呂文遠(yuǎn), 湯文喜, 鄭強(qiáng), 魏彭輝, 周海鵬, 周金鋒, 李建軍

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)麻醉科, 山東 青島 266035)

剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓(spinal anesthesia-induced hypotension, SAIH)是產(chǎn)科麻醉常見的并發(fā)癥, 低血壓可以引起產(chǎn)婦惡心嘔吐和腦組織缺血缺氧, 嚴(yán)重者可引起呼吸窘迫甚至心搏驟停, 也可引起胎兒宮內(nèi)窘迫、 酸中毒、 甚至新生兒窒息[1]。 因此, 發(fā)現(xiàn)和探究低血壓發(fā)生的高危因素具有重要的臨床意義。 本研究擬初步篩選剖宮產(chǎn)腰麻后患者發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者簽署知情同意書。 選取2018-11/2020-01期間在我院行擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦76名。 納入標(biāo)準(zhǔn): 足月、 單胎妊娠, ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。 排除標(biāo)準(zhǔn): 體質(zhì)量<50 kg或>100 kg, 高血壓、 心血管疾病、 腎功能受損, 身高<140 cm或>180 cm, 年齡<18歲, 精神異常, 基礎(chǔ)血壓(BP)<90 mmHg, 產(chǎn)程開始, 胎兒發(fā)育異常。 6名因高血壓而移出該研究, 最終納入70名產(chǎn)婦。

1.2 麻醉方法

患者手術(shù)前一晚10點(diǎn)后常規(guī)禁飲食。 入室后患者取平臥位, 行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。 患者平臥5 min后開始采集基礎(chǔ)收縮壓(SBP)。 以2 min為間隔, 連續(xù)測(cè)量3次, 測(cè)量SBP之間差異小于10%, 取平均值作為基礎(chǔ)SBP(監(jiān)護(hù)儀設(shè)備型號(hào)Mindray T5)。 于左上肢肘靜脈行外周靜脈穿刺(穿刺針型號(hào)20G), 穿刺結(jié)束檢查液體通暢后, 液體放置于手術(shù)臺(tái)面上1.5 m處, 調(diào)整滴速為正常維持輸注速度, 40滴/min。 患者改右側(cè)臥位行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉(穿刺包型號(hào)蘇嘉, 硬膜外和腰椎聯(lián)合麻醉包AS-E/SII)。 常規(guī)消毒鋪單后, 1%的利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉, 于L3-4進(jìn)行穿刺, 穿刺成功后, 見清亮色液體流出, 將0.75%羅哌卡因2 mL用腦脊液稀釋成0.5%羅哌卡因3 mL, 在15～30 s內(nèi)給予0.5%羅哌卡因3 mL。 注藥完成后, 患者改平臥位, 500 mL液體快速輸入, 同時(shí)進(jìn)行持續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè), 監(jiān)測(cè)間隔為2 min。 測(cè)手術(shù)平面在T8以上時(shí), 開始手術(shù)。 術(shù)中補(bǔ)救措施: 心率(HR)<60次/min, 給予阿托品0.5 mg, 必要時(shí)追加; BP<90 mmHg, 給予α受體激動(dòng)劑去氧腎上腺素進(jìn)行糾正。 胎兒娩出前, 術(shù)中肌松欠佳或出現(xiàn)疼痛時(shí), 硬膜外給予1%利多卡因8 mL, 補(bǔ)救措施后患者仍感覺疼痛或肌松無(wú)改善者, 排除該研究。

1.3 觀察指標(biāo)

采集患者基本信息, 包括年齡、 體質(zhì)量、 身高、 BMI、 術(shù)前血紅蛋白水平、 是否存在妊娠期糖尿病、 ASA分級(jí)等, 及患者術(shù)中最低SBP、 是否出現(xiàn)惡心嘔吐、 硬膜外是否推注補(bǔ)救藥品等信息, 統(tǒng)計(jì)胎兒體質(zhì)量、 胎盤重量、 羊水量, 對(duì)胎兒娩出后1 min、 5 min、 10 min行Apgar評(píng)分, 計(jì)數(shù)評(píng)分<8分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者身高、 體質(zhì)量、 BMI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, SAIH組年齡高于非SAIH組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表1)。

指標(biāo)SAIH(-)SAIH(+)年齡/歲30.85±4.14033.62±4.33a身高/cm163.17±6.050161.84±4.690體質(zhì)量/kg76.93±12.8776.23±10.75BMI/(kg/m2)28.81±4.07029.04±3.530

aP<0.05vsSAIH(-).

