全軍麻醉與復蘇學專業(yè)委員會, 中華醫(yī)學會麻醉學分會

高溫環(huán)境戰(zhàn)創(chuàng)傷病情變化及進展與常溫環(huán)境大不相同, 致使其麻醉管理與救治極具挑戰(zhàn)性。 本指南以全軍麻醉與復蘇學專業(yè)委員會制定的《戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉指南(2017)》為基礎, 結合高溫環(huán)境戰(zhàn)創(chuàng)傷的特點, 進一步細化其麻醉與救治策略, 指導麻醉醫(yī)生及相關救治人員對高溫戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員進行快速、 準確地評估和及時有效地處置, 以提高我軍戰(zhàn)創(chuàng)傷救治能力。

1 高溫環(huán)境特點

人體感覺舒適的環(huán)境溫度一般為18～24 ℃, 通常將35 ℃以上的生活環(huán)境和32 ℃以上的生產(chǎn)勞動環(huán)境視為高溫環(huán)境[1]。 高溫環(huán)境分為干熱環(huán)境和濕熱環(huán)境, 其中濕熱環(huán)境特指兼具高溫和高濕特點的環(huán)境。 除夏季氣候性高溫外, 高溫環(huán)境常見于高溫作業(yè)、 軍事活動等場所及熱帶區(qū)域。 熱帶是指赤道兩側南北緯23°26′, 即南北回歸線之間的地帶, 其特點為全年高溫且變幅很小。

2 病理生理特點

機體對高溫環(huán)境的適應能力較強, 在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的控制下, 通過傳導、 輻射、 對流和蒸發(fā)等機制實現(xiàn)熱量的動態(tài)平衡。 高溫環(huán)境的高氣溫、 高濕度和強日照是影響機體生理機能的主要因素。 熱致疾病按嚴重程度分為先兆中暑、 輕癥中暑和重癥中暑, 其中重癥中暑又分為熱痙攣、 熱衰竭和熱射病(heat stroke, HS)三類。 另外, 熱帶傳染病發(fā)病率高[2], 戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員一旦合并有瘧疾等熱帶傳染病, 其病理生理變化將更為復雜。

2.1 體溫調(diào)節(jié)

在高溫環(huán)境下, 機體以蒸發(fā)散熱為主, 輻射和對流散熱均不能有效發(fā)揮作用。 環(huán)境的溫度和濕度均會影響機體的體溫調(diào)節(jié)能力。 相同環(huán)境溫度下, 體溫調(diào)節(jié)功能隨濕度增加而逐漸下降[3]。 正常情況下, 體溫小幅度升高(<1 ℃)就會刺激體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)出信號, 使肌肉和皮膚等外周血流增加, 腸道和腎臟等內(nèi)臟血液減少, 并啟動熱發(fā)汗。 體熱隨汗液蒸發(fā), 每蒸發(fā)1.7 mL 汗液帶走1 kcal熱量, 蒸發(fā)散熱效率可達600 kcal/h[4], 但這種蒸發(fā)散熱效率隨環(huán)境濕度增加而降低。 持續(xù)處于高溫高濕環(huán)境, 機體失水多卻不能起到應有的蒸發(fā)散熱作用(無效性汗分泌), 體溫極易升高。 高溫高濕環(huán)境劇烈運動時產(chǎn)熱量是靜息時的15～20倍, 大量產(chǎn)熱和高溫環(huán)境使皮膚溫度升高, 機體內(nèi)部與皮膚間溫度梯度消失, 散熱能力下降, 體溫不斷上升。 若每5 min升高1 ℃或長時間維持在40 ℃ 以上, 易引發(fā)HS。 人類臨界高體溫閾值為41.6～42.0 ℃, 持續(xù)45 min～8 h即可出現(xiàn)細胞結構破壞和壞死; 如達到極高溫49～50 ℃, 則只需 5 min 即出現(xiàn)此類變化[5]。

