常遠 陳喜雪 王明悅 張晨陽 朱學(xué)駿

北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚性病科 國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 北京市皮膚病分子診斷重點實驗室100034

張晨陽現(xiàn)在鄭州市中心醫(yī)院皮膚性病科450007

通信作者：陳喜雪，Email：xixue_chen@163.com

天皰瘡是一類少見的重癥自身免疫性皮膚疾病，目前國內(nèi)主要的治療方式為系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）和免疫抑制劑。這些治療通過對整個機體的免疫抑制作用來改善血清自身抗體導(dǎo)致的癥狀，但是缺乏針對性，減藥過程中容易復(fù)發(fā)，長期治療容易造成感染及其他多種不良反應(yīng)。利妥昔單抗（rituximab，RTX）是一種人鼠嵌合型抗CD20單克隆抗體，可特異性與B 細胞跨膜抗原CD20 結(jié)合，引起CD20+的前B、初始B 細胞溶解凋亡，從而間接清除產(chǎn)生自身抗體的漿細胞。2018和2019年美國和歐盟已分別批準其為成人中重度尋常型天皰瘡（PV）的一線治療。國內(nèi)關(guān)于RTX治療天皰瘡的研究匱乏，基本是個例報道［1?2］及2011 年一項為期2年的RTX 治療14例難治性大皰病的前瞻性研究［3］，但仍然缺乏長期的療效和安全性資料。我們從2008年開始使用RTX治療天皰瘡，并長期隨訪，現(xiàn)對這些臨床資料進行回顧性分析。

對象與方法

一、研究對象

2008 年2 月至2017 年7 月于北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科治療并隨訪的天皰瘡患者共53例。所有患者的臨床表現(xiàn)、組織病理及免疫學(xué)檢查結(jié)果均符合PV 或落葉型天皰瘡（PF）的診斷標準［4］，且使用RTX 治療并規(guī)律隨訪（最短隨訪時間為3 個月）。隨訪頻率為前1 個月每周1 次，第2 ～3 個月每月1次，第4 ～24個月每3個月1次，之后每年1次。

二、方法

1.資料收集：根據(jù)北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科大皰病專業(yè)門診病歷和住院病歷收集入組患者信息，包括年齡、性別、發(fā)病日期、疾病類型、皮疹情況、實驗室檢查結(jié)果、系統(tǒng)藥物治療方案和持續(xù)時間、不良反應(yīng)及發(fā)生時間。根據(jù)基線時皮疹面積占體表面積的百分比分級，評估疾病嚴重程度。皮疹面積使用燒傷面積中國九分法評估，＜10%或僅有口腔損害為輕度，10%～＜30%為中度，30%～＜50%為重度，≥50%為嚴重。實驗室檢查指標包括血常規(guī)、血生化、免疫球蛋白、抗橋粒芯糖蛋白1（desmoglein 1，Dsg1）自身抗體、抗橋粒芯糖蛋白3（desmoglein 3，Dsg3）自身抗體和外周血淋巴細胞亞群。免疫球蛋白、抗Dsg1/Dsg3 抗體和外周血淋巴細胞亞群的檢測方法分別為速率散射比濁法、酶聯(lián)免疫吸附實驗和流式細胞術(shù)。

2.分組：根據(jù)治療過程中選擇RTX 的時機，將患者分為一線治療組（初始治療方案即包括RTX）、二線治療組（使用RTX 治療前應(yīng)用過激素或免疫抑制劑中一種）和三線治療組（使用RTX 治療前應(yīng)用過激素和免疫抑制劑）。

3. 治療方案：根據(jù)體表面積計算RTX 用量，375 mg/m2，每周1次，靜脈滴注，連續(xù)使用4周。所有患者根據(jù)病情嚴重程度并結(jié)合個體情況確定系統(tǒng)激素或免疫抑制劑的劑量，根據(jù)病情變化及時調(diào)整用量。激素的減藥方案一般遵循由快到慢原則：劑量（潑尼松當量）＞60 mg/d 時，每1 ～3 周減少5 ～10 mg/d，劑量為30 ～60 mg/d時，每1 ～3個月減少5 ～10 mg/d；劑量＜30 mg/d時，每1 ～3個月減量應(yīng)＜5 mg/d［5］。首輪給藥4 次后，部分患者再次使用RTX 治療為鞏固治療，是否鞏固治療根據(jù)療效及患者自身意愿而定。

