石瀅 劉鶴松 李珊山 李洪霞 于艷 吉林大學第一醫(yī)院皮膚科，長春130021

通信作者：于艷，Email:yuyan741206@126.com

患者女，49 歲，因外陰丘疹、紅腫2 個月入院。病程中偶有氣短、咳嗽、咳白痰，體重無明顯變化。既往高血壓病史2年，對磺胺類藥物過敏。

體檢：系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科情況：胸腹部皮膚彌漫水腫性紅斑，右下肢水腫，觸痛陽性。外陰尤以大陰唇高度腫脹，表面散在米粒至綠豆大皮色、灰白色扁平丘疹（圖1）。實驗室檢查：血尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、紅細胞沉降率、IgE、HIV、超敏C 反應蛋白、梅毒螺旋體抗體、乙型肝炎兩對半、丙型肝炎抗體、抗核抗體、甲狀腺功能五項（促甲狀腺素、游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素、甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺過氧化物酶抗體）、抗鏈球菌溶血素O、類風濕因子、免疫功能IgG、IgA、IgM、補體C3、補體C4 均未見異常。腫瘤標志物：細胞角蛋白19 片段8.98 μg/L（參考值＜5 μg/L，下同），糖鏈抗原（CA）242 ＞500 U/ml（＜20 U/ml），CA125 52.41 U/ml（＜35 U/ml），CA19?9 726.54 U/ml（＜37 U/ml）。彩超顯示：雙側(cè)乳腺增生，右小腿淋巴水腫。多排CT 平掃顯示：雙肺散在炎癥，其內(nèi)并有間質(zhì)性改變；左側(cè)胸腔少量積液。胰腺形態(tài)及周圍改變，腹主動脈旁、雙側(cè)髂血管旁及雙側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)略大。PET?CT提示胰腺尾部高代謝灶（圖2），延遲后代謝略減低，考慮惡性；全身多處淋巴結(jié)腫大伴代謝增高，全身皮下浮腫。組織病理結(jié)果：腹部紅腫處皮膚：表皮正常，真皮內(nèi)小血管、淋巴管擴張，周圍少量淋巴細胞浸潤（圖3）。大陰唇丘疹處皮損：真皮內(nèi)膠原纖維束間可見異形細胞團塊，與表皮相連部分形成腺腔樣結(jié)構，真皮淺中層可見多數(shù)淋巴管擴張（圖4）。免疫組化顯示，細胞角蛋白7、panCK、細胞角蛋白19、CA19?9、CDX?2、細胞角蛋白20均陽性，D2?40、P63陰性，符合胰腺癌皮膚轉(zhuǎn)移。腹部紅斑及大陰唇丘疹取材處均有“牛奶樣”液體流出，行滲液甘油三酯檢查：1.55 mmol/L，涂片提示淋巴細胞絕對值升高，細菌、真菌、結(jié)核桿菌培養(yǎng)陰性，符合乳糜液。B 超引導下經(jīng)皮胰尾部穿刺活檢病理：中低分化腺癌（圖5）。

