斯坎帶爾·吾守爾, 石文劍, 周小平, 張宇軒, 徐桂萍

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科, 新疆 烏魯木齊 830001)

2019年12月不明原因肺炎在武漢暴發(fā)[1], 迅速蔓延至我國(guó)其他省市地區(qū)。 WHO將該肺炎正式命名為新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)[2-3]。 因恰逢我國(guó)傳統(tǒng)春節(jié)長(zhǎng)假, 人員流動(dòng)密集, 給疫情防控和醫(yī)療救治帶來了非常大的挑戰(zhàn)[4]。

急性腸梗阻(acute intestinal obstruction, AIO)是臨床常見的急腹癥之一, 病因多樣、 病情迅速, 且常合并內(nèi)科疾病, 導(dǎo)致病情更為復(fù)雜, 死亡率更高, 在不同時(shí)期、 不同人群中的病因及危險(xiǎn)因素也會(huì)發(fā)生變化[5]。 目前COVID-19在全國(guó)流行, 疫情防護(hù)形勢(shì)嚴(yán)峻, 給患者就診帶來困難。 本研究通過對(duì)比我院2020年1～2月與去年同期收治的AIO患者進(jìn)行分析, 討論COVID-19疫情對(duì)AIO病因及診治的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 患者簽署知情同意書。 選取我院COVID-19疫情期間2020年1～2月(試驗(yàn)組)及2019年1～2月(對(duì)照組)入院的38例AIO患者作為研究對(duì)象。 其中試驗(yàn)組22例, 男14例(63.6%), 女8例(36.4%), 平均年齡58歲; 對(duì)照組16例, 男11例(68.75%), 女5例(31.25%), 平均年齡65歲。 納入標(biāo)準(zhǔn): (1)急性發(fā)病; (2)全部患者均有腹痛、 腹脹表現(xiàn), 伴或不伴有嘔吐、 肛門停止排氣、 排便的表現(xiàn); (3)影像學(xué)檢查符合AIO; (4)均經(jīng)手術(shù)證實(shí)為腸梗阻的診斷。 排除標(biāo)準(zhǔn): (1)慢性腸梗阻; (2)非手術(shù)治療的腸梗阻。

1.2 研究方法

(1)統(tǒng)計(jì)分析患者一般資料包括年齡、 性別、 身高、 體質(zhì)量、 術(shù)前基礎(chǔ)疾病、 病因、 術(shù)前梗阻時(shí)間、 手術(shù)方式、 ASA分級(jí)、 入院到接受手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、 手術(shù)時(shí)間、 住院時(shí)間、 術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后轉(zhuǎn)歸等指標(biāo)。 (2)收集患者術(shù)前的空腹血清白蛋白、 血肌酐、 血尿素氮、 血紅蛋白、 紅細(xì)胞、 血鉀、 血鈣、 白細(xì)胞、 淋巴細(xì)胞、 中性粒細(xì)胞、 總膽紅素等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。 住院時(shí)間為出院時(shí)間減去入院時(shí)間, 其中不滿12 h算0 d, 超過12 h不滿24 h累積0.5 d, 以此類推。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 AIO手術(shù)發(fā)生情況

試驗(yàn)組與對(duì)照組AIO的手術(shù)發(fā)生率比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表1)。

表1 AIO手術(shù)發(fā)生率比較

組別 AIO手術(shù)發(fā)生率/[n(%)]醫(yī)院總手術(shù)量/n對(duì)照組16(0.3)a6009試驗(yàn)組22(0.6)a3475

aP<0.05vs對(duì)照組.

2.2 AIO患者的臨床特征分析

兩組患者臨床特征進(jìn)行比較, 高血壓疾病的發(fā)生情況相比, 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 入院到接受手術(shù)時(shí)長(zhǎng)試驗(yàn)組長(zhǎng)于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 其余特征組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表2)。

