冉橋生，熊 瑜，張 軒，王云霞，劉 飛,張立群△

1.陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院檢驗科，重慶 400037；2.陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院檢驗科，重慶 400038；3.陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院運動醫(yī)學中心，重慶 400038

張立群

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情暴發(fā)后，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》，該病作為乙類傳染病，按照甲類傳染病進行管理[1]。此次疫情防疫中，各醫(yī)院發(fā)熱門診作為醫(yī)院的第一道防線，對以發(fā)熱為癥狀的疾病實施鑒別診斷顯得尤為重要。本文以《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[2]第八點鑒別診斷中提到的4種呼吸道感染性疾病為主，包括流感病毒肺炎、腺病毒肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎、肺炎支原體感染，從檢驗與臨床的視角綜述COVID-19的鑒別要點，以期為檢驗同行提供參考。

1 病原學特點、流行病學特征及臨床表現(xiàn)

病原學特點、流行病學特征及易感人群的臨床表現(xiàn)是臨床醫(yī)生首診中鑒別診斷的基礎，并為后期選擇診療手段提供基本依據(jù)，以下就5種肺炎的病原學特點、流行病學特征、臨床表現(xiàn)進行闡述，比較COVID-19與4種常見呼吸道感染性疾病的差異，以期幫助醫(yī)務工作者更好地進行臨床診斷及鑒別診斷，見表1。

1.1COVID-19 冠狀病毒包括α、β、δ、γ冠狀病毒4個屬[3]，是具有外膜的正鏈單股RNA病毒，存在于人和一些哺乳動物中[4]。流行病學研究顯示，新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)屬于β屬冠狀病毒，常為多邊形，直徑60～140 nm，引起的COVID-19具有人群普遍易感性，傳染源主要為患者和無癥狀的感染者，患者大多有暴露史，以聚集性傳染發(fā)病為主，飛沫和密切接觸為主要的傳播途徑。此外，高濃度氣溶膠和患者污染的糞便、尿液中亦可檢測到SARS-CoV-2存在[5-6]。SARS-CoV-2以血管緊張素轉化酶2(ACE2)為受體進入細胞[7]，主要感染損傷肺，亦可累及心、肝、脾、腎、腦等。其引起的肺炎以發(fā)熱、干咳、乏力為主要特征，少有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、腹痛；潛伏期1～14 d，多為3～7 d[6]。SARS-CoV-2的理化特性是對紫外線和熱敏感，用乙醇、乙醚等可殺滅該病毒。

1.2流感病毒肺炎 流感病毒是流行性感冒病毒的簡稱，屬于正黏病毒科RNA病毒[8]。流感病毒屬于高度傳染性的病毒，呈球形，直徑80～120 nm，會導致流感病毒肺炎，呈季節(jié)性流行，可導致不可預測的大流行病。迄今已鑒定出4種流感病毒類型：A型、B型、C型和D型。A型和B型流感病毒是造成人類季節(jié)性流感流行的原因，每年導致多達數(shù)億人感染[9]。流感病毒可引起人、禽、豬等多種動物感染與發(fā)病，是人流感、禽流感、豬流感等人與動物疫病的病原體。流感病毒主要通過空氣中的飛沫、易感者與感染者之間的接觸或與被污染物品的接觸而傳播[10]。一般秋冬季節(jié)是其高發(fā)期，潛伏期1～7 d，多為2～4 d。A型流感病毒是常見的流感病毒，可分為H1N1、H3N2、H5N1、H7N9等亞型，A型流感在日常生活中是一種急性傳染病，感染后可導致肺、心、腦的損害。主要癥狀為發(fā)熱(39～40 ℃)、頭痛、肌痛、畏寒、寒戰(zhàn)、乏力。流感病毒對外界抵抗力不強，對紫外線和熱，以及乙醇、碘伏、碘酊等消毒劑均敏感[11]。