2.2 體液和內(nèi)環(huán)境

在高溫環(huán)境下, 人體劇烈運動、 大量出汗可導致脫水, 多為高滲性脫水, 即低血容量性高鈉血癥。 其特征是失水多于失鈉, 血清鈉濃度>150 mmol/L, 血漿滲透壓>310 mmol/L。 按脫水嚴重程度分為: ①輕度, 脫水量為體質(zhì)量的2%～4%, 血清鈉濃度145～160 mmol/L; ②中度, 脫水量為體質(zhì)量的4%～6%, 血清鈉濃度160～170 mmol/L; ③重度, 脫水量超過體質(zhì)量的6%, 血清鈉濃度>170 mmol/L。 若脫水量超過體質(zhì)量的20%, 則達到人體承受極限, 極易導致死亡。 脫水亦常伴有低鉀血癥。 人體大量出汗時, 每天丟失鉀可超過100 mmoL, 尿鉀排出量比常溫下增加2倍以上[6]。 脫水、 血液濃縮可導致微循環(huán)障礙, 易發(fā)代謝性酸中毒或混合性酸中毒。

2.3 炎癥反應

高溫可直接激活內(nèi)皮細胞、 上皮細胞和白細胞, 協(xié)同應激誘發(fā)炎癥反應。 長期高溫或短期超高溫熱損傷可引起類似感染性休克的病理生理改變, 即“類膿毒癥”樣炎癥反應, 使病情迅速惡化, 重者可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(diffuse intravascular coagulation, DIC)、 多器官功能障礙, 甚至導致死亡[7]。

2.4 循環(huán)系統(tǒng)

高溫環(huán)境機體已處于血容量不足狀態(tài), 若合并創(chuàng)傷失血, 勢必加重低血容量。 輕度脫水時, 交感神經(jīng)興奮性增強, 心率加快, 心輸出量增加, 但心率過快時(>180次/min), 心輸出量反而減少[8]; 中、 重度脫水時, 循環(huán)血量進一步減少, 血壓下降, 重者致心肌損傷, 誘發(fā)心力衰竭[9]。 “類膿毒癥”樣炎癥反應可加重微循環(huán)障礙, 外周血管嚴重擴張, 內(nèi)臟血流灌注降低, 有效循環(huán)血容量嚴重不足, 血壓明顯下降[7, 10]。

2.5 呼吸系統(tǒng)

初入高溫環(huán)境, 機體呼吸頻率、 潮氣量、 肺活量、 呼吸肌做功均顯著增加, 早期出現(xiàn)呼吸性堿中毒[4]; 隨著高溫環(huán)境暴露時間延長及熱損傷程度加重, 通氣功能受到顯著抑制, 導致呼吸運動減弱、 呼氣相延長、 氧攝入不足、 二氧化碳蓄積, 直至呼吸衰竭[11]。 此外, 干熱大氣還可直接作用于氣道和肺組織, 引起吸入性肺損傷, 導致肺泡有效通氣面積減小, 加重通氣功能障礙[12]。

2.6 其他

脫水和血液濃縮致紅細胞壓積(Hct)及纖維蛋白原升高, 血栓形成危險性倍增, 易堵塞毛細血管。 初入高溫環(huán)境者呈現(xiàn)熱應激中樞變化, 表現(xiàn)為情緒消極; 長期高溫或短期超高溫可致熱衰竭, 損傷腦功能, 重者意識障礙、 昏迷。 直接熱損傷、 低血壓及血液再分布可導致肝損傷[13]。 熱與創(chuàng)傷復合應激可強烈抑制胃腸運動, 使胃腸道血流減少、 屏障功能受損, 易發(fā)應激性潰瘍和腸源性膿毒癥[14]。 高溫還可使腎血流量減少, 腎小球濾過率降低, 重者引起急性腎損傷, 甚至腎功能衰竭。

