肖楊, 程林, 柯齊斌, 陳春

(宜昌市中心人民醫(yī)院麻醉科, 湖北 宜昌 443003)

麻醉學是一門為圍術(shù)期患者保駕護航及促進康復的多元化交叉學科, 而麻醉科工作與重癥監(jiān)測治療、 急診心肺腦復蘇等臨床科室密切相關(guān), 其中氣道處理是臨床急救重癥治療和臨床麻醉中重要的措施之一[1]。 困難氣道是麻醉科等科室在建立氣道時遇到的一項挑戰(zhàn)[2], 非麻醉專業(yè)住培學員在麻醉科學習遇到困難氣道時, 往往因為缺乏模擬演練表現(xiàn)出信心不足、 驚慌失措、 處理不當?shù)葐栴}[3]。 因此, 通過困難氣道處理模擬演練提高氣道急救能力是非麻醉專業(yè)住培學員在麻醉科輪轉(zhuǎn)學習期間的必修課[4]。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2018-01/2018-12期間在麻醉科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的非麻醉專業(yè)住培學員30名, 入科前未接受過困難氣道處理培訓。 采用計算機生成隨機序列抽取15名學員進入困難氣道處理模擬演練組(S組,n=15), 余下15名學員進入傳統(tǒng)授課培訓組(T組,n=15)。

1.2 研究方法

選擇困難氣道的處理作為培訓考核的主要內(nèi)容。 所有學員由同一帶教老師統(tǒng)一進行相關(guān)理論授課, 包括使用PPT介紹困難氣道的識別、 困難氣道處理流程及要點、 困難氣道工具的使用, 并觀看困難氣道處理視頻。 帶教老師的演示后, T組的學員在仿真模擬人上直接進行困難氣道的評估及處理。 S組則在帶教老師的演示后進入困難氣道模擬訓練場景中, 根據(jù)仿真模擬人情況的變化做出相應的判斷及處理[5]。

1.3 培訓效果評定

1.3.1 理論考核 理論考核在全部培訓完畢1周后由帶教老師對2組學員進行統(tǒng)一理論閉卷考試, 考試內(nèi)容包括困難氣道的評估和準備、 困難氣道處理流程、 困難氣道工具的使用和管理、 困難氣道處理病例分析(總分100分), 并記錄理論考試成績。

1.3.2 技術(shù)性技能及非技術(shù)性技能考核 在全部培訓完畢1周后由帶教老師根據(jù)每位學員處理困難氣道時技術(shù)性技能和非技術(shù)性技能現(xiàn)場打分。 技術(shù)性技能包括面罩通氣、 口咽通氣道放置、 經(jīng)口氣管插管、 喉罩置入、 環(huán)甲膜穿刺(每項10分, 總分50分); 非技術(shù)技能包括識別困難氣道類型、 規(guī)劃困難氣道處理方案、 個人領(lǐng)導決策能力、 團隊協(xié)作溝通能力、 危機預測和評估能力(每項10分, 總分50分)現(xiàn)場打分[6]。

1.3.3 調(diào)查問卷 全部考核結(jié)束后, 帶教老師發(fā)放問卷調(diào)查2組學員的困難氣道處理能力提升度、 困難氣道處理知識掌握度、 困難氣道模擬教學滿意度。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組學員一般資料比較

兩組學員一般資料、 理論考試成績、 技術(shù)性技能考核成績的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 與T組學員比較, S組學員處理困難氣道的非技術(shù)技能表現(xiàn)更好(P<0.05, 表1)。

組別性別/(男/女)年齡/歲學歷/(本科/碩士)理論考試/分技術(shù)性技能考核/分非技術(shù)技能考核/分S組9/624.5±1.310/593.3±2.741.3±3.943.5±3.1aT組8/723.9±1.611/492.2±3.540.8±4.136.6±3.8a

aP<0.05vsS組.

2.2 兩組學員培訓后調(diào)查問卷結(jié)果的比較

S組學員的困難氣道處理能力提升度、 困難氣道處理知識掌握度、 困難氣道模擬教學滿意度均高于T組(P<0.05, 表2)。

表2 兩組學員培訓后調(diào)查問卷結(jié)果的比較 [n=15, n(%)]

aP<0.05vsS組.

3 討論

困難氣道是指在建立氣道過程中出現(xiàn)了困難面罩通氣、 困難喉鏡顯露、 困難氣管插管、 困難聲門上通氣工具置入與通氣、 困難有創(chuàng)氣道建立其中的一項或多項, 處理好困難氣道是麻醉科等科室臨床工作中一項重要任務[7]。 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學終生教育的重要組成部分, 是為住院醫(yī)師打下良好基礎(chǔ)和醫(yī)學院校培養(yǎng)高素質(zhì)人才不可或缺的環(huán)節(jié), 這是醫(yī)師培養(yǎng)的有效方式和途徑[8]。 國外許多專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓課程以臨床病例為基礎(chǔ), 通過模擬困難氣道, 再現(xiàn)真實場景, 在無風險的前提下為住培學員提供了訓練臨床急救思維和困難氣道處理的機會, 不僅有利于改善急救效果, 同時還有助于提高困難氣道的處理能力[9]。 本研究結(jié)果顯示, 2組學員在完成培訓后進行困難氣道處理理論和技術(shù)性技能考核, 結(jié)果并無差異, 這說明2組學員培訓后困難氣道處理理論基礎(chǔ)及技術(shù)性技能無明顯差異。 而以困難氣道臨床病例為基礎(chǔ), 搭建真實困難氣道場景進行模擬培訓的S組學員非技術(shù)技能表現(xiàn)更好, 這說明困難氣道處理模擬演練有助于非麻醉專業(yè)住培學員提高非技術(shù)技能, 在困難氣道處理培訓方面有著很好的應用前景。

