何光庭, 覃軍, 楊婷, 秦再生

(1廣州南方醫(yī)院麻醉科, 廣東 廣州 510515; 2深圳市龍崗骨科醫(yī)院麻醉手術(shù)科, 廣東 深圳 518116)

隨著醫(yī)學(xué)微創(chuàng)理念在國內(nèi)日益流行, 腹腔鏡手術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越普遍。 腹腔鏡手術(shù)對體位要求比較特殊, 且需要較高的氣腹壓來提供手術(shù)操作空間, 為了便于氣道管理和防止胃內(nèi)容物反流誤吸, 氣管插管全麻仍是目前最安全的麻醉方式[1]。 眾所周知, 腹腔鏡手術(shù)全麻誘導(dǎo)正壓輔助通氣后經(jīng)常出現(xiàn)胃脹氣, 既干擾手術(shù)視野、 妨礙手術(shù)操作甚至引發(fā)手術(shù)并發(fā)癥, 同時還可增加胃內(nèi)容物反流誤吸的風(fēng)險。 全麻誘導(dǎo)期預(yù)氧無正壓通氣是指在麻醉給藥前讓患者充分吸入高濃度氧氣, 給藥后直至氣管插管前不予任何正壓輔助通氣, 讓患者由自主呼吸進(jìn)入無通氣狀態(tài), 目前主要應(yīng)用于快速順序誘導(dǎo)后氣管插管。 理論上, 全麻誘導(dǎo)期預(yù)氧無正壓通氣可從根本上避免腹腔鏡手術(shù)患者出現(xiàn)胃脹氣, 但其是否安全？ 本文基于相關(guān)研究, 對腹腔鏡手術(shù)全麻誘導(dǎo)期預(yù)防胃脹氣的必要性及預(yù)氧無正壓通氣的安全性進(jìn)行分析, 以推廣全麻誘導(dǎo)期預(yù)氧無正壓通氣的臨床應(yīng)用, 避免胃脹氣帶來的不良影響。

1 腹腔鏡手術(shù)全麻誘導(dǎo)期預(yù)防胃脹氣的必要性

1.1 全麻誘導(dǎo)期出現(xiàn)胃脹氣的原因

全麻誘導(dǎo)應(yīng)用肌松藥后, 呼吸肌松弛, 患者很快進(jìn)入呼吸暫停狀態(tài), 在氣管插管前, 為防止缺氧及二氧化碳蓄積, 臨床上通常需要面罩供氧加壓輔助通氣。 但是由于丙泊酚和阿片類藥物等全麻誘導(dǎo)用藥可明顯降低食管括約肌壓力使得抗胃進(jìn)氣的屏障壓力降低[2]、 麻醉狀態(tài)下患者上呼吸道生理性保護(hù)功能被抑制且下呼吸道又尚未被氣管導(dǎo)管封閉、 麻醉醫(yī)生開放氣道的手法差異和通氣壓力不一等原因, 面罩加壓輔助通氣可使一部分氧氣流經(jīng)口咽、 食道不斷進(jìn)入胃內(nèi)蓄積, 造成不同程度的胃脹氣和胃內(nèi)壓升高。

1.2 全麻誘導(dǎo)期出現(xiàn)胃脹氣的不利影響

全麻誘導(dǎo)后出現(xiàn)胃脹氣對腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、 右半結(jié)腸切除術(shù)、 部分肝臟切除術(shù)等手術(shù)影響很大, 輕者會干擾手術(shù)視野進(jìn)而阻礙手術(shù)進(jìn)程及加大手術(shù)難度, 重者會導(dǎo)致術(shù)中誤傷胃腸及其毗鄰組織器官, 不僅延長手術(shù)時間, 也增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。 此外, 全麻誘導(dǎo)期出現(xiàn)胃脹氣還會增加圍麻醉期反流誤吸的風(fēng)險。 因此, 如何安全有效的預(yù)防腹腔鏡手術(shù)全麻誘導(dǎo)期間發(fā)生胃脹氣很有必要。

1.3 預(yù)防全麻誘導(dǎo)期出現(xiàn)胃脹氣的方法

盡管通過限制潮氣量[3]和吸氣壓力[4]可降低胃脹氣發(fā)生率, 采用壓迫環(huán)狀軟骨等方法也可減少胃進(jìn)氣量[5], 術(shù)前或術(shù)中留置胃管可消除全麻誘導(dǎo)期引起的胃脹氣, 但均不如采用全麻誘導(dǎo)預(yù)氧無正壓通氣方便有效。 理論上, 無正壓通氣對于避免胃脹氣的有效性不言而喻。 若全麻誘導(dǎo)期間不予正壓通氣, 則可從源頭上避免胃脹氣及胃內(nèi)壓增高。 近年來已有研究[6-8]提出在腹腔鏡手術(shù)全麻誘導(dǎo)期采取預(yù)氧無正壓通氣可有效預(yù)防胃脹氣。

2 全麻誘導(dǎo)期預(yù)氧無正壓通氣的安全性

全麻誘導(dǎo)通常會導(dǎo)致通氣停止, 若無通氣時間過長會導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥, 故應(yīng)從低氧血癥和高碳酸血癥2個方面來評估全麻誘導(dǎo)期預(yù)氧無正壓通氣是否安全。