3 核心問題與救治原則

高溫環(huán)境戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉與救治的核心問題是熱與創(chuàng)傷復合應激導致的水電解質(zhì)失衡、 酸堿平衡紊亂、 失血和體溫調(diào)節(jié)功能障礙及中樞神經(jīng)等多器官損傷, 乃至HS。 救治原則是盡快脫離高溫環(huán)境、 快速有效降溫; 糾正水電解質(zhì)失衡、 酸堿平衡紊亂、 低血容量和凝血功能異常; 支持呼吸、 循環(huán)和重要臟器功能。

4 麻醉與救治

4.1 麻醉

麻醉藥物進一步削弱熱致疾病傷病員體溫調(diào)節(jié)能力[15], 使得麻醉狀態(tài)下機體體溫更易受環(huán)境溫度的影響[16]。

4.1.1 麻醉前評估和準備 重點評估因高溫引發(fā)的水電解質(zhì)和酸堿失衡狀況, 特別是高滲性脫水程度、 血清離子水平及是否存在酸中毒。 若傷病員僅有口渴、 心率增快, 無其他癥狀, 考慮輕度高滲性脫水伴輕度高鈉血癥; 若極度口渴, 伴乏力、 尿少唇舌干燥、 皮膚彈性差、 眼窩下陷、 四肢無力、 血壓下降、 煩躁不安等癥狀體征, 考慮中度高滲性脫水伴輕、 中度高鈉血癥; 若出現(xiàn)躁狂、 幻覺、 譫妄、 抽搐、 昏迷、 休克等, 考慮重度脫水伴中、 重度高鈉血癥[6]; 須明確其是否為重度中暑或HS。 高溫環(huán)境戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員對失血更為敏感, 特別是中、 重度脫水者, 較少失血即可引起低血容量休克。 臨床須根據(jù)癥狀、 體征和實驗室檢查結果, 明確其低血容量程度及出凝血功能狀態(tài), 行針對性糾治。 詳見《戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉指南(2017)》[17]和《戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉與救治循環(huán)管理指南(2019)》[18]。

4.1.2 手術時限 常溫環(huán)境戰(zhàn)創(chuàng)傷感染臨界時間約12 h, 通常要求在傷后6～8 h實施清創(chuàng)。 高溫環(huán)境下傷口局部組織代謝旺盛、 壞死嚴重、 細菌繁殖迅速, 毒素產(chǎn)量明顯增加, 加之腸源性膿毒癥風險隨時間延長而增加, 清創(chuàng)時機應提前至傷后2～4 h以內(nèi)[10]。

4.1.3 麻醉選擇 可單用局部麻醉或與全身麻醉聯(lián)合應用。 對于危重、 多發(fā)傷、 不確定性手術及術中預計大量失血或休克傷病員, 首選全身麻醉。 重癥熱致疾病傷病員免疫功能下降, 原則上慎用椎管內(nèi)麻醉及深部神經(jīng)阻滯麻醉, 以避免感染引發(fā)嚴重并發(fā)癥。

4.1.4 麻醉監(jiān)測 高溫環(huán)境戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員推薦針對性監(jiān)測。 全程動態(tài)監(jiān)測核心體溫(鼓膜、 食管、 直腸或血液溫度); 對中、 重度脫水和重癥中暑者應監(jiān)測呼吸、 循環(huán)、 肝、 腎和凝血功能及內(nèi)環(huán)境狀態(tài), 建議監(jiān)測血漿滲透壓; 對合并嚴重失血或失血性休克傷病員, 應連續(xù)監(jiān)測血流動力學。 體溫影響麻醉深度的監(jiān)測: 體溫37.0～39.5 ℃時, 同等麻醉深度下, 腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)值隨體溫升高而增加, 最大偏離值可達基礎值的+5%[19]。 此外, 高溫環(huán)境長期紫外線照射皮膚黝黑, 嚴重妨礙肉眼判斷是否缺氧, 避免主觀臆斷。