4.療效和安全性評價：療效觀察指標為疾病控制率、完全緩解（complete remission，CR）率、復(fù)發(fā)率、自身抗體水平和B細胞水平變化。根據(jù)美國皮膚科學(xué)會2008 年制定的疾病、觀察終點和治療反應(yīng)定義［6］，①基線：初次使用RTX治療的時間；②疾病控制：皮膚黏膜損害完全愈合；③CR：原有皮疹愈合，無新發(fā)皮疹，系統(tǒng)激素劑量≤10 mg/d（潑尼尼當量）至少2個月；④復(fù)發(fā)：達到疾病控制的患者有新發(fā)皮疹，需要增加系統(tǒng)激素劑量至10 mg/d 或以上（潑尼松當量），或增加免疫抑制劑種類和/或劑量，或予以RTX鞏固治療。

根據(jù)文獻［7］不良事件常用術(shù)語評定標準評估治療安全性。

5.統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SAS 9.2 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)變量（年齡、基線時皮疹面積、基線時病程、隨訪時間、疾病控制所需時間、CR所需時間、復(fù)發(fā)時間）以中位數(shù)M（P25，P75）表示，分類變量（性別、疾病類型、疾病嚴重程度、治療選擇、不良反應(yīng)、死亡）以率表示。疾病控制、CR 和復(fù)發(fā)情況采用Kaplan?Meier 方法估計，并計算95%置信區(qū)間（95% CI）。對反復(fù)測量的免疫指標（自身抗體、B細胞）計算M和P25、P75，并繪制隨訪時間-免疫指標中位水平曲線。采用卡方檢驗或Fisher 檢驗比較組間率。雙側(cè)P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

共納入53 例天皰瘡患者，包括40 例（75.5%）PV 及13 例（24.5%）PF。男女比例為0.96∶1，中位年齡為37.4歲（27.5歲，49.8歲）?；€時皮疹面積為30%（19.5%，40.0%），45 例（84.9%）患者為中重度?；€時病程為13.4（5.9，41.6）個月。大多數(shù)患者都是激素、免疫抑制劑（環(huán)孢素、甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺）治療效果不佳或既往治療出現(xiàn)嚴重的合并癥無法繼續(xù)原有治療方案的難治性天皰瘡患者，一線治療組3 例（5.7%），二線治療組13 例（24.5%），三線治療組37 例（69.8%）。隨訪時間為37.5（25.0，54.7）個月。

二、疾病控制、完全緩解及復(fù)發(fā)情況

疾病控制48 例（90.6%），疾病控制時間為1.7（1.1，3.2）個月。Kaplan?Meier方法估計1年疾病控制率為90.6%（95%CI 81.0%～96.5%）。隨訪期間CR 38 例（71.7%），PV 與PF 的CR 率分別為75.0%（30/40）和8/13，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 0.88，P =0.48）。CR時間為13.1（9.6，27.5）個月。Kaplan?Meier方法估計CR 率1 年為32.6%（95% CI 21.4% ～47.6%），2年為57.2%（95%CI 44.0%～71.2%），5年81.8%（95% CI 68.1% ～92.1%），見圖1。38 例CR患者中，12 例（31.6%）復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時間為12.4（4.8，19.8）個月；根據(jù)Kaplan?Meier方法估計復(fù)發(fā)率，1年為15.49%（95%CI 6.75%～33.34%），2年為39.21%（95%CI 23.50%～60.33%）。

三、自身抗體水平變化

13 例PF 患者中12 例接受了長期的自身抗體監(jiān)測，這些患者的抗Dsg1抗體水平自第2個月開始緩慢下降，后大幅波動。40例PV患者中29例接受長期自身抗體監(jiān)測，這些患者接受RTX 治療后，抗Dsg1 抗體水平于治療后第2 個月開始迅速下降，6 個月降至正常水平，后長期處于正常范圍，21 個月時出現(xiàn)短暫波動；抗Dsg3 抗體水平于RTX 開始治療后4 周開始迅速下降，9 個月時降至大致正常水平，21個月時出現(xiàn)短暫波動。

