黃佳琴，劉東媛，劉妮英，陳小奇，李云濤，韋鵬翔

1．湖北省黃岡市婦幼保健院產(chǎn)科，湖北黃岡 438000；2.湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北武漢 430015；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院神經(jīng)外科，北京100078

妊娠期腦出血是孕期一種罕見(jiàn)的、潛在的破壞性疾病，是產(chǎn)婦死亡的危險(xiǎn)因素，尤其在分娩期和產(chǎn)褥期發(fā)病率高。出血原因包括高血壓、外傷、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、子癇前期/子癇和靜脈血栓形成[1]。盡管緊急的麻醉和外科手術(shù)，能減少對(duì)胎兒的不利影響，但是國(guó)內(nèi)外對(duì)于妊娠期腦出血的治療方式，尤其是手術(shù)方式仍有爭(zhēng)論。近年來(lái)CT引導(dǎo)穿刺引流術(shù)治療妊娠期腦出血，具有損傷小、簡(jiǎn)潔方便等優(yōu)點(diǎn)。本文回顧性分析妊娠期腦出血的病歷資料，分析兩種手術(shù)方式的療效及患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取黃岡市婦幼保健院、湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院3家醫(yī)院2012年1月至2018年10月共計(jì)接收并手術(shù)治療的49例妊娠期腦出血病例。49例患者年齡19～41歲，平均(29.65±4.97)歲；格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)3～8分20例，9～15分29例；術(shù)前腦疝形成26例；出血24 h內(nèi)手術(shù)23例，出血1～3 d手術(shù)26例；殼核出血27例，丘腦出血12例，皮質(zhì)下出血6例，其他部位出血4例。根據(jù)妊娠周期不同49例患者分為4組：早期組4例(8.2%)，中晚期組6例(12.2%)，分娩期組21例(42.9%)，產(chǎn)褥期組18例(36.7%)；依據(jù)治療腦出血的方式分為開(kāi)顱組22例和穿刺組27例。本研究中涉及的分娩方式、腦出血治療等均經(jīng)患者及家屬知情簽字同意。

1.2方法

1.2.1手術(shù)治療 開(kāi)顱術(shù)：在血腫部位作7 cm×8 cm大骨窗，清除血腫量達(dá)80%～100%，徹底止血，術(shù)后硬腦膜與顳肌筋膜行蓬狀縫合，去骨瓣或骨瓣還納。血腫穿刺術(shù)：進(jìn)行立體定向血腫抽吸術(shù)及CT定位徒手穿刺顱內(nèi)血腫，CT引導(dǎo)下確定靶點(diǎn)，根據(jù)CT計(jì)算出血量，術(shù)后留置引流管，尿激酶溶解血腫引流，清除顱內(nèi)血腫，見(jiàn)圖1。

1.2.2觀察指標(biāo) 依據(jù)格拉斯哥結(jié)局評(píng)分(GOS)[2-3]評(píng)價(jià)療效，1分死亡；2分植物狀態(tài)；3分有意識(shí)，但認(rèn)知、言語(yǔ)、軀體運(yùn)動(dòng)有嚴(yán)重殘疾，生活不能自理；4分中度殘疾，日常生活能勉強(qiáng)獨(dú)立；5分恢復(fù)良好。GOS 4分和5分為療效顯著，病情緩解，無(wú)或輕微神經(jīng)功能障礙；GOS 3分為療效好轉(zhuǎn)，神經(jīng)功能障礙輕中度；GOS 1分和2分為療效無(wú)效，指長(zhǎng)期昏迷或死亡。

注：A為術(shù)前CT顯示殼核出血；B為立體定向框架掃描；C為術(shù)后CT血腫排空完全。

圖1患者腦出血行立體定向血腫引流術(shù)前后CT圖

2 結(jié) 果

2.1妊娠期腦出血血腫位置、手術(shù)方式、血腫體積比較 49例患者血腫平均體積(53.37±8.65)mL。與妊娠早期、中晚期比較，分娩期及產(chǎn)褥期腦出血不同部位發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。開(kāi)顱術(shù)中早期組1例，中晚期組1例，分娩期組9例，產(chǎn)褥期組11例；血腫穿刺術(shù)中早期組3例，中晚期組5例，分娩期組12例，產(chǎn)褥期組7例。早期組、中晚期組、分娩期組及產(chǎn)褥期組腦出血采取開(kāi)顱術(shù)及穿刺術(shù)治療的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 妊娠期腦出血出血部位、體積及手術(shù)方式比較

