng)推遲做斑貼試驗(yàn)［1，4］：

1.嚴(yán)重或泛發(fā)性皮炎的急性期，需等到病情得到有效控制。

2. 藥物因素：①糖皮質(zhì)激素，若系統(tǒng)應(yīng)用相當(dāng)潑尼松劑量≤每日0.4 mg/kg，通常影響較小，否則需等到藥物停用2周以后；若糖皮質(zhì)激素外用在斑貼測試部位，則需等到停藥1 周以后；②免疫抑制劑，系統(tǒng)應(yīng)用需停藥4周以后，外用在斑貼測試部位需停藥1周以后；具有免疫抑制作用的中藥或中藥提取物如雷公藤多苷，需停藥2周以后；③常規(guī)劑量抗組胺藥，包括第1代和第2代，通常不需要停藥［11］。

3.局部紫外線光療、放療及曝曬后，需推遲至4周以后。

五、測試系統(tǒng)和操作步驟

斑貼試驗(yàn)的測試系統(tǒng)分為分離系統(tǒng)及直接用系統(tǒng)兩類。直接用系統(tǒng)的斑試器及變應(yīng)原已經(jīng)一體化，變應(yīng)原直接包被于一種聚酯薄膜上，并黏附于膠帶上，外覆遮蓋層保護(hù)。測試時(shí)只需把遮蓋層揭掉，直接貼敷即可。分離系統(tǒng)由斑試器和變應(yīng)原兩部分組成。分離系統(tǒng)操作時(shí)，需先將變應(yīng)原置于斑試器內(nèi)；液體變應(yīng)原需預(yù)先在斑試器內(nèi)放置濾紙片，然后滴加變應(yīng)原，所加量以能接觸到皮膚又不溢出斑試器為度。加好變應(yīng)原后將斑試器貼敷于受試者皮膚上，用標(biāo)記筆做好標(biāo)記，貼敷48 h［4］。分離系統(tǒng)使用靈活，可根據(jù)臨床及科研需求進(jìn)行變應(yīng)原種類的調(diào)整更新，空白斑試器可作為原物斑貼的載體使用。惰性材料的斑試器有助于減少斑試器對(duì)變應(yīng)原理化性質(zhì)的影響；方形斑試器有助于區(qū)別刺激性反應(yīng)，當(dāng)反應(yīng)呈邊界清楚的明顯方形時(shí)，多提示為刺激性反應(yīng)［1］。

測試部位首選上背部，以脊柱兩側(cè)部位最佳。試驗(yàn)應(yīng)在完好的皮膚上進(jìn)行，如患者背部面積不足或因其他原因如瘢痕、痤瘡或大面積文身等不能選用時(shí)，也可選上臂或大腿外側(cè)。下背部和前臂屈側(cè)皮膚由于吸收能力差，易致假陰性，不宜進(jìn)行斑貼試驗(yàn)［2，4］。

六、結(jié)果判讀

1.判讀時(shí)間：貼敷48 h 后除去測試物，半小時(shí)后進(jìn)行第1 次判讀，24～48 h 進(jìn)行第2 次判讀。綜合二次結(jié)果判斷最后結(jié)果。如果只能判讀1次，可以讓患者在貼敷48 h后自行去除測試物，24 h后就診判讀結(jié)果。此方法雖然較為方便，但是不能觀察某些反應(yīng)隨時(shí)間的變化并鑒別刺激性反應(yīng)。刺激性反應(yīng)多在去除變應(yīng)原后呈快速消退的趨勢，而變態(tài)反應(yīng)多在貼敷后2～4 d 加重，然后逐漸消退。6 d后出現(xiàn)的陽性反應(yīng)為延遲性反應(yīng)。如果在貼敷后7 d 再觀察1 次，可以減少7%～30%的接觸性過敏漏診率。有些變應(yīng)原如新霉素、氨基糖苷類抗生素、糖皮質(zhì)激素容易引起延遲性反應(yīng)，因此，應(yīng)在試驗(yàn)的第7天再次判讀［12］。

2. 判讀標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國際接觸性皮炎研究小組（ICDRG）的推薦，斑貼試驗(yàn)結(jié)果的判讀標(biāo)準(zhǔn)見表1［4，13］。

3.刺激反應(yīng)與變態(tài)反應(yīng)的鑒別：判讀時(shí)必須注意鑒別刺激反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng)一般為可觸及的（隆起性）紅斑，重者可以有水皰或大皰，邊界不清。皮疹多擴(kuò)展至斑試器外，甚至沿淋巴管擴(kuò)展呈細(xì)紅線狀，瘙癢明顯。皮疹在去除測試物后仍然可能加重，然后逐漸消退，持續(xù)數(shù)天。刺激反應(yīng)表現(xiàn)可完全類似于變態(tài)反應(yīng)，因此有時(shí)鑒別非常困難。特征性的刺激反應(yīng)包括以下表現(xiàn)［4，13］：①表皮起皺，出現(xiàn)皺紋紙樣外觀；②干燥、脫屑；③孤立散在的丘疹；④色素性紫癜樣改變；⑤邊界非常清楚的紅斑，如使用方形斑試器時(shí)紅斑呈邊界清楚的方形；⑥膿皰；⑦壞死或潰瘍；⑧有痛感及燒灼感；⑨皮疹在去除測試物后一般不會(huì)繼續(xù)加重，至第4 天多消退。