1.3腺病毒肺炎 腺病毒屬于腺病毒屬，是一種DNA病毒，形狀呈二十面體立體對稱，直徑70～90 nm。腺病毒可引起腺病毒肺炎，潛伏期2～21 d，多為3～8 d。腺病毒感染常年流行，冬季和春季由于人群聚集活動，易出現(xiàn)局部地區(qū)的暴發(fā)流行；而夏季，可引起抵抗力差的游泳者的咽結膜熱，又稱為“游泳池熱”。腺病毒主要感染兒童，一般急驟發(fā)熱，以稽留高熱為主，60%患兒體溫超過40 ℃，主要的臨床癥狀是急性咽炎、急性呼吸道感染和病毒性肺炎。有些類型腺病毒可導致嬰幼兒腹瀉，比如腸道腺病毒；還有一些可引起急性出血性膀胱炎。腺病毒常經(jīng)呼吸道、消化道或眼結膜侵入人體，在扁桃體、腸系膜淋巴結等局部淋巴組織中增殖，不形成病毒血癥。腺病毒感染后，可產(chǎn)生特異性抗體，免疫力持久，對同型的腺病毒感染有較好的保護作用[12-13]。

1.4呼吸道合胞病毒肺炎 呼吸道合胞病毒是一種RNA病毒，屬副黏病毒科，呈圓形和絲狀，直徑約150 nm。該病毒經(jīng)空氣飛沫和密切接觸傳播，潛伏期4～5 d。常見于新生兒和6 個月以內的嬰兒。文獻報道顯示，呼吸道合胞病毒感染是全球范圍內不到1歲的嬰兒死亡的主要原因之一，僅次于瘧疾[14]。嬰幼兒癥狀較重，可有高熱、鼻炎、咽炎及喉炎，以后表現(xiàn)為細支氣管炎及肺炎。少數(shù)患兒可并發(fā)中耳炎、胸膜炎及心肌炎等。成人和較大的兒童感染后，主要表現(xiàn)為上呼吸道感染。

1.5肺炎支原體感染 肺炎支原體是人類支原體肺炎的病原體，屬支原體屬，最小的原核微生物，呈紡錘形、球形，直徑0.3～0.5 μm。支原體肺炎的病理改變以間質性肺炎為主，有時并發(fā)支氣管肺炎。它起病緩慢，臨床癥狀較輕，有時無癥狀，多發(fā)生在秋冬季節(jié)，主要經(jīng)飛沫傳染，潛伏期為1～3周，以青少年發(fā)病率最高。發(fā)病早期有發(fā)熱、咽痛、惡心、嘔吐、頭痛、肌肉酸痛、乏力、食欲減退等癥狀。發(fā)熱一般為中等熱度，2～3 d后出現(xiàn)明顯的呼吸道癥狀，表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性咳嗽，夜間為重，咳少量黏痰或黏液膿性痰，有時痰中帶血，亦可有呼吸困難、胸痛。發(fā)熱可持續(xù)2～3周，體溫正常后仍可遺有咳嗽。皮膚病是肺炎支原體感染最常見且可能是最嚴重的肺外并發(fā)癥，包括蕁麻疹，類過敏性紫癜，多形性紅斑和斯-瓊綜合征(SJS)。嚴重的SJS會產(chǎn)生緊張大皰分布在皮膚上，尤其以腹股溝、生殖器、眼睛和口咽黏膜處多見[15-17]。

表1 COVID-19與4種呼吸道感染性疾病病原學特點、流行病學特征及臨床表現(xiàn)的對比

2 實驗室一般檢查

單純的病原學特點、流行病學特征、臨床表現(xiàn)必須密切結合流行病學史和實驗室一般檢查等，才能對COVID-19與4種常見呼吸道感染性疾病進行初步鑒別篩查。實驗室一般檢查作為疾病初篩中的常規(guī)檢查項目，包括血常規(guī)、血生化等，多具有操作簡便、報告快速的特點。以下綜述了國內5種肺炎診斷指南或診療方案中涉及的一般檢查項目的變化情況，見表2。