2.2 SAIH的發(fā)生率

將產(chǎn)婦腰麻后SBP低于90 mmHg, 定義為低血壓。 根據(jù)該定義, 低血壓的發(fā)生率為52.9%。

2.3 患者自身危險(xiǎn)因素與SAIH的關(guān)系

單因素分析顯示篩選的年齡≥32歲與產(chǎn)婦SAIH的發(fā)生可能有影響(P<0.05), 身高、 體質(zhì)量、 BMI、 術(shù)前SBP與SAIH的發(fā)生無(wú)明顯影響(表2)。

表2 患者自身危險(xiǎn)因素與SAIH的關(guān)系

指標(biāo)BPSAIH(-)/nSAIH(+)/n發(fā)生率/[n(%)]年齡/歲 <32231134(32.3)a ≥32102636(72.2)a 合計(jì)333770(52.9)a身高/cm <162141630(53.3) ≥162192140(52.5) 合計(jì)333770(52.9)體質(zhì)量/kg <75151530(50.0) ≥75182240(55.0) 合計(jì)333770(52.9)BMI/(kg/m2) <29181836(50.0) ≥29151934(55.9) 合計(jì)333770(52.9)SBP/mmHg <120142135(60.0) ≥120191635(45.7) 合計(jì)333770(52.9)

aP<0.05vsSAIH(-).

2.4 胎兒相關(guān)危險(xiǎn)因素與SAIH的關(guān)系

單因素分析顯示胎兒體質(zhì)量、 羊水量、 胎盤重量及三者總重量對(duì)SAIH的發(fā)生無(wú)明顯影響(表3)。

表3 胎兒相關(guān)危險(xiǎn)因素與SAIH的關(guān)系

指標(biāo)BPSAIH(-)/nSAIH(+)/n發(fā)生率/[n(%)]胎兒體質(zhì)量/g <4000232952(55.8) ≥4000100818(44.4) 合計(jì)333770(52.9)羊水量/mL <500181432(43.8) ≥500152338(60.5) 合計(jì)333770(52.9)胎盤重量/g <650161531(48.4) ≥650172239(56.4) 合計(jì)333770(52.9)總重量/g <5000222143(48.8) ≥5000111627(59.2) 合計(jì)333770(52.9)

aP<0.05vsSAIH(-).

2.5 產(chǎn)婦合并癥及手術(shù)麻醉相關(guān)參數(shù)與SAIH的關(guān)系

單因素分析顯示切皮前硬膜外不需要追加藥物與產(chǎn)婦SAIH的發(fā)生可能有影響(P<0.05)。 妊娠期糖尿病、 術(shù)前貧血、 ASA分級(jí)與SAIH的發(fā)生無(wú)明顯影響(表4)。

表4 產(chǎn)婦合并癥及麻醉相關(guān)參數(shù)與SAIH的關(guān)系

指標(biāo)BPSAIH(-)/nSAIH(+)/n發(fā)生率/[n(%)]妊娠期糖尿病 否252954(53.7) 是080816(50.0) 合計(jì)333770(52.9)貧血 否202141(51.2) 是131629(55.2) 合計(jì)333770(52.9)ASA分級(jí) Ⅰ202040(50.0) Ⅱ131730(56.7) 合計(jì)333770(52.9)硬膜外藥物追加 不需要233659(61.0)0 需要100111(9.1) 合計(jì)333770(52.9)a

aP<0.05vsSAIH(-).

2.6 Logistic多因素回歸分析

對(duì)于SAIH發(fā)生的危險(xiǎn)因素, 包括計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料的單因素分析顯示, 年齡≥32歲、 硬膜外不需要追加藥物是SAIH的發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表5)。

表5 SAIH發(fā)生的多因素分析

因素回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤Wald值P值OR值年齡≥32歲1.7680.5689.3550.00205.43硬膜外不需要追加藥物2.8151.1295.4670.01315.60

2.7 其他觀察項(xiàng)目分析

發(fā)生SAIH患者中, 4名患者出現(xiàn)惡心嘔吐。 兩組胎兒娩出后Apgar評(píng)分無(wú)明顯差異。

3 討論

腰硬聯(lián)合阻滯麻醉是產(chǎn)科麻醉常用的麻醉方式, 具有起效快、 患者滿意度高等特點(diǎn), 在臨床上廣泛應(yīng)用, 其中SAIH是最常見的并發(fā)癥。 然而SAIH根據(jù)定義及監(jiān)測(cè)手段的不同, 文獻(xiàn)報(bào)道[1-3]的發(fā)生率達(dá)30%～80%不等。 SAIH在臨床工作中較為普遍, 至少有80%的患者需要應(yīng)用血管活性藥物進(jìn)行治療[4], 同時(shí)SAIH威脅產(chǎn)婦及胎兒的生命安全, 嚴(yán)重者可導(dǎo)致產(chǎn)婦意識(shí)喪失[5]、 心搏驟停甚至死亡。 在發(fā)展中國(guó)家, 麻醉醫(yī)生缺乏相應(yīng)的訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn), 導(dǎo)致其面臨更多的風(fēng)險(xiǎn)[6]。 有研究表明, 在椎管內(nèi)麻醉中, SAIH與超過(guò)一半的麻醉死亡率相關(guān)[7], 早期通過(guò)識(shí)別高?；颊吆图皶r(shí)提供良好的治療對(duì)策來(lái)降低相關(guān)的發(fā)生率和死亡率顯得尤為重要。 SAIH的定義尚未統(tǒng)一, Kl?hr等[8]對(duì)63篇文章進(jìn)行分析, 發(fā)現(xiàn)15個(gè)不同的SAIH定義。 本文將SBP低于90 mmHg 時(shí)定義為低血壓, 主要是因?yàn)槁樽磲t(yī)生在患者生命體征的監(jiān)測(cè)過(guò)程中, 對(duì)BP<90 mmHg更加敏感[9]。 根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn), 本研究結(jié)果表明SAIH的發(fā)生率為52.9%, 這與大部分采用該標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)研究低血壓發(fā)生率是相當(dāng)?shù)摹?/p>