29 例PV 患者中，復(fù)發(fā)組（12 例）抗Dsg1 抗體（圖2）和抗Dsg3抗體（圖3）水平在治療開始后6個月長期高于未復(fù)發(fā)組，且一直大幅度波動；未復(fù)發(fā)組（17例）抗體水平降至正常且長期穩(wěn)定。12例PF中，未復(fù)發(fā)組（7例）抗Dsg1抗體水平雖高于復(fù)發(fā)組（5 例），但長期穩(wěn)定，治療開始后24 個月出現(xiàn)下降趨勢；復(fù)發(fā)組在治療開始后3 周至6 個月內(nèi)呈現(xiàn)下降趨勢，但未降至正常，且6 個月后大幅波動（圖4）。

四、B細胞比例變化

見圖5?？傮w來看，RTX 治療后B 細胞比例呈快速下降、緩慢恢復(fù)趨勢。開始治療后1周B細胞比例降至0，6 ～9個月時開始緩慢上升，9年時恢復(fù)至正常水平。

五、安全性

1.重度不良反應(yīng)：12 例（22.6%）發(fā)生15 例次3 級以上不良反應(yīng)，包括8 例肺部感染、1 例病毒感染性角膜潰瘍、2 例蕁麻疹、3 例貧血和1 例肺栓塞。8 例患者發(fā)生9 例次重度感染，均為中青年患者，男女比例1∶1，既往曾應(yīng)用激素和/或免疫抑制劑，基線到重度感染的中位時間為76.5 d；其中6例患者在相應(yīng)治療后好轉(zhuǎn)，2 例患者死亡。2 例蕁麻疹分別發(fā)生于第1 次RTX 輸注開始后0.5 h 和1.5 h，使用地塞米松5 mg肌內(nèi)注射后均好轉(zhuǎn)，后續(xù)輸注時未再次出現(xiàn)蕁麻疹。3 例貧血中，1 例由RTX引起的溶血性貧血在第1、2次輸注后出現(xiàn)，后逐漸恢復(fù)正常，第3、4次輸注后未再出現(xiàn)血紅蛋白下降；1 例為再生障礙性貧血，在RTX 治療后第80天出現(xiàn)血小板和血紅蛋白降低；1例在RTX治療后1 年半出現(xiàn)缺鐵性貧血，半年后恢復(fù)正常。1 例37歲女性患者在RTX治療后1個月發(fā)生肺栓塞，內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)。

圖1 Kaplan?Meier方法估計53例天皰瘡患者開始利妥昔單抗治療后完全緩解率的生存曲線 刪失指到隨訪截止日期時未發(fā)生事件（即完全緩解），包括失訪

2.死亡病例特征：本研究中死亡2 例（3.8%），均為中青年男性PV 患者，基線病程長達4 ～5 年，既往應(yīng)用大劑量激素及免疫抑制劑，皮疹面積廣泛，且合并多種疾病。在使用RTX 治療后聯(lián)合使用激素，病情均控制，但在3 個月內(nèi)死于肺部感染（1例為真菌感染，1例不詳）。其中1例在使用RTX前，B細胞即低于正常水平且合并多種感染；另1例在使用RTX 前伴有低IgM 血癥，RTX 治療后，出現(xiàn)持續(xù)低IgM 血癥，且伴有CD4+T 細胞、CD8+T 細胞和IgG下降。

圖2 尋常型天皰瘡患者開始利妥昔單抗治療后抗Dsg1抗體水平［M（P25，P75）］隨時間變化情況 開始治療后6 個月，復(fù)發(fā)組抗Dsg1 抗體水平明顯高于未復(fù)發(fā)組，且長期波動，未復(fù)發(fā)組抗Dsg1抗體水平降至正常并長期穩(wěn)定