住培學員輪轉(zhuǎn)學習是醫(yī)學院校臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要環(huán)節(jié), 麻醉科具有獨立性、 實踐性強等特點, 在重癥監(jiān)測、 氣道控制、 心肺腦復蘇培訓等方面有著獨特的優(yōu)勢, 是輪轉(zhuǎn)科室的重要組成之一[10]。 非麻醉專業(yè)住培學員在麻醉科學習各種操作技能和麻醉管理的同時, 還應掌握應對困難氣道的能力。 而傳統(tǒng)的困難氣道處理培訓存在一些問題: ①非麻醉專業(yè)住培學員因忙于處理非預期的困難氣道, 而不能有效的積累處理困難氣道的經(jīng)驗; ②困難氣道處理首先需要不斷提高技術(shù)性技能, 但由于病例的隨機性, 大多數(shù)困難氣道處理培訓只能通過理論課講授——看視頻強化理解——帶教老師操作演示的方式, 這影響了非麻醉專業(yè)住培學員技術(shù)性技能的提升[11]; ③傳統(tǒng)困難氣道處理培訓忽視了非技術(shù)技能的提升。 如無人扮演主導角色, 學員們?nèi)狈涣鲄f(xié)作, 處理困難氣道時慌亂無序, 這些問題可能會降低困難氣道處理的培訓效果[12]。 本研究中, 使用傳統(tǒng)授課法對T組學員培訓, 發(fā)現(xiàn)該組學員操作考核中的非技術(shù)技能評分較S組低, 同時調(diào)查問卷結(jié)果顯示, 該組困難氣道處理能力提升度、 困難氣道處理知識掌握度、 困難氣道模擬教學滿意度均低于S組。 這說明在同樣的培訓時間內(nèi), 采用場景模擬演練教學的S組學員對困難氣道處理知識和相關(guān)技能掌握更好, 同時也提示傳統(tǒng)培訓教學可能會降低學員學習積極性和自信心, 增加帶教老師的教學壓力和教學工作量, 影響培訓效果。

近年來, 各種麻醉危機資源管理模擬演練逐漸在國內(nèi)各級醫(yī)院推廣, 其中就包括困難氣道的處理[13]。 但由于各方面的限制, 大部分的困難氣道模擬培訓仍然采用傳統(tǒng)的教學培訓模式。 本研究將困難氣道處理模擬演練應用于非麻醉專業(yè)住培學員規(guī)范化培訓, 發(fā)現(xiàn)這種培訓方式能讓學員在更短的時間內(nèi)更全面掌握困難氣道處理的各項操作技能, 同時也提高了學員的團隊協(xié)作能力等非技術(shù)技能, 這改變了傳統(tǒng)困難氣道處理培訓教學模式[14]。 本研究中, 在S組學員模擬演練之前, 搭建一個由日間手術(shù)室、 仿真模擬人、 SimMan生命體征模擬軟件投影組成的困難氣道模擬場景, 將S組學員置身其中, 由帶教老師調(diào)控“困難氣道患者”的狀態(tài), 學員做出判斷和處理, 真實還原了困難氣道處理的全過程。 結(jié)果顯示, S組學員在應對困難氣道能力以及知識的獲取、 對教學的滿意度等方面都要優(yōu)于T組學員。 非麻醉專業(yè)住培學員通過該方式對一個病例反復演練, 在熟練掌握技能的同時還能培養(yǎng)自身交流溝通和團隊協(xié)作能力, 面對困難氣道時, 也能在最短的時間內(nèi)做出最佳反應的效果。 同時, 在模擬演練結(jié)束后, 由學員分析自己的表現(xiàn)和問題, 帶教老師和參與學員一起總結(jié)討論, 既提高了學員的學習效率, 帶教老師又可以在下次模擬演練中調(diào)整教學流程和教學要點, 做到了教學相長[15]。

目前, 我們每個月以臨床病例為基礎(chǔ)定期開展困難氣道處理模擬演練, 發(fā)現(xiàn)非麻醉專業(yè)住培學員在出科考核時氣道處理能力明顯提高。 說明通過模擬真實的困難氣道場景, 給學員提供了獨立分析處理問題的空間, 鍛煉了他們的現(xiàn)場應對能力, 提高了麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量, 同時也培養(yǎng)了科室?guī)熧Y隊伍。 但是本研究受時間、 條件限制, 有些方面還有待改進, 如需完善學員個體化學習曲線, 建立規(guī)范化的老師學員互評體系, 采用更全面的麻醉醫(yī)師ANTS 評分系統(tǒng)來驗證教學效果等, 這將在今后的教學工作中進一步完善。 總之, 困難氣道處理模擬演練應用于非麻醉專業(yè)住培學員規(guī)范化培訓教學效果好, 值得推廣。