在單因素分析中, 我們發(fā)現(xiàn)年齡≥32歲、 硬膜外不需要追加藥物可能與SAIH的發(fā)生相關(guān), 多因素分析顯示年齡≥32歲、 硬膜外不需要追加藥物是SAIH發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 年齡≥32歲是SAIH的高危因素, 其發(fā)生率超過(guò)年齡<32歲組的2倍。 Bishop等[9]研究證實(shí), 年齡>25歲與SAIH的發(fā)生相關(guān), 在本試驗(yàn)中, 樣本低于25歲患者數(shù)量較少, 無(wú)法進(jìn)行分析, 所以選擇32歲為分析節(jié)點(diǎn)。 年齡、 身高、 體質(zhì)量、 BMI、 術(shù)前SBP是麻醉醫(yī)生容易獲得的研究參數(shù)。 許多研究已證實(shí), SAIH的發(fā)生與年齡密切相關(guān)。 一般認(rèn)為, 女性最佳生育年齡為25～29歲, 以后隨著年齡增長(zhǎng), 在孕期出現(xiàn)妊娠合并癥和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增高[10-11]。 這可能與當(dāng)年齡超過(guò)32歲時(shí), 產(chǎn)婦的內(nèi)分泌功能逐漸減退, 部分血管開始出現(xiàn)硬化, 血管彈性下降相關(guān)。 腰硬聯(lián)合麻醉阻滯后, 引起機(jī)體血壓下降, 因高齡患者自身內(nèi)分泌及血管條件的改變, 身體自我調(diào)節(jié)功能不能及時(shí)將血壓恢復(fù)正常而導(dǎo)致血壓進(jìn)一步下降, 出現(xiàn)低血壓。 在大部分試驗(yàn)研究中, 主要關(guān)注平均動(dòng)脈壓(MAP)的變化。 在Bishop等[9]試驗(yàn)中證實(shí)術(shù)前MAP<90 mmHg與SAIH的發(fā)生密切相關(guān)。 在一些試驗(yàn)中[12-13], 發(fā)現(xiàn)BMI可作為患者發(fā)生SAIH的高危因素, 但是在本研究中并未發(fā)現(xiàn)明顯的相關(guān)性。 同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn)SAIH的發(fā)生與身高、 體質(zhì)量、 貧血沒有相關(guān)性。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為產(chǎn)婦腰麻后子宮增大壓迫下腔靜脈, 以及體位改變導(dǎo)致了SAIH的發(fā)生[14]。 這一觀點(diǎn)受到越來(lái)越多的質(zhì)疑, 有研究發(fā)現(xiàn)下腔靜脈變異率并不能預(yù)測(cè)低血壓的發(fā)生[15]。 在本研究中, 我們?cè)噲D尋找SAIH與子宮增大的關(guān)系, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)SAIH的發(fā)生與子宮內(nèi)胎兒體質(zhì)量、 羊水量、 胎盤重量以及三者總重量沒有相關(guān)性, 從側(cè)面反映, SAIH的發(fā)生與子宮增大并無(wú)明顯相關(guān)。 有研究顯示胎兒的雙頂徑與SAIH的發(fā)生相關(guān)[16], 但本研究并未收集這些數(shù)據(jù)。

本研究結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)SAIH的發(fā)生與硬膜外不需要追加藥物相關(guān)。 追加硬膜外藥物組反而不容易發(fā)生低血壓, 這與我們常規(guī)認(rèn)識(shí)有偏差。 硬膜外追加藥物組常常反映產(chǎn)婦阻滯平面相對(duì)較低或雖然具有同樣的鎮(zhèn)痛效果, 但肌肉松弛效果欠佳。 有研究發(fā)現(xiàn)腰麻注射結(jié)束后 3 min 內(nèi), 麻醉平面≥T8的產(chǎn)婦發(fā)生低血壓的概率更高, 且敏感性和特異性可達(dá)82%和 88%[17]。 當(dāng)患者快速達(dá)到足夠的麻醉平面, 并保證足夠的鎮(zhèn)痛、 肌松, 則可能增加低血壓發(fā)生概率。 本研究發(fā)現(xiàn)SAIH的發(fā)生與妊娠期糖尿病、 術(shù)前貧血、 產(chǎn)婦ASA分級(jí)無(wú)關(guān)。 SAIH組更容易出現(xiàn)產(chǎn)婦惡心、 嘔吐, 胎兒出生后的Apgar評(píng)分并未觀察到差異。 因本研究具有局限性, 樣本量較小可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)具有偏差, 未來(lái)需要大樣本試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步研究。