圖3 尋常型天皰瘡患者開始利妥昔單抗治療后抗Dsg3抗體水平［M（P25，P75）］隨時間變化情況 開始治療后6 個月，復(fù)發(fā)組抗Dsg3 抗體水平長期高于未復(fù)發(fā)組，且長期波動；未復(fù)發(fā)組患者抗體水平降至正常且長期穩(wěn)定

圖4 落葉型天皰瘡患者開始利妥昔單抗治療后抗Dsg1抗體水平［M（P25，P75）］隨時間變化趨勢 未復(fù)發(fā)組抗Dsg1抗體水平高于復(fù)發(fā)組，但長期穩(wěn)定，治療開始后21個月出現(xiàn)下降趨勢；復(fù)發(fā)組在治療開始后3周至6個月呈現(xiàn)下降趨勢，但未降至正常，且6個月之后大幅波動

圖5 53 例天皰瘡患者開始利妥昔單抗治療后B 細胞比例［M（P25，P75）］隨時間變化趨勢 開始治療后B細胞水平呈快速下降、緩慢恢復(fù)趨勢

討 論

本文總結(jié)53 例使用RTX 治療的天皰瘡患者，中位隨訪時間＞3 年，最長隨訪時間＞10 年，為國內(nèi)首個RTX 治療天皰瘡的大樣本長期隨訪回顧性研究，分析了RTX 的“淋巴瘤方案”治療天皰瘡的療效和安全性。

本研究中，疾病控制率為90.6%，中位疾病控制時間為1.7 個月，與國外報道相符［8］。提示臨床醫(yī)生使用RTX治療天皰瘡時，如果2個月以上無明顯療效應(yīng)考慮調(diào)整治療方案。

在隨訪時間內(nèi)，總體CR 率為71.7%，中位CR時間為13.1個月，復(fù)發(fā)率31.6%。傳統(tǒng)系統(tǒng)激素治療天皰瘡的CR 率為52%～76%［9］。本研究結(jié)果與之相近，但本文患者多為復(fù)發(fā)難治性天皰瘡，符合以下情況之一：①應(yīng)用大劑量激素（＞8 周）和免疫抑制劑病情不能控制；②存在嚴重并發(fā)癥，無法應(yīng)用激素和免疫抑制劑治療；③激素減量過程中，皮損仍然復(fù)發(fā)。這些患者使用RTX 后總體CR 率與普通患者用系統(tǒng)激素治療的CR 率相似，說明RTX治療復(fù)發(fā)難治性天皰瘡具有更大的優(yōu)勢。國外RTX 作為非一線治療方案，治療天皰瘡的CR 率為65%～78%，復(fù)發(fā)率為12%～60%［10］，本研究結(jié)果也與其大致相符。近年國外有學(xué)者將RTX 聯(lián)合短程小劑量激素作為天皰瘡的一線治療方案，24個月時停藥，CR率為89%［11］，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)激素，提示我們?nèi)绻軐TX作為天皰瘡的一線用藥，臨床療效可能會大大提升。相比而言，本研究的2年CR率僅為57.2%，我們認為原因主要有：①患者多為復(fù)發(fā)難治患者，皮損面積大，病情重，且使用RTX前治療繁雜，增加了治療難度；②RTX 治療前激素用量大，減量慢，部分患者在隨訪時間內(nèi)雖病情穩(wěn)定，但由于沒有達到CR的激素劑量標準未能進入CR組，隨著隨訪時間延長，5年CR率則達到81.8%。

本研究中，CR患者中位復(fù)發(fā)時間為12.4個月，隨著隨訪時間的延長，復(fù)發(fā)率相應(yīng)增加，CR后1年再次進行RTX 鞏固治療也許可以減少疾病復(fù)發(fā)。本研究中復(fù)發(fā)的患者調(diào)整激素、免疫抑制劑劑量或加用RTX 鞏固治療后，均達到疾病控制，其中3 例復(fù)發(fā)后僅加用RTX 鞏固治療，再次達到疾病控制，2例再次達到CR。