4.1.5 麻醉誘導 熱與創(chuàng)傷應激使胃排空延遲, 返流誤吸風險較大, 須注意意識障礙的傷病員。 有條件時, 推薦誘導前超聲胃內(nèi)容量評估; 無條件時, 所有傷病員均按飽胃處理。

4.1.6 麻醉管理 脫水和內(nèi)環(huán)境紊亂可降低機體對局麻藥耐受性, 局部麻醉時宜選用低濃度局麻藥, 并適當減量, 以防止局麻藥中毒; 慎用輔助藥物。 對原因不明的運動型熱病或運動型橫紋肌溶解癥(rhabdomyolysis, RM)者, 慎用或禁用含氟類吸入麻醉藥[20]。 脫水狀態(tài)下表觀分布容積減小, 體溫升高時霍夫曼代謝和酯酶水解增強, 嚴重影響藥物代謝。 若合并肝、 腎功能障礙, 應選用可控性好的短效麻醉藥, 如丙泊酚、 瑞芬太尼等。

4.2 救治

4.2.1 體溫管理 目標溫度管理(target temperature management, TTM)是指在特殊群體中實現(xiàn)并維持特定核心溫度以改善臨床預后的治療策略[21]。 高溫環(huán)境戰(zhàn)創(chuàng)傷救治推薦TTM策略, 并強調(diào)貫穿整個圍術期[22]。 其要點為: 盡早脫離高溫環(huán)境, 盡早監(jiān)測核心溫度, 盡早有效降溫, 盡早達到目標溫度。 高溫環(huán)境戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員通?？砂踩褪?.1 ℃/min的降溫速度[23], 應力爭在30 min內(nèi)將核心溫度降至39.0 ℃ 以下, 2 h內(nèi)降至38.5 ℃ 以下, 當核心溫度降至38.5 ℃時, 停止降溫或減弱降溫強度, 維持直腸溫度在37.0～38.5 ℃, 以避免體溫過低[24]。 主要降溫措施見表1[25-26]。

表1 主要降溫措施

措施方法備注蒸發(fā)降溫15～30℃涼水直接噴灑皮膚薄紗布覆蓋,涼水間斷噴灑或濕毛巾或稀釋的乙醇擦拭,同時配合持續(xù)扇風最易實現(xiàn)的現(xiàn)場降溫方式傳導降溫直接將傷病員浸泡于2～20℃冷水中將紗布包裹好的冰袋(冰帽和冰枕)置于頸部、腹股溝(注意保護陰囊)、腋下等血管豐富、散熱較快的部位最高效的現(xiàn)場降溫方式,但易引發(fā)寒戰(zhàn)、躁動、低血壓等不良反應體內(nèi)降溫4～10℃冰鹽水洗胃(1min內(nèi)經(jīng)胃管快速注入,總量10mL/kg,放置1min后吸出,可反復多次)直腸灌洗(深度不小于6cm,15～20mL/min注入,總量200～500mL,放置1～2min后放出,可反復多次)快速靜脈輸注4℃冰鹽水(60min內(nèi)輸注25mL/kg或總量1000～1500mL)連續(xù)性血液濾過(CRT)或血液透析(HD)或無菌生理鹽水腹膜腔灌洗或?qū)⒆泽w血液體外冷卻后回輸適用于體外降溫無效者藥物降溫主要包括非甾體類抗炎藥、冬眠合劑等限用于院內(nèi)救治