2.1COVID-19實驗室一般檢查 COVID-19發(fā)病初期可見外周血中白細胞總數(shù)正?；驕p少、淋巴細胞計數(shù)減少，部分患者心肌酶譜、乳酸脫氫酶、肌鈣蛋白升高，大多數(shù)患者C反應蛋白和紅細胞沉降率升高、降鈣素原正常，嚴重者可見D-二聚體和常見的炎癥因子水平升高[2]。

2.2流感病毒肺炎實驗室一般檢查 實驗室一般檢查中，血常規(guī)測定可見白細胞總數(shù)不高或降低，重癥患者淋巴細胞總數(shù)降低。生化檢查天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、乳酸脫氫酶等增高。部分患者出現(xiàn)低鉀血癥。休克患者血乳酸可見升高[18]。

2.3腺病毒肺炎實驗室一般檢查 實驗室一般檢查中，血常規(guī)測定可見外周血中白細胞總數(shù)正常、升高或下降，重癥患者中性粒細胞可見升高，輕型患者可見淋巴細胞升高。C反應蛋白可正?；蛟龈撸匕Y患者降鈣素原>0.5 mg/mL。生化檢查可見乳酸脫氫酶增高和肌鈣蛋白增高[12]。

2.4呼吸道合胞病毒肺炎實驗室一般檢查 實驗室一般檢查可見白細胞正?；蛟龈?，中性粒細胞百分比多在70%以下[19]。

2.5肺炎支原體感染實驗室一般檢查 實驗室一般檢查中，血常規(guī)測定白細胞計數(shù)多數(shù)正常，重癥患者白細胞計數(shù)可>10×109/L或<4×109/L，部分患者出現(xiàn)血小板增多。在重癥患者和難治性肺炎支原體感染患者中可見C反應蛋白和乳酸脫氫酶明顯升高。血清降鈣素原不能區(qū)分肺炎支原體感染和非肺炎支原體感染[20]。

表2 COVID-19與4種呼吸道感染性疾病實驗室一般檢查指標的對比

注：-表示無數(shù)據(jù)，診斷指南或診療方案中未涉及。

3 確診試驗

病原學是病毒感染診斷的金標準，病毒核酸定量檢測可以用于動態(tài)監(jiān)測病毒載量的變化從而反映抗病毒的療效，但其操作繁瑣、耗時長，檢測結果易受標本質量、病毒感染部位及表達量等眾多因素的影響，因而核酸單項檢測不能滿足疫情期間對疑似病例快速篩查的要求。血清特異性抗體是診斷病毒感染的另一關鍵證據(jù)，抗體協(xié)同核酸檢測可用于輔助診斷和快速篩查[21]。現(xiàn)對COVID-19與4種常見呼吸道感染性疾病的確診試驗進行總結。

3.1COVID-19的確診試驗 COVID-19確診病例包括實驗室確診病例和臨床確診病例。首先根據(jù)就診患者的流行病學史和臨床表現(xiàn)可初步確定患者是否為疑似病例。實驗室確診主要手段有實時熒光定量PCR(qPCR)、數(shù)字PCR、病毒基因測序、基因芯片和環(huán)介導等溫擴增(LAMP)等技術。血清學抗體檢測(特異性IgG和IgM)方法包括免疫色譜試紙條、酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)和化學發(fā)光免疫分析等技術，是核酸檢測方法的有益補充。另外，胸部影像學特征可進一步為診斷提供依據(jù)[2]。

3.2流感病毒肺炎的確診試驗 流感病毒肺炎診斷病例包括臨床診斷病例和確定診斷病例。有流感流行病學史和流感臨床表現(xiàn)，在排除其他流感樣癥狀后，即為臨床診斷病例。若有流感臨床表現(xiàn)，并且病原學檢測(包括病毒抗原檢測、病毒核酸檢測、病毒培養(yǎng)分離、血清學檢測)有至少一項為陽性者，即可確診。另外，胸部影像學特征可進一步為診斷提供依據(jù)[18]。