治療：患者由于經(jīng)濟原因放棄治療，出院后3個月因全身衰竭死亡。

討論 胰腺癌是預后最差的消化道惡性腫瘤之一，最常見的擴散方式為淋巴道轉(zhuǎn)移和直接浸潤，晚期還可以發(fā)生血行轉(zhuǎn)移和腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移，胰體尾部癌腫比頭部更易發(fā)生廣泛的遠處轉(zhuǎn)移［1］。最常累及的器官是肝臟，其次是肺，可以通過動脈轉(zhuǎn)移至脾、腎上腺、腹膜、骨等器官。而首先發(fā)生在皮膚轉(zhuǎn)移的情況少見，僅占2%。胰腺癌皮膚轉(zhuǎn)移多以臍周多發(fā)結(jié)節(jié)為表現(xiàn)，即Sister Joseph′s 結(jié)節(jié)［2］。Horino 等［3］回顧了42 例胰腺癌皮膚轉(zhuǎn)移的患者，只有14 例發(fā)生在臍部以外，主要見于頭、頸、胸、腹部。42 例患者中39例表現(xiàn)為皮膚結(jié)節(jié)，3例表現(xiàn)為浸潤性紅斑，目前尚無大陰唇處以扁平丘疹為表現(xiàn)的報道。本例患者出現(xiàn)外陰皮膚丘疹的同時，胸腹部及右下肢皮膚出現(xiàn)腫脹，并且在腹部和外陰行活檢時有乳糜液流出。結(jié)合PET?CT 影像學檢查結(jié)果（全身多處淋巴結(jié)腫大及高代謝），分析腫瘤細胞可能是通過淋巴路遠處轉(zhuǎn)移至大陰唇皮膚；乳糜液反流至皮膚不排除繼發(fā)于腫瘤轉(zhuǎn)移導致淋巴管系統(tǒng)異常所致，明確其形成病因應該做淋巴管造影，但患者由于經(jīng)濟原因拒絕進一步檢查及治療。

本病例腫瘤標志物檢查顯示，CA19?9、CA242、CA125顯著升高。已有研究顯示，CA19?9 對胰腺癌的靈敏度、特異度分別是77%、88%［4］，Ozkan 等［5］研究表明，75%的胰腺癌患者CA242顯著升高，因此毛齊琦等［6］提出，將具有較高靈敏度的CA19?9 與高特異性CA242、CA125 聯(lián)合應用于胰腺癌診斷是一種簡單、無創(chuàng)而且有效的方法。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

圖1 患者皮損表現(xiàn) 大陰唇腫脹，表面散在米粒至綠豆大皮色、灰白色扁平丘疹 圖2 PET?CT結(jié)果 箭頭所指胰腺尾部高代謝灶圖3 腹部皮損組織病理（HE×100） 表皮正常，真皮內(nèi)小血管、淋巴管擴張，周圍少量淋巴細胞浸潤 圖4 大陰唇丘疹處皮損組織病理檢查 4A：真皮內(nèi)膠原纖維束間見異形細胞團塊，與表皮相連部分形成腺腔樣結(jié)構，真皮淺中層可見多數(shù)淋巴管擴張（HE×100）；4B：真皮內(nèi)膠原纖維間異形細胞團塊（HE×200） 圖5 胰腺穿刺活檢（HE×100）示中低分化腺癌

［1］Takeuchi H, Kawano T, Toda T, et al. Cutaneous metastasis from pancreatic adenocarcinoma: a case report and a review of the literature［J］.Hepatogastroenterology,2003,50（49）:275?277.

［2］Gabriele R,Conte M,Egidi F,et al.Umbilical metastases:current viewpoint［J］. World J Surg Oncol, 2005,3（1）:13. doi: 10.1186/1477?7819?3?13.

［3］Horino K, Takamori H, Ikuta Y, et al. Cutaneous metastases secondary to pancreatic cancer［J］. World J Gastrointest Oncol,2012,4（7）:176?180.doi:10.4251/wjgo.v4.i7.176.

［4］Goonetilleke KS, Siriwardena AK. Systematic review of carbohydrate antigen（CA 19?9）as a biochemical marker in the diagnosis of pancreatic cancer［J］.Eur J Surg Oncol,2007,33（3）:266?270.doi:10.1016/j.ejso.2006.10.004.

［5］Ozkan H,Kaya M,Cenqiz A.Comparison of tumor marker CA242 with CA19?9 and carcinoembryonic antigen（CEA）in pancreatic cancer［J］.Hepatogastroenterology,2003（53）:1669?1674.

［6］毛奇琦,嚴惟力,孫旭,等.腫瘤標志物CA19?9、CA242、CA125在胰腺癌診斷和預后評估中的價值［J］.標記免疫分析與臨床,2009,16（2）:79?82.doi:10.3969/j.issn.1006?1703.2009.02.006.