指標(biāo)對(duì)照組(n=16)試驗(yàn)組(n=22)性別/(男/女)11/514/8年齡/歲65(36.80,82.50)58(8.75,78.00)BMI/(kg/m2)22.02±5.2321.34±5.92飲酒史/(有/無)1/151/21a吸煙史/(有/無)2/142/20a高血壓/(有/無)7/93/19a糖尿病/(有/無)0/164/18a心臟疾病/(有/無)5/113/19a神經(jīng)系統(tǒng)疾病/(有/無)5/113/19a呼吸系統(tǒng)疾病/(有/無)6/103/19a消化系統(tǒng)疾病/(有/無)4/122/22a泌尿系統(tǒng)疾病/(有/無)3/134/18a電解質(zhì)紊亂/(有/無)3/136/16a膿毒血癥/(有/無)2/143/19a感染性休克/(有/無)3/132/20a病因 腫瘤性36 粘連性43 嵌頓性47 堵塞性10 缺血性11 腸套疊11 其他24術(shù)前梗阻時(shí)間/d3(2.00,6.25)2.5(1.00,5.50)入院到接受手術(shù)時(shí)長(zhǎng)/h6(3.25,19.00)23.5(6.00,63.25)a手術(shù)方式 腸粘連松解術(shù)76 小腸切除術(shù)24 疝還納+疝修補(bǔ)術(shù)23 造瘺術(shù)23 腸吻合術(shù)13 腸套迭復(fù)位23

續(xù)表2

指標(biāo)對(duì)照組(n=16)試驗(yàn)組(n=22)ASA分級(jí) Ⅱ級(jí)203 Ⅲ級(jí)914 Ⅳ級(jí)505手術(shù)時(shí)間/min140(100.00,257.50)135(65.00,172.50)住院時(shí)間/d11.06±5.6312.05±6.61術(shù)后并發(fā)癥/(有/無)2/143/19術(shù)后ICU住院時(shí)間/d1(1,2)1(0,3)術(shù)后轉(zhuǎn)歸 治愈1420 好轉(zhuǎn)0001 放棄治療0201術(shù)前疼痛評(píng)分3(3,4)3(3,3.25)

aP<0.05vs對(duì)照組.

2.3 AIO患者的臨床生化指標(biāo)分析

兩組患者白細(xì)胞、 中性粒細(xì)胞、 中性粒細(xì)胞比率組間比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 其余紅細(xì)胞、 血紅蛋白、 淋巴細(xì)胞、 C反應(yīng)蛋白、 總膽紅素、 術(shù)前血清白蛋白、 血尿素氮、 血肌酐、 血鉀、 血鈣組間比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表3)。

指標(biāo)對(duì)照組(n=16)試驗(yàn)組(n=22)白細(xì)胞/(109/L)13.06±6.22008.25±3.02a紅細(xì)胞/(1012/L)04.57±0.5804.27±0.82血紅蛋白/(g/L)132.93±23.40127.54±24.66中性粒細(xì)胞比率/%84.33±7.310070.03±16.00a術(shù)前血清白蛋白/(g/L)37.57±7.0537.95±8.39血鉀/(mmol/L)04.10±0.4504.08±0.52血鈣/(mmol/L)02.20±0.1702.21±0.20中性粒細(xì)胞/(109/L)10.38(6.54,15.4)4.72(3.39,7.29)a淋巴細(xì)胞/(109/L)0.83(0.62,1.41)1.61(0.78,2.67)0C反應(yīng)蛋白/(mg/L)23.9(6.21,78.06)11.44(4.21,51.49)0總膽紅素/(μmol/L)14.8(11.25,21.15)14.6(7.78,27.56)0血尿素氮/(mmol/L)6.83(4.65,8.67)5.14(3.95,7.46)0血肌酐/(μmol/L)64.5(43.05,73.05)52.5(30.5,68.6)0

aP<0.05vs對(duì)照組.

3 討論

COVID-19疫情的暴發(fā)對(duì)我國(guó)的經(jīng)濟(jì)生活造成了嚴(yán)重影響, 自疫情暴發(fā)以來, 全國(guó)的醫(yī)療資源大量投入到COVID-19的救治上[6]。 由于其他疾病患者也需救治; 面對(duì)急診患者逐步有序地開展正常的醫(yī)療活動(dòng)是醫(yī)務(wù)工作者所面臨的嚴(yán)峻問題。 AIO是臨床上常見的因腸內(nèi)及腸外各種因素導(dǎo)致的多發(fā)外科急腹癥, AIO的典型臨床表現(xiàn)為腹痛、 腹脹、 嘔吐及停止排氣、 排便等。 腸粘連、 腫瘤、 腸疝和糞石阻塞是常見的病因。 老年AIO患者大多數(shù)是由于粘連性腸梗阻、 腸道腫瘤以及腹外疝嵌頓所導(dǎo)致, 由于自身病理生理的改變, 臨床癥狀并不典型, 所以短時(shí)間內(nèi)病情有較大的變化[7]。 小兒AIO患者多因腸套疊所致, 且較少存在其他合并癥, 主要臨床癥狀為間歇性哭鬧或腹痛, 因此, 診治相較于老年患者更早、 更迅速[8]。

