李雪梅，宋 陽，石 磊，柳 園，饒志勇，胡 雯△

1.四川大學華西醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，四川成都 610041；2.四川省疾病預防控制中心，四川成都 610041

為進一步加強全省醫(yī)療機構臨床營養(yǎng)科規(guī)范化建設和管理的指導，促進臨床營養(yǎng)學科的健康發(fā)展，原四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會委托四川省臨床營養(yǎng)質控中心對全省醫(yī)療機構臨床營養(yǎng)科從業(yè)人員情況進行調研。參與此次問卷調查的共231名臨床營養(yǎng)科從業(yè)人員。由于臨床營養(yǎng)科的開設只是三級綜合醫(yī)院審核指標，故仍有很大一部分醫(yī)院尚未開設。本次參與調查的臨床營養(yǎng)科從業(yè)人員包括營養(yǎng)醫(yī)師、營養(yǎng)技師及營養(yǎng)士，均來自四川省臨床營養(yǎng)質量控制中心登記在冊已建立臨床營養(yǎng)科的醫(yī)院。本次調查旨在初步摸清本省臨床營養(yǎng)科從業(yè)人員的基本情況，為下一步臨床營養(yǎng)學科建設、發(fā)展與謀劃提供全面、準確的數(shù)據(jù)支持。

1 方 法

2 結 果

2.1從業(yè)人員平均年齡、性別及所屬機構概況 本次調查一共231名從業(yè)人員參與調查，平均年齡為(37±9)歲，其中男45名(19.5%)，女186名(80.5%)。從其所屬機構等級來看，三級甲等(簡稱三甲)醫(yī)院128名(55.4%)，三級乙等(簡稱三乙)醫(yī)院60名(26.0%)，二級甲等(簡稱二甲)醫(yī)院39名(16.9%)，其他醫(yī)院4名(1.7%)。從業(yè)人員在不同等級機構的性別占比見表1。

表1 不同等級機構從業(yè)人員的性別占比[n(%)]

2.2從業(yè)人員職稱、學歷和專業(yè)分布 正高5名(2.2%)，副高30名(13.0%)，中級65名(28.1%)，初級39名(16.9%)，未評級92名(39.8%)；其中正高和副高職稱集中在三甲醫(yī)院，三乙和二甲醫(yī)院中級職稱比較多，見表2。博士8名(3.5%)，碩士31名(13.4%)，本科117名(50.6%)，?？?1名(26.4%)，中專及以下13名(5.6%)；其中，博士和研究生均集中在三甲醫(yī)院，三乙醫(yī)院以本科為主，二甲醫(yī)院專科較多，見表3。營養(yǎng)學77名(33.3%)，臨床醫(yī)學45名(19.5%)，預防醫(yī)學2名(0.9%)，護理學62名(26.8%)，食品學7名(3.0%)，其他專業(yè)38名(16.5%)；其中營養(yǎng)學和臨床醫(yī)學均集中在三甲醫(yī)院，三乙和二甲醫(yī)院從業(yè)人員專業(yè)均以護理學為主，見表4。

2.3從業(yè)人員平均年齡、工作時間及在營養(yǎng)科工作時間 四川省從業(yè)人員平均年齡為(37±9)歲，不同等級機構從業(yè)人員平均年齡相近；工作時間為14.00(6.50～25.00)年，在營養(yǎng)科工作時間為4.00(2.75～7.00)年。見表5。

表2 不同等級機構從業(yè)人員職稱分布[n(%)]

2.4從業(yè)人員職業(yè)資格情況 具有醫(yī)師資格證的從業(yè)人員有80名(34.6%)，其中具備臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的有50名，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的有11名，公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的有26名；具有營養(yǎng)師專業(yè)資格證的從業(yè)人員有131名(56.7%)，其中營養(yǎng)士7名，初級營養(yǎng)師56名，中級營養(yǎng)師68名；具備護理專業(yè)資格證的從業(yè)人員有85名(36.8%)，其中初級護士8名，初級護師31名，中級護師46名。

表3 不同等級機構從業(yè)人員學歷分布[n(%)]

表4 不同等級機構從業(yè)人員專業(yè)分布[n(%)]

表5 不同等級機構從業(yè)人員平均年齡、工作時間及在營養(yǎng)科工作時間

3 討 論

3.1專業(yè)層次低，資質認證不一 此次調查臨床營養(yǎng)科從業(yè)人員以女性為主(80.5%)，平均年齡為(37±9)歲。本省臨床營養(yǎng)科從業(yè)人員中初級占16.9%、未評級占39.8%，專業(yè)層次整體偏低，與廣東省116家醫(yī)院營養(yǎng)科調查結果類似，其結果為初級及其以下職稱者占59.4%[1]。本省本科學歷占50.6%，高于福建省2017年數(shù)據(jù)(39.77%)[2]；專業(yè)為營養(yǎng)學的人員僅占33.3%，低于廣東的營養(yǎng)專業(yè)學歷人員比例(42.5%)，均有繼續(xù)深造和提升的空間。同時，這也是本省臨床營養(yǎng)學科整體水平提升的寶貴契機。