4.2.2 內(nèi)環(huán)境管理

4.2.2.1 糾治脫水狀態(tài) 糾治高滲性脫水首選低滲鹽溶液, 如0.45%氯化鈉溶液, 亦可選5%葡萄糖溶液。 根據(jù)脫水嚴重程度, 按體質(zhì)量百分比預估補液量, 輕度脫水補液量為1.0～1.5 L; 中度脫水補液量為2.5～3.0 L; 重度脫水應視病情而定。 此外, 還可根據(jù)血鈉濃度計算補液量: 補液量(mL)= [血鈉測得值(mmol/L)-血鈉正常值(mmol/L)]×體質(zhì)量(kg)×4。 糾治高滲性脫水應注意: ①汗液含氯化鈉0.25%, 會隨出汗丟失; 實驗室檢查血鈉濃度高是由缺水和血液濃縮所致, 實則體內(nèi)總鈉量減少, 應適時補鈉; ②計算所得補水量不宜在當日補完, 一般可分2 d補給; 當日補充1/2計算量和正常日需要量(2.0 L), 次日補充剩余1/2量, 以避免水中毒; ③現(xiàn)場救治第 1小時輸液量以30 mL/kg或總量1.5～2.0 L為宜; 此后根據(jù)治療反應調(diào)整輸液量和輸注速度, 非腎衰竭傷病員可維持尿量100～200 mL/h; ④避免早期大量輸注葡萄糖溶液, 以免血鈉短時間內(nèi)快速下降, 細胞間隙滲透壓降低, 引起中樞神經(jīng)細胞內(nèi)水腫, 加重神經(jīng)損傷。 須密切監(jiān)測血鈉濃度變化, 血鈉濃度每小時降低不宜超過 0.5 mmol/L。

4.2.2.2 維持電解質(zhì)及酸堿平衡 急性低鉀者, 如血鉀不低于3 mmol/L, 首選口服補鉀; 嚴重低鉀者, 應待尿量達40 mL/h或0.5 mL/(kg·h)后, 行靜脈補鉀。 治療期間應監(jiān)測尿量、 血鉀、 血鈣和鎂濃度。

高溫環(huán)境戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員酸堿平衡紊亂病因復雜。 呼吸性堿中毒常見于初入高溫環(huán)境早期, 由于過度通氣所致; 代謝性酸中毒則繼發(fā)于脫水、 組織灌注下降、 微循環(huán)障礙、 乳酸中毒等。 此類傷病員的治療重點是及時有效調(diào)控體溫和改善組織器官灌注。 病癥較輕者酸堿失衡常隨病情改善而緩解, 無需使用堿性藥物; 重癥者在對癥治療的同時, 可酌情使用碳酸氫鈉。

4.2.3 循環(huán)、 呼吸功能支持

4.2.3.1 循環(huán)支持 選擇外周較粗的靜脈, 現(xiàn)場快速建立靜脈通路。 高溫環(huán)境戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員低血容量源于脫水和失血雙重因素。 脫水導致的低血容量首選低滲含鈉液; 失血性低血容量, 根據(jù)監(jiān)測指標, 選擇血液制品、 膠體液和等滲晶體液糾正, 晶體液推薦碳酸或醋酸林格氏液。 液體復蘇原則上以平均動脈壓(MAP)65 mmHg作為初始目標。 推薦目標導向液體管理策略, 充分液體復蘇后仍存在組織灌注不足時, 應盡早使用血管活性藥物, 首選去甲腎上腺素, 常用劑量0.05～0.5 μg/(kg·min); 前負荷良好而心輸出量仍不足時, 應用正性肌力藥, 首選多巴酚丁胺, 起始劑量2～3 μg/(kg·min); 若上述治療后仍未達標, 應聯(lián)合腎上腺素和(或)氫化可的松200 mg/d[18, 27-28]; 循環(huán)穩(wěn)定但存在微循環(huán)障礙者, 可考慮使用前列地爾, 推薦劑量5 μg, 以2.5 μg/h持續(xù)靜脈泵注1次/d[29-30]。