RTX治療后抗Dsg自身抗體水平下降［11］，一些研究者認為抗Dsg1抗體水平可作為長期隨訪的監(jiān)測指標［12?13］，Albers等［14］認為抗Dsg1抗體和抗Dsg3抗體水平對復(fù)發(fā)有預(yù)測作用。本研究中PV患者抗Dsg1 抗體和抗Dsg3 抗體水平與臨床情況平行度好，復(fù)發(fā)組的抗體水平明顯高于未復(fù)發(fā)組，提示在PV患者中自身抗體水平可作為監(jiān)測病情變化的指標。有些研究也顯示［15］，臨床改善并不伴隨抗體水平的下降，患者體內(nèi)自身抗體可長時間處于較高水平，但病情保持穩(wěn)定，與本研究中PF 患者情況相似，這可能與血清中存在不致病的自身抗體有關(guān)。

有文獻報道，RTX 治療1 個周期后體內(nèi)B 細胞減少甚至消失，多在6 ～9個月后重建［16］，但部分患者2 年時仍處于較低水平，一直缺乏更長期的數(shù)據(jù)。本研究中B 細胞重建時間為6 ～9 個月，長期隨訪發(fā)現(xiàn)，B細胞水平長期處于正常范圍以下，9年才恢復(fù)至正常水平。Albers等［14］認為，長時間維持較低B細胞水平的患者復(fù)發(fā)率低，B細胞重建越晚，復(fù)發(fā)率越低，重建時間超過12 個月的患者復(fù)發(fā)率為10%。但我們的數(shù)據(jù)并沒有顯示B 細胞重建與復(fù)發(fā)有明顯關(guān)系。

本研究中發(fā)生的3 級以上不良反應(yīng)包括蕁麻疹、貧血、肺栓塞和感染。蕁麻疹多在第1 次注射時發(fā)生，對癥處理后緩解，未影響RTX 繼續(xù)使用，因此在第1次使用RTX時應(yīng)重點觀察、預(yù)防并及時處理。多項研究顯示，RTX 可導(dǎo)致貧血，但溶血性貧血和再生障礙性貧血罕見，發(fā)生機制尚不明確［2］。本研究中，1 例肺栓塞發(fā)生于第1 次RTX 治療后1個月，但該患者RTX治療前后使用大劑量激素，激素誘發(fā)肺栓塞的可能更大。感染是RTX 治療報道中最常見的不良反應(yīng)。本研究中，從基線到出現(xiàn)重度感染的中位時間為76.5 d，提示治療后2 ～3 個月為感染的高發(fā)時間，最常見的重度感染為肺部感染，發(fā)生率為15.1%，可導(dǎo)致死亡。2例死亡患者RTX 治療后皮疹均完全消退，其死亡原因均為重度肺部感染。這2例患者使用RTX前均使用大劑量激素和免疫抑制劑，基線時即存在免疫抑制，其重度感染的發(fā)生很可能是多種藥物共同作用的結(jié)果。因此，在RTX 治療前應(yīng)嚴格評估患者，對于處于免疫抑制的患者應(yīng)謹慎選擇。用藥后2 ～3個月內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測感染風(fēng)險，尤其是肺部感染，必要時可預(yù)防性用藥。既往研究雖然顯示RTX 治療后天皰瘡患者發(fā)生重度感染，但由于這些患者都同時使用大劑量激素或免疫抑制劑，因此RTX 在感染風(fēng)險方面的作用仍不明確。但RTX 用作一線治療時感染率較單用激素明顯降低［11］，提示如果將RTX作為治療天皰瘡的一線藥物，在降低治療感染風(fēng)險方面也可使患者受益。

RTX 是一種有效且相對安全的天皰瘡治療藥物，可以作為難治性天皰瘡的重要治療選擇，如果能將其作為天皰瘡的一線用藥選擇，很可能在療效和安全性方面使患者更加受益。但在應(yīng)用RTX 治療前必須嚴格評估患者的一般狀態(tài)和感染風(fēng)險，治療后應(yīng)通過皮疹及自身抗體水平變化來觀察療效，必要時可通過鞏固治療防止復(fù)發(fā)，同時密切監(jiān)測并預(yù)防感染風(fēng)險，尤其是肺部感染風(fēng)險。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突