楊瑩 汪俊 陳霜 張振穎
1香港大學深圳醫(yī)院皮膚科,深圳518000;2香港大學深圳醫(yī)院病理科,深圳518000通信作者:張振穎,Email:zhangzy@hku?szh.org
患者女,42歲,因左側頭部脫發(fā)半月來香港大學深圳醫(yī)院皮膚科就診。患者于2018 年7 月14 日在外院接受透明質酸(具體劑量不詳)注射填充太陽穴,注射1 ~2 h后自覺左側頭部腫脹麻木,立即予透明質酸酶溶栓后自覺頭皮腫脹感減輕。2018月7月27日,患者發(fā)現左側頭部脫發(fā),并逐漸加重,外院予云南白藥等治療后好轉不明顯,為明確診斷于2018年8月1日來我院就診。
體檢:一般情況好,左枕神經出顱處輕壓痛,雙側顳動脈搏動一致,余各系統檢查無異常。皮膚科情況:左側頭部見一略呈楔形的不規(guī)則脫發(fā)區(qū),其內大部分頭發(fā)脫落,可見少許毛發(fā)殘留,脫發(fā)區(qū)局部皮膚呈淡紅色斑片,不伴糜爛、潰瘍及瘢痕(圖1)。皮膚鏡檢查(Dermlite DL1×10接觸式偏振光模式)示:皮損處淡紅色背景下毛囊開口存在,見黃點征、黑點征、斷發(fā)及孤立的毛干。
實驗室檢查:D-二聚體0.28 mg/L(0.0 ~0.5 mg/L)。雙側顳動脈超聲檢查顯示左側峰值流速76.4 cm/s,阻力指數0.84;右側峰值流速49.1 cm/s,阻力指數0.75,未見明顯異常。頭顱CT 平掃未見明確異常。磁共振腦血管成像(MRV)示:左側橫竇較右側細小,考慮解剖變異可能性大;余顱內MRV 未見異常。取左側頭部脫發(fā)區(qū)皮損行組織病理檢查及組織真菌培養(yǎng),結果顯示:表皮未見明顯改變,見毛囊破壞,毛囊周圍纖維化及局部紅染透明變,局灶見藍染樣物及少許多核巨細胞反應,疑為異物反應,未見明確惡性證據(圖2)。皮損組織真菌培養(yǎng)陰性。結合臨床表現、組織病理改變并查閱文獻,診斷為透明質酸導致的脫發(fā)。
治療:外用倍他米松乳膏、5%米諾地爾酊,日2 次。3 個月后電話隨訪,患者訴長出新發(fā),拒絕來院復診。
圖1 患者左側頭部見一略呈楔形的不規(guī)則脫發(fā)區(qū),脫發(fā)區(qū)局部皮膚呈淡紅色斑片 圖2 左側頭部脫發(fā)區(qū)皮損組織病理檢查(HE染色) 低倍(2A)及高倍(2B)鏡下見真皮內毛囊周圍纖維化,局灶見藍染樣物質及肉芽腫炎癥
討論 透明質酸導致的脫發(fā)(hyaluronic acid?induced alopecia)由Gan等[1]于2013年首先報道,臨床表現與本例相似,患者在接受6 ml 透明質酸注射填充太陽穴30 min 后出現頭部疼痛,第15 天后出現境界清楚的脫發(fā)區(qū),其后接受了曲安奈德(5 g/L)病灶內注射,間隔3周治療2次。3個月后隨訪,發(fā)現除了一小片的瘢痕脫發(fā)區(qū),50%的毛發(fā)重新生長。2017 年Yang 等[2]報道1例在接受6.5 ml 透明質酸填充太陽穴治療后即刻出現了左側太陽穴區(qū)域的腫脹和疼痛,冰敷和靜脈滴注地塞米松10 mg/d 治療3 d 后疼痛緩解,但疼痛范圍擴大。注射后第9 日,左側顳頂部出現了一處1.0 cm×2.5 cm的壞死皮膚島,給予600 U透明質酸酶注射,疼痛明顯緩解。注射后第15日,左側顳頂部脫發(fā)并逐漸惡化,給予重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠(bFGF)和2%米諾地爾噴霧治療。第74天,患者新發(fā)長出,但壞死區(qū)域除外。上述2 例患者的組織病理與本例相似,均在真皮內發(fā)現了異物伴肉芽腫炎癥,其中Gan等[1]報道的患者還在血管內發(fā)現了透明質酸。
治療上,Gan 等[1]認為透明質酸酶注射、硝酸甘油貼、阿司匹林和高壓氧可阻止皮膚進一步壞死,而曲安奈德可減少血管周圍浸潤從而終止脫發(fā),Yang 等[2]認為透明質酸酶和米諾地爾有效。本例患者及早應用了透明質酸酶治療,可能是其未發(fā)生皮膚壞死的原因。
利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突