本研究結(jié)果顯示, 我院疫情期間AIO手術(shù)量占全院手術(shù)的0.6%, 與去年同期0.3%相比明顯增高。 比較2組患者的臨床特征, 試驗(yàn)組患者等候手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組, 原因有以下幾點(diǎn): (1)疫情期間, 患者就診需完成COVID-19的排查, AIO患者多有發(fā)熱癥狀, 故檢查時(shí)間延長(zhǎng); (2)部分患者存在轉(zhuǎn)診情況, 所以等候時(shí)間延長(zhǎng)。 兩組患者白細(xì)胞、 中性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞百分率比較差異雖然有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 考慮到多數(shù)患者炎癥反應(yīng)指標(biāo)均在臨床安全范圍之內(nèi), 我們認(rèn)為在臨床并不存在具體指導(dǎo)意義; 有研究顯示[9]炎性因子指標(biāo)可以作為結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻的有效預(yù)測(cè)指標(biāo), 但仍需要進(jìn)行大規(guī)模的前瞻性或回顧性研究來證實(shí)在臨床中是否有意義。

COVID-19疫情期間, 本院對(duì)急診患者的診療流程進(jìn)行優(yōu)化, 大力推行預(yù)約掛號(hào)、 預(yù)約檢查, 引導(dǎo)患者錯(cuò)峰就診, 盡量減少患者聚集。 開通綠色通道, 對(duì)來院診療的患者及家屬進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè), 詢問流行病學(xué)史。 如果體溫正常, 符合限期、 急診手術(shù)指征, 在發(fā)熱門診進(jìn)行COVID-19篩查的過程中完善相關(guān)的必要檢查, 由?？漆t(yī)師進(jìn)行會(huì)診后聯(lián)系麻醉科和手術(shù)室等相關(guān)科室做好手術(shù)準(zhǔn)備。 發(fā)熱患者, 需在發(fā)熱門診排除COVID-19后再行進(jìn)一步診治。 如果患者在發(fā)熱門診確診或疑似為COVID-19, 建議轉(zhuǎn)COVID-19定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)一步診治。 對(duì)于急危重癥手術(shù), 需按傳染病手術(shù)處置原則管理, 并做好個(gè)人防護(hù)。

疫情暴發(fā)期間, 居民以居家為主且相對(duì)運(yùn)動(dòng)減少, 飲食單一。 而在本研究中, 兩個(gè)時(shí)期AIO的病因構(gòu)成并無差異, 據(jù)此可以推斷, 疫情期間AIO病例增多的原因可能與居家隔離無明顯關(guān)系。 65歲以上老年患者AIO占比例45%, 較同期占比的50%并無明顯變化。 老年患者的感覺神經(jīng)較遲鈍, 對(duì)疼痛等癥狀不敏感, 在病變初始階段, 可能因行動(dòng)困難、 無家屬陪同或經(jīng)濟(jì)原因等拖延就醫(yī)[10-12]。 老年患者是此次COVID-19疫情的易感人群, 一方面需要重視居家避免外出; 另一方面, 居民對(duì)于COVID-19疫情的恐懼和焦慮可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)癥狀時(shí)容易拖延就醫(yī)[11]。 因此, COVID-19疫情期間AIO患者增多可能由上述原因造成。

COVID-19疫情期間, 急診患者的診治時(shí)間較以往或有所延長(zhǎng), 但通過優(yōu)化流程、 開啟綠色通道等方式, 不僅可以保證急診患者的診治, 還可在臨床上指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員在特殊情況下正確展開其他疾病的救治、 逐步有序地開展正常的醫(yī)療活動(dòng)[13]。 因疫情的特殊情況, 研究時(shí)間緊迫、 疫情的不斷變化、 病例數(shù)少, 本研究的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)略有倉(cāng)促, 難免有錯(cuò)漏之處, 也希望能在未來得到完善。