四川省臨床營養(yǎng)科從業(yè)人員工作時間為14.00(6.50～25.00)年，在營養(yǎng)科工作時間為4.00(2.75～7.00)年，由此可見，四川省臨床營養(yǎng)工作開展不容樂觀，仍有相當多的醫(yī)院尚處于臨床營養(yǎng)科籌建階段。四川省臨床營養(yǎng)質控中心應對下屬質控分中心及各級醫(yī)院營養(yǎng)科進行需求分級，通過分級培訓，以實現(xiàn)精準幫扶，并進行持續(xù)的后效評價，不斷完善本省臨床營養(yǎng)學科建設工作。同時，由于學科建制問題，臨床營養(yǎng)科執(zhí)業(yè)資質認證同時存在醫(yī)師資格證、營養(yǎng)師專業(yè)資格證和護理專業(yè)資格證3種情況。此次調查顯示，具有醫(yī)師資格證的從業(yè)人員僅占34.6%；具有營養(yǎng)師專業(yè)資格證的從業(yè)人員占56.7%；具備護理專業(yè)資格證的從業(yè)人員占36.8%。從學科長遠發(fā)展來看，需繼續(xù)提高具備醫(yī)師資格證從業(yè)人員的比例，以滿足臨床工作需求。

3.2建議

3.2.1推動臨床營養(yǎng)本科教學改革 目前全國高校設立營養(yǎng)相關專業(yè)學制均為4年，學位為理學士。課程設置涉及臨床營養(yǎng)的內容極少，醫(yī)學基礎課設置不足，畢業(yè)生大多未從事營養(yǎng)專業(yè)，進臨床工作的更少。更重要的是，營養(yǎng)學專業(yè)畢業(yè)生就業(yè)率較低[3]。其中有一部分原因為：授予營養(yǎng)學專業(yè)學生理學士學位而非醫(yī)學士學位，剝奪了學生報考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的機會，導致營養(yǎng)專業(yè)學生無法參與到臨床營養(yǎng)的日常工作中[4]。因此，需盡快設立相關診療科目，增加高等教育和職業(yè)培養(yǎng)的專業(yè)依循，減少跨專業(yè)兼職、代職和?？苾纫粛彾嗦毜默F(xiàn)象，保證營養(yǎng)醫(yī)師的專業(yè)資質、技術成長以及專業(yè)技能型人才的?？茖Ｓ?，保證醫(yī)學營養(yǎng)?？平ㄔO的可持續(xù)發(fā)展[5]。2018年全國新增“醫(yī)學技術”一級學科(共5所高校)，僅四川大學在“醫(yī)學技術”下設置“臨床營養(yǎng)”二級學科專業(yè)代碼：101008，2018年9月開始招生。

3.2.2關注基層專業(yè)人才隊伍培養(yǎng) 但是，臨床營養(yǎng)本科生的培養(yǎng)，并不能在短時間內解決本省臨床營養(yǎng)人才嚴重缺乏的問題。國家明確規(guī)定三甲醫(yī)院必須設有營養(yǎng)科[6]。此次調查發(fā)現(xiàn)，高級職稱及碩士以上學位從業(yè)人員均集中在三甲醫(yī)院。目前大部分醫(yī)院及其臨床科室并未意識到營養(yǎng)治療在臨床救治中的重要性，可能是為了迎合醫(yī)院等級評審的需要而建立營養(yǎng)科[7]。因此，應開展住院營養(yǎng)師培訓，為基層培養(yǎng)更多的專業(yè)人才隊伍。理想的臨床營養(yǎng)師培訓方式應該是招收醫(yī)學營養(yǎng)專業(yè)、臨床專業(yè)、營養(yǎng)與食品衛(wèi)生專業(yè)畢業(yè)生進行為期2年的臨床營養(yǎng)學科規(guī)范化住院營養(yǎng)師培訓，取得臨床營養(yǎng)師培訓結業(yè)證書者才能從事臨床營養(yǎng)的工作。要做到這一點，首先必須建立具有中國特色的規(guī)范化住院營養(yǎng)師培訓模式。此模式應當具備下列特點：(1)明確的臨床營養(yǎng)師規(guī)范化培訓目標；(2)良好的臨床營養(yǎng)師培養(yǎng)基地；(3)面向社會的招生制度；(4)完善的臨床營養(yǎng)師培訓方案，包括理論學習內容、臨床培訓內容及標準、綜合素質培訓；(5)嚴格而實用的考核方法；(6)培訓結束后面向社會雙向選擇，確定新的工作單位。