2.1 無通氣期間高碳酸血癥的發(fā)生及影響

2.2 預(yù)氧對無通氣安全時限的影響

無通氣期安全時限是指停止通氣后SpO2降至90%以下所用的時間。 根據(jù)全麻期間氧合作用的病理生理學(xué), 呼吸暫停前的氧儲備、 呼吸暫停后的氧耗量和通氣/血流灌注比值失調(diào)直接決定無通氣期安全時限的長短[16]。 預(yù)氧可增加氧儲備、 延緩呼吸暫停引起的動脈氧合血紅蛋白脫飽和及預(yù)防麻醉誘導(dǎo)期低氧血癥的發(fā)生[17]。 健康、 處于休息狀態(tài)和正常體質(zhì)量的成年人在呼吸暫停期間, 當(dāng)上呼吸道充滿氧氣時, 即使沒有膈肌運動或肺擴(kuò)張, 肺泡也會以每分鐘約250 mL的速率繼續(xù)吸收氧氣[14]。 研究發(fā)現(xiàn), 健康成人全麻靜脈誘導(dǎo)前以100%的吸入氧濃度, 6 L/min的氧流量進(jìn)行3 min的面罩通氣預(yù)氧, 其無通氣期安全時限為(348.00±122.64) s[11]。 王妮榮等[8]對無心肺疾病的腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn), 經(jīng)5 min充分預(yù)氧后, 應(yīng)用丙泊酚、 瑞芬太尼及氯琥珀膽堿進(jìn)行全麻誘導(dǎo)時采取無正壓通氣方式, 所有患者氣管插管完成后均未發(fā)生低氧血癥, 且血流動力學(xué)穩(wěn)定。

因此, 對于健康成人麻醉誘導(dǎo)前充分有效預(yù)氧后即使未予正壓通氣, 只要在呼吸暫停3 min內(nèi)成功完成氣管插管, 預(yù)氧無正壓通氣就是安全的。

2.3 預(yù)氧無正壓通氣在特定患者人群中的安全性

與非肥胖患者相比, 肥胖患者預(yù)氧5 min后, 呼吸暫停期間SpO2從100%降至90%所需的時間明顯減少[18]。 肥胖患者胸、 腹壁脂肪大量堆積增厚, 從而限制了胸廓與膈肌的運動, 致使胸-肺-腹順應(yīng)性降低和肺功能殘氣量(FRC)及肺總量下降, 氧儲備功能不足, 而且肥胖患者的耗氧量高于正常人[19], 其無通氣安全時限較非肥胖患者短。 仰臥位時膈肌向胸腔移位, 胸腔容積縮小使得FRC、 吸氣量和肺活量進(jìn)一步降低導(dǎo)致氧儲備減少[20]。 此外, 肥胖患者存在氣管插管困難的可能性較大, 氣管插管耗時可能較長。 因此, 肥胖患者在全麻誘導(dǎo)期間出現(xiàn)低氧血癥的風(fēng)險較高。

對于老年患者來說, 隨著年齡的增加, 胸壁僵硬程度逐漸加重, 呼吸道組織彈性纖維減少, 黏膜纖維化, 同時肺泡數(shù)量減少, 肺活量、 潮氣量、 FRC因肺組織彈性回縮力、 胸壁順應(yīng)性減退而下降, 且小呼吸道阻力增加[21]; 另外肺泡膜增厚而通透性降低、 肺泡通氣/血流比值失調(diào)等導(dǎo)致肺換氣功能下降, 肺內(nèi)氧氣不能有效進(jìn)入血液, PaO2、 動脈血氧飽和度及動脈血氧含量均降低, 導(dǎo)致無通氣安全時限減短。

研究表明, 雖然兒童預(yù)氧后呼氣末氧濃度達(dá)到90%比成人快, 但由于兒童的FRC較小導(dǎo)致氧儲備量較小, 而氧耗量卻比成人高, 因此呼吸暫停時SpO2下降更快[22], 全麻誘導(dǎo)采取預(yù)氧無正壓通氣發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險較高。

伴有心肺功能障礙的患者FRC和肺順應(yīng)性降低, 氧儲備能力下降, 對缺氧的敏感性增高, 無通氣安全時限縮短, 且該類患者無通氣期可發(fā)生嚴(yán)重高碳酸血癥和酸中毒, 直接抑制心臟活動, 同時擴(kuò)張血管, 導(dǎo)致血壓下降、 心肌收縮力降低和心律失常等[23]。

因此, 對于肥胖患者、 兒童、 老年人及伴有心肺功能障礙的患者, 由于其無通氣安全時限明顯縮短, 加上在麻醉狀態(tài)下隨著膈肌活動的減弱及消失, FRC進(jìn)一步降低, 全麻誘導(dǎo)期行預(yù)氧無正壓通氣風(fēng)險較大。

綜上所述, 腹腔鏡手術(shù)全麻誘導(dǎo)期預(yù)防胃脹氣十分有必要, 而全麻誘導(dǎo)期采用預(yù)氧無正壓通氣安全有效, 既可防止胃脹氣, 避免擴(kuò)張的胃泡對手術(shù)視野產(chǎn)生影響, 又可降低全麻誘導(dǎo)期間胃內(nèi)容物反流誤吸的風(fēng)險, 同時, 也避免了放置胃管等有創(chuàng)操作, 值得在臨床推廣應(yīng)用, 但對于肥胖患者、 兒童、 老年人及伴有心肺功能障礙的患者應(yīng)慎用。