表1 國際接觸性皮炎研究小組推薦的斑貼試驗(yàn)結(jié)果判讀及記錄方法［4，13］

七、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)

1.不良反應(yīng)：斑貼試驗(yàn)較為安全，少見的不良反應(yīng)包括［1?2，4］，①斑貼試驗(yàn)后致敏，指在斑貼試驗(yàn)檢測結(jié)果判定為陰性2周后，在試驗(yàn)部位出現(xiàn)陽性反應(yīng)，這可能是斑貼試驗(yàn)誘導(dǎo)后再次接觸變應(yīng)原致敏，但不能排除斑貼試驗(yàn)誘發(fā)的遲發(fā)型反應(yīng)；②爆發(fā)性反應(yīng)，指斑貼試驗(yàn)過程中或試驗(yàn)后原有皮膚病復(fù)發(fā)或加重；③斑貼試驗(yàn)局部皮膚改變，試驗(yàn)部位可出現(xiàn)膿皰、潰瘍、壞死、色素沉著或色素減退、瘢痕及繼發(fā)感染等，通常見于患者自帶變應(yīng)原的選擇配制或配制不當(dāng)時(shí)，選擇標(biāo)準(zhǔn)變應(yīng)原并嚴(yán)格按照規(guī)范操作通?？梢詼p少局部反應(yīng)；④持續(xù)反應(yīng)，罕見，指陽性反應(yīng)持續(xù)多達(dá)數(shù)周，甚至出現(xiàn)肉芽腫反應(yīng)。通常不良反應(yīng)較輕，無需處理，個(gè)別嚴(yán)重情況需對(duì)癥治療。

2.注意事項(xiàng)［2，4］：①應(yīng)當(dāng)告知患者斑貼試驗(yàn)的目的和益處、操作方法和可能發(fā)生的不良反應(yīng)；②測試期間停用可能影響試驗(yàn)結(jié)果的藥物包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等；③受試者應(yīng)穿舊的或深色衣服，避免標(biāo)記筆顏色污染衣服；④測試期間注意不要淋浴、搔抓貼敷部位，勿做劇烈運(yùn)動(dòng)，減少出汗，避免暴露于陽光下；⑤如果斑貼試驗(yàn)處皮膚反應(yīng)強(qiáng)烈，尤其是當(dāng)出現(xiàn)疼痛或燒灼感時(shí)，應(yīng)及時(shí)去掉斑試物；⑥斑貼試驗(yàn)需由經(jīng)過專門訓(xùn)練的醫(yī)師或技術(shù)人員進(jìn)行操作。

八、結(jié)果解釋

試驗(yàn)結(jié)果的合理解釋是斑貼試驗(yàn)的關(guān)鍵。許多因素能夠影響斑貼試驗(yàn)測試的反應(yīng)，包括變應(yīng)原的濃度和反應(yīng)強(qiáng)度、患者對(duì)變應(yīng)原的敏感程度、斑貼試驗(yàn)測試時(shí)間和判讀時(shí)間。最難判斷的是可疑反應(yīng)和弱陽性反應(yīng)，通常要結(jié)合變應(yīng)原種類、判讀時(shí)間、病史等分析。如斑貼后反應(yīng)強(qiáng)度隨時(shí)間逐漸增強(qiáng)，提示變應(yīng)性接觸性皮炎的價(jià)值更大，如測試后第7 天出現(xiàn)弱陽性反應(yīng)比第3 天更具有臨床價(jià)值［1］。結(jié)果解釋時(shí)需在排除假陽性和假陰性反應(yīng)基礎(chǔ)上再進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.假陽性反應(yīng)：分析結(jié)果時(shí)首先要排除假陽性反應(yīng)。假陽性反應(yīng)主要見于［2，4］：①被測試物為刺激性物質(zhì)或者濃度過高導(dǎo)致刺激反應(yīng)；②相鄰測試變應(yīng)原出現(xiàn)真陽性反應(yīng)較多，誘發(fā)臨近皮膚部位出現(xiàn)刺激反應(yīng)，又稱“怒背綜合征”；③特應(yīng)性個(gè)體接觸金屬物質(zhì)如鎳、銅、砷和氯化鈷等導(dǎo)致小膿皰形成；④同一個(gè)被測試芯室有多種變應(yīng)原時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致假陽性反應(yīng)。