4.2.3.2 呼吸支持 保持呼吸道通暢, 及時清除氣道分泌物, 防止誤吸。 積極氧療, 首選鼻導管或面罩吸氧, 維持脈搏血氧飽和度(SpO2)≥90%; 對氧合不能達到要求或需要氣道保護的HS傷病員, 應盡早行氣管插管, 持續(xù)監(jiān)測SpO2。 機械通氣采用肺保護性通氣策略: 在保證充分氧合的前提下, 降低吸入氧濃度, 限制潮氣量使平臺壓≤30 cmH2O, 選擇合適的呼氣末正壓(PEEP)水平, 重視氣道濕化[31]。

4.2.4 其他措施 減輕或防止高溫環(huán)境戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員多臟器功能損傷的最重要措施是早期有效降溫、 積極液體復蘇和支持治療。 烏司他丁具有抑酶、 抗炎、 改善微循環(huán)等作用, 可減輕組織細胞損傷, 保護臟器功能, 推薦劑量40～80萬單位靜脈滴注, 2次/d, 療程7～10 d[32-33]。 此外, 循環(huán)穩(wěn)定后盡早啟動甘露醇脫水; 高壓氧治療有利于神經(jīng)保護; 早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助于胃腸保護; 補充還原型谷胱甘肽, 必要時人工肝治療有利于肝功能保護; 液體治療、 堿化尿液、 使用利尿劑和血液凈化有助于保護腎功能, 減輕橫紋肌溶解繼發(fā)的腎損傷[28]。

5 特殊問題與處理

5.1 HS與RM

HS為重癥中暑中最為嚴重的類型, 是指高溫、 高濕引起的人體體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào), 體溫迅速超過40.5 ℃, 并伴中樞神經(jīng)和重要臟器等多器官系統(tǒng)損傷的嚴重綜合征[7]。 HS可分為經(jīng)典型熱射病(classic heat stroke, CHS)和勞累性熱射病(exertional heat stroke, EHS), 其中CHS主要是由于環(huán)境溫度過高而機體散熱能力較差所致的臨床綜合征, 多發(fā)于年老、 年幼、 體弱和慢性疾病者; EHS多由劇烈運動導致產(chǎn)熱增加, 散熱受損所致, 多發(fā)于健康年輕人群。 高溫環(huán)境戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員HS多為EHS, 緊急救治遵循“快速、 有效、 持續(xù)降溫”原則[28]。

RM是HS常見的嚴重并發(fā)癥, 主要由高熱和(或)肌肉運動過度所致, 與線粒體異常、 糖脂代謝異常、 炎性肌病有關。 發(fā)病數(shù)小時后即出現(xiàn)肌肉酸痛、 僵硬、 肌無力、 茶色尿、 醬油尿, 后期出現(xiàn)肌腫脹和骨筋膜室綜合征, 最終導致急性腎衰竭、 急性肝損傷、 DIC等, 病死率極高。 最關鍵的治療措施是快速有效降溫和控制肌肉抽搐, 其他措施包括早期、 快速液體治療, 堿化尿液、 利尿及連續(xù)性血液凈化等措施[34-35]。 詳見《中國熱射病診斷與治療專家共識》[28]。

5.2 瘧疾

瘧疾的病理生理變化主要由瘧原蟲寄生紅細胞所致, 紅細胞脆性增加、 變形性降低; 導致溶血、 嚴重貧血、 血小板減少、 凝血異常和骨髓抑制等; 重癥瘧疾者可并存充血性心力衰竭、 非心源性肺水腫、 急性腎損傷和低血糖等, 還可表現(xiàn)為類“膿毒癥”樣感染和多器官系統(tǒng)功能損傷。 合并瘧疾的熱致疾病傷病員, 應關注上述系統(tǒng)的術前評估、 術中監(jiān)護及全程糾治。 瘧疾傷病員多伴有不同程度的貧血, Hct低于15%或血紅蛋白<50 g/L時必須予以輸血, 腦型瘧疾傷病員因腦微循環(huán)自動調(diào)節(jié)能力受損, 多伴顱內(nèi)壓增高, 應避免升高顱內(nèi)壓的各種因素[2, 36]。