2.2兩種治療方法GOS評(píng)分和療效 開(kāi)顱組和穿刺組患者術(shù)前GOS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后GOS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。開(kāi)顱組和穿刺組患者術(shù)后總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩種治療方式下的GOS評(píng)分和療效

3 討 論

妊娠期腦出血是產(chǎn)婦死亡率增加的特殊腦血管疾病，常見(jiàn)于妊娠晚期、分娩期和產(chǎn)褥期[1]。出血部位可以是硬膜外、硬膜下、蛛網(wǎng)膜下腔或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血[4]。因此，臨床治療決策上要考慮產(chǎn)科及腦部病變的相互影響，減少對(duì)胎兒的損害因素，同時(shí)也要考慮不同的手術(shù)治療方式對(duì)妊娠生理學(xué)和病理生理學(xué)的干擾。

妊娠期腦出血的管理原則是評(píng)估腦出血對(duì)孕婦及胎兒的影響，第一要?jiǎng)?wù)是清除任何引起臨界顱內(nèi)壓增高的血腫；其次是調(diào)查和解決出血的潛在來(lái)源，如動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形；最后是防止進(jìn)一步出血，需要神經(jīng)外科、產(chǎn)科和神經(jīng)放射學(xué)專業(yè)等共同管理[1,4-5]。妊娠期腦出血手術(shù)方式的選擇目前尚無(wú)定論，國(guó)內(nèi)外學(xué)者爭(zhēng)論很大，治療的關(guān)鍵是使患者渡過(guò)急性腦水腫期，防止再出血，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)，包括穿刺引流術(shù)、開(kāi)顱血腫清除術(shù)等[2-3,6]。

本研究中，妊娠早期、中晚期、分娩期及產(chǎn)褥期發(fā)生率分別為8.2%、12.2%、42.9%及36.7%。妊娠期腦出血的精確流行病學(xué)分析很難獲得，據(jù)報(bào)道，妊娠相關(guān)的腦出血發(fā)生率為7.1/100 000，主要發(fā)生在分娩期間和產(chǎn)褥期[1-5,7-8]。有研究表明妊娠期腦出血的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為2.5，產(chǎn)褥期腦出血的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為28.3[4,9-11]。本組病例中分娩期與產(chǎn)褥期腦出血占全部病例的79.6%。孕婦晚期全身循環(huán)血容量及腦灌注壓均較正常生理狀態(tài)下增高，循環(huán)負(fù)荷能增加血腦屏障通透性，影響血管調(diào)節(jié)機(jī)制，增加出血風(fēng)險(xiǎn)[12-14]。

有研究顯示血腫穿刺引流術(shù)治療妊娠期腦出血有較好的效果[15]。本研究表明開(kāi)顱組和穿刺組患者術(shù)后總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(90.9%vs. 92.6%，P<0.01)。立體定向手術(shù)定位準(zhǔn)確、血腫引流完全，對(duì)正常腦組織干擾損傷小，因而在病死率和生存質(zhì)量方面都較開(kāi)顱手術(shù)好[16-17]。這可能與以下因素有關(guān)：(1)血腫穿刺抽吸術(shù)為了防止再出血，只能抽出血腫量的大部分，其余血腫繼續(xù)對(duì)腦組織產(chǎn)生壓迫作用，防止再出血[5-6,18]。(2)血腫穿刺術(shù)操作簡(jiǎn)便，時(shí)間短，對(duì)腦功能再損傷小[7,19]。本研究顯示穿刺組療效優(yōu)于開(kāi)顱組，可能與穿刺組手術(shù)操作時(shí)間短，快速緩解血腫壓迫效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，減輕腦疝對(duì)生命中樞的影響，將血腫分解物對(duì)腦組織的繼發(fā)損傷降低等因素有關(guān)[8-9,20]。

因此，妊娠期腦出血可發(fā)生在整個(gè)妊娠期，尤其是分娩期及產(chǎn)褥期發(fā)生率高。穿刺引流術(shù)和開(kāi)顱術(shù)均是有效清除妊娠期腦出血血腫的治療方法，穿刺術(shù)療效可能優(yōu)于開(kāi)顱術(shù)。因影響腦出血療效的因素很多，未來(lái)需進(jìn)一步了解妊娠期腦出血的機(jī)制以提高療效。