2.假陰性反應(yīng)：陰性結(jié)果只能說明患者對(duì)當(dāng)前所測的變應(yīng)原無接觸過敏。由于目前用于檢測的變應(yīng)原數(shù)量有限，全陰性結(jié)果尚不能完全排除變應(yīng)性接觸性皮炎。斑貼試驗(yàn)發(fā)生假陰性反應(yīng)還存在以下因素：①斑貼試驗(yàn)的體系，如選擇的檢測類型、變應(yīng)原的來源、測試變應(yīng)原的濃度和使用媒介、變應(yīng)原在媒介中的分布等；②檢測過程，如變應(yīng)原使用量、變應(yīng)原測試順序錯(cuò)誤、判讀時(shí)間、不同測試部位按壓力度、測試器局部或者全部脫落、不同判讀者對(duì)于測試結(jié)果的判斷差異等；③受試者因素，不同部位的反應(yīng)能力差異、生理周期變化、使用藥物、日曬、皮炎發(fā)作以及皮膚部位延遲反應(yīng)等［4］。

3.相關(guān)性分析：確定變應(yīng)原與現(xiàn)有皮膚病的關(guān)系非常重要。出現(xiàn)陽性結(jié)果的變應(yīng)原可以是現(xiàn)有皮膚病的病因或加重因素，也可能是既往接觸性皮炎的原因，而與患者的現(xiàn)有皮膚病無關(guān)。評(píng)價(jià)斑貼試驗(yàn)陽性結(jié)果反映現(xiàn)在或既往曾經(jīng)暴露的變應(yīng)原，分析其臨床關(guān)聯(lián)性需要結(jié)合患者的病史和體格檢查做出判斷。如檢測陽性的變應(yīng)原存在于患者使用的產(chǎn)品中，皮炎出現(xiàn)的部位與使用的產(chǎn)品一致，規(guī)避了變應(yīng)原后皮炎癥狀消失，提示陽性結(jié)果與臨床有明確相關(guān)性；如變應(yīng)原存在于已知的皮膚接觸物或者環(huán)境中，且臨床表現(xiàn)與接觸物有關(guān)，但是無法獲得患者規(guī)避變應(yīng)原后的情況，提示檢測陽性與臨床很可能相關(guān)；如檢測陽性的變應(yīng)原可能存在于皮膚接觸的物質(zhì)中，則提示檢測陽性與臨床可能相關(guān)。如果斑貼試驗(yàn)陽性，但是接觸暴露的變應(yīng)原在過去而不是現(xiàn)在，在排除交叉過敏的前提下需要考慮這是與過去病情有相關(guān)性［4］。

九、患者教育

斑貼試驗(yàn)的意義在于明確變應(yīng)原后通過有效規(guī)避接觸性變應(yīng)原，達(dá)到對(duì)病情的有效控制和預(yù)防復(fù)發(fā)。因此，一旦明確變應(yīng)原與臨床的相關(guān)性，對(duì)于患者的健康教育至關(guān)重要。應(yīng)讓患者認(rèn)識(shí)到變應(yīng)原規(guī)避的重要性，教育患者若再次接觸變應(yīng)原，將導(dǎo)致接觸性皮炎的復(fù)發(fā)和加重。指導(dǎo)其有的放矢地避免接觸陽性變應(yīng)原和交叉變應(yīng)原，以有效防治疾?。?4］。僅告知患者其過敏的化學(xué)成分是不夠的，應(yīng)向患者提供需規(guī)避變應(yīng)原的常見分布清單，指導(dǎo)患者識(shí)別各類接觸物中的變應(yīng)原，教育患者學(xué)會(huì)在選用產(chǎn)品前閱讀成分配方表。此外，勿忽視變應(yīng)原的交叉反應(yīng)，應(yīng)指導(dǎo)患者規(guī)避相似變應(yīng)原，以避免交叉過敏［15］。需要向患者尤其是系統(tǒng)性接觸性皮炎患者說明，即使有效規(guī)避某些變應(yīng)原，其病情緩解有一定的滯后期，可能需要1個(gè)月甚至更長時(shí)間。

參加修訂的專家（按姓氏拼音排序）：方紅（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、顧恒（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、郝飛（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、晉紅中（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、賴維（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、李承新（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心）、李鄰峰（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、劉瑋（空軍特色醫(yī)學(xué)中心）、魯嚴(yán)（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、施辛（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、陶娟（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、王剛（第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院）、文利平（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、肖?。ㄖ袊t(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、徐金華（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、張福仁（山東省皮膚病醫(yī)院）、張理濤（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院）、趙作濤（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、鐘華（卓正醫(yī)療重慶卓健門診部）、鄒穎（上海市皮膚病醫(yī)院）

執(zhí)筆者 郝飛 李鄰峰 顧恒 鄒穎

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突