3.3腺病毒肺炎的確診試驗 腺病毒肺炎依據(jù)流行病學史、臨床表現(xiàn)、影像學特征和病原學檢測進行診斷。在病原學檢測之前，需根據(jù)臨床表現(xiàn)進行早期識別和適當?shù)慕?jīng)驗性治療。腺病毒肺炎的病原學主要檢查手段包括病毒分離、血清學鑒定、抗原檢測、PCR檢測、宏基因測序[12]。

3.4呼吸道合胞病毒肺炎的確診試驗 呼吸道合胞病毒肺炎主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和X線檢查進行初步診斷，免疫熒光技術或免疫酶技術有助于早期快速診斷。目前常用的診斷方法有qPCR技術、間接法免疫熒光技術(鼻咽分泌物脫落細胞及血清中IgM抗體)、ELISA、堿性磷酸酶-抗堿性磷酸酶橋聯(lián)酶標法(APAAP)、生物素-抗生物素ELISA法、辣根過氧化物酶-抗辣根過氧化物酶法(PAP)、單克隆抗體熒光法等[12]。

3.5肺炎支原體感染的確診試驗 肺炎支原體感染主要通過實驗室結果進行診斷，診斷方法有分離培養(yǎng)(因培養(yǎng)時間較長價值有限)、血清學診斷、核酸診斷(可用于早期診斷)。核酸診斷目前常用的方法有qPCR技術、LAMP技術和RNA恒溫擴增實時熒光檢測(SAT)技術。且核酸和血清學聯(lián)合可提高檢出率[20]。

4 討論及建議

本文主要從病原學特點、流行病學特征、臨床表現(xiàn)、實驗室一般檢查和確診試驗等方面對COVID-19及4種常見呼吸道感染性疾病的差異進行探討。通過對比分析可知，在臨床表現(xiàn)方面，5種肺炎潛伏期各不相同，但5種肺炎均有發(fā)熱癥狀。不同的是腺病毒肺炎和呼吸道合胞病毒肺炎以高熱為主；COVID-19相對于其他4種肺炎主要以干咳為主，少有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、腹痛等癥狀；而流感病毒肺炎和肺炎支原體感染可有畏寒表現(xiàn)，腺病毒肺炎可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉癥狀。在病原學特點方面，5種病毒在種屬、形狀、直徑大小、理化特性等方面存在差異。從理化特性可知，SARS-CoV-2和流感病毒對紫外線、熱和乙醇均敏感；另外對熱和乙醇也敏感的還有肺炎支原體。在流行病學方面，5種肺炎的傳染源均是患者或是隱性(無癥狀)感染者。從傳播途徑對比可知，5種肺炎均可通過飛沫傳播；另外，SARS-CoV-2和流感病毒有氣溶膠傳播；SARS-CoV-2和腺病毒可以通過糞口途徑傳播。在易感人群方面，COVID-19和流感病毒肺炎具有人群普遍易感性，其他3種肺炎感染以兒童、嬰幼兒、青少年為主。在病變部位方面，5種肺炎主要累及肺部，另外可損傷其他重要器官，不同的是腺病毒肺炎可有貧血癥狀，而肺炎支原體感染可有不同的皮膚癥狀表現(xiàn)。通過對比分析可知，流行病學、疾病的臨床表現(xiàn)及部分差異性的病變部位有助于確定診斷方向，有益于醫(yī)護人員實施防護和針對疫情采取防控和消毒措施。