2006年四川大學華西醫(yī)院率先開展住院營養(yǎng)師規(guī)范化培訓，是目前國內唯一針對臨床營養(yǎng)師進行規(guī)范化培訓的基地，目前已積累了一定的經(jīng)驗，形成了一套較為完整的臨床營養(yǎng)師培養(yǎng)模式[8]。我們的目標是使臨床營養(yǎng)師的培訓逐步與住院醫(yī)師的培訓模式相靠攏，提高培訓要求，力爭培養(yǎng)出高素質的臨床營養(yǎng)專業(yè)人才。2015年，日本全國共有161個培養(yǎng)營養(yǎng)師的機構(入學人數(shù)11 448人)，1 138個培養(yǎng)管理營養(yǎng)師的機構(入學人數(shù)10 760人)，每年均有2萬多人次加入營養(yǎng)師隊伍[9-10]。

3.2.3全面加強人才隊伍建設 營養(yǎng)師規(guī)范化培訓能夠在短時間內從一定程度解決臨床營養(yǎng)人才缺乏的問題，但從長遠來看，仍需進行全周期全方位全覆蓋人才隊伍建設，見圖1。臨床營養(yǎng)科工作是個系統(tǒng)工程，包含面廣，各項工作技術含量有差別，因此對從業(yè)人員的需求也是有差異的。尤其是在臨床營養(yǎng)師隊伍匱乏的情況下，營養(yǎng)科應該將營養(yǎng)風險篩查的權力下放給營養(yǎng)?？谱o士，將各科室原有的護士團隊進一步發(fā)展成為營養(yǎng)?？谱o士。營養(yǎng)?？谱o士只需具備基礎營養(yǎng)知識，掌握營養(yǎng)篩查，部分的營養(yǎng)宣教，參與患者隨訪即可[11]。除了本科生、研究生和博士生的培養(yǎng)之外，還需注重畢業(yè)后教育，通過短期進修或中長期培訓的方式，對在職人員進行技能培養(yǎng)。

圖1 臨床營養(yǎng)學科全周期全方位全覆蓋人才隊伍建設

同時，大多數(shù)人認為需要對住院醫(yī)師進行臨床營養(yǎng)的培訓[12-13]。既往調查表明，臨床醫(yī)生認為營養(yǎng)對患者十分重要，但他們沒有獲得足夠的臨床營養(yǎng)培訓。即使他們在臨床前幾年接受了良好的培訓，如果他們沒有得到進一步的強化，醫(yī)學生對營養(yǎng)評估和咨詢的興趣和熱情也會迅速減弱。因此，在住院醫(yī)師中開展臨床營養(yǎng)教學項目至關重要。

臨床營養(yǎng)學科全周期全方位全覆蓋人才隊伍建設，可借鑒跨學科和多專業(yè)營養(yǎng)支持小組(NST)的形式，即由醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師和護士組成，可以進一步確保和提高營養(yǎng)治療的質量和安全[14-15]。

3.2.4亟需推進專業(yè)人才認證 美國、澳大利亞、加拿大、日本等都是營養(yǎng)立法和注冊營養(yǎng)師制度比較完善的國家[16]。2013年，日本營養(yǎng)師協(xié)會受厚生勞動省委托，開展推進管理營養(yǎng)師特定專業(yè)領域的人才培養(yǎng)和資格認證，目前包括癌癥專業(yè)營養(yǎng)師、腎臟疾病專業(yè)營養(yǎng)師、糖尿病專業(yè)營養(yǎng)師、吞咽困難康復專業(yè)營養(yǎng)師的認證[17]。由于我國營養(yǎng)師整個職業(yè)群體定位不清[18]，2016年12月中國營養(yǎng)學會在全國范圍內開始推行注冊營養(yǎng)師水平評價制度，縱觀各國的注冊營養(yǎng)師制度發(fā)展歷程，都是逐步發(fā)展而來，我國的注冊營養(yǎng)師尚處于試點和起步階段。筆者呼吁中國營養(yǎng)學會能夠對臨床營養(yǎng)師進行專業(yè)領域的區(qū)分及資格認證，以解決臨床營養(yǎng)科人才隊伍匱乏、專業(yè)層次低、資質認證不一的窘?jīng)r。

因此，只有加強專業(yè)人才培養(yǎng)，提供營養(yǎng)人才發(fā)揮的舞臺，才能夠使臨床營養(yǎng)學科、臨床營養(yǎng)支持治療、臨床營養(yǎng)產(chǎn)業(yè)得到蓬勃發(fā)展[19]。