其次，本文對5種肺炎的國內診斷指南或專家共識中涉及的實驗室一般檢查方法進行了歸納總結。通過對比分析可知，實驗室一般檢查指標很難對5種肺炎進行鑒別診斷。另外，國內診斷指南或專家共識中所列的實驗室一般檢查項目相對較少，而且細分項目不全面。因此，文中表2的匯總信息缺失較多。另外，通過檢索文獻發(fā)現(xiàn)，實驗室一般檢查指標也有助于5種肺炎中的部分肺炎進行鑒別診斷。例如，周玉平等[22]對3 886 例發(fā)熱、咳嗽患者臨床特征與實驗室檢查結果進行了分析，發(fā)現(xiàn)COVID-19患者ALT、AST、C反應蛋白、紅細胞沉降率水平高于A型流感和支原體肺炎(P<0.05)，而且COVID-19患者外周血中存在異型淋巴細胞和淋巴細胞有特殊的核型，以花瓣核、核裂隙淋巴細胞為主。該研究還發(fā)現(xiàn)中性桿狀核粒細胞計數(shù)與中性分葉核粒細胞計數(shù)比值(Nst/Nsg)存在差異，COVID-19 Nst/Nsg明顯高于A型流感和支原體肺炎(P<0.05)。另一項研究納入了48例腺病毒肺炎和48例呼吸道合胞病毒肺炎進行統(tǒng)計分析，通過比較，作者發(fā)現(xiàn)在實驗室檢查方面，兩組間在白細胞計數(shù)及血小板計數(shù)方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但腺病毒組中性粒細胞比值和C反應蛋白水平較呼吸道合胞病毒組明顯升高(P<0.01)[13]。有研究顯示，肺炎支原體肺炎患者年齡多在3歲以上，一般無面色差、精神萎靡和肝大表現(xiàn)，多無雙肺啰音，疾病初期降鈣素原常不升高[12]。腺病毒感染后，白細胞總數(shù)顯著升高，且以中性粒細胞為主。而呼吸道合胞病毒感染，白細胞總數(shù)未見明顯升高，且以淋巴細胞為主[23]?？傊Ｒ?guī)作為呼吸道感染性疾病的實驗室常規(guī)檢查項目，具有信息量大、價格低廉、操作簡便，并且在檢測過程中氣溶膠污染較小的特點。另外，血常規(guī)項目中的新型組合炎癥指標，例如中性粒細胞淋巴細胞比值、單核細胞淋巴細胞比值、血小板淋巴細胞比值等是否在5種肺炎中有所差異，值得同行關注。

由確診試驗方法對比可知，核酸檢測(主要為qPCR)主要用于病毒的早期診斷，血清學診斷主要用于病毒的快速診斷[12,21]。上述兩種方法是5種肺炎的主要檢測手段。流感病毒肺炎和肺炎支原體感染的確診試驗，在指南或專家共識中雖提及了病毒的分離培養(yǎng)，但由于對實驗室的生物安全級別要求較高、培養(yǎng)條件相對苛刻且培養(yǎng)周期較長，因此并不作為主流的檢測手段。COVID-19和腺病毒肺炎指南或專家共識中提及了基因測序。基因測序技術雖能實現(xiàn)個體化、精準化檢測，但作為新型檢測技術未能在臨床實驗室普及。肺炎支原體感染核酸檢測除了常規(guī)的qPCR技術外，指南或專家共識中還提及了LAMP技術和SAT技術。LAMP技術由NOTOMI等[24]于2000年首次報道。LAMP是一種相對較新的核酸擴增替代品，可直接檢測臨床標本中的多種微生物，比PCR更為簡單且成本低廉。目前已有研究者使用LAMP從純化的RNA或細胞裂解物中鑒定出SARS-CoV-2 RNA。此外，該研究還使用COVID-19患者的鼻咽拭子中純化的RNA樣品進行驗證，在性能上與商業(yè)qPCR測試相當，而僅需加熱和目測即可完成檢測。這種簡單而靈敏的方法為病毒現(xiàn)場檢測提供了機會，而無需復雜的診斷基礎架構[25]。該方法目前已在多個實驗室對肺炎支原體咽拭子檢測中進行了評估，包括與血清學檢測、常規(guī)PCR和qPCR的比較[26-28]。目前，日本已將LAMP技術作為急性肺炎支原體感染的一線診斷方法[29]。當然，LAMP技術能否成為這5種肺炎新的臨床檢測方法還有待進一步研究和探討。