[中國科學(xué)院大學(xué)重慶醫(yī)院(重慶市人民醫(yī)院)放射科，重慶 400014)

原發(fā)性或繼發(fā)性腎病可導(dǎo)致進(jìn)行性、不可逆的腎功能損害，即慢性腎功能衰竭，初期以內(nèi)科治療來減緩其進(jìn)程，終末期則首選透析替代療法[1]。血液透析的前提是建立穩(wěn)定的血管通路，常用的血管通路有3種模式，即自體動靜脈內(nèi)瘺、移植物動靜脈內(nèi)瘺和中心靜脈帶卡夫雙腔導(dǎo)管的留置，其中自體動靜脈內(nèi)瘺以其方便、安全、血流量充分(200～500 mL/min)、使用時間長、痛苦小等優(yōu)點作為首選透析通路而廣泛應(yīng)用于臨床[2]。自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)是指通過手術(shù)在皮下將距離相近的某一動脈和淺表靜脈相吻合，形成體內(nèi)動靜脈間的直通管道，使靜脈血流量增大，達(dá)到治療所需[3]，臨床常選擇前臂腕部橈動脈-頭靜脈端側(cè)吻合[4]。

健康通暢的動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者得以長期存活并保證其生活質(zhì)量的基本條件。目前血液透析醫(yī)生關(guān)注的主要問題即如何有效建立內(nèi)瘺、減少并發(fā)癥的發(fā)生和延長血管通路壽命，而這些都取決于患者的血管條件及手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)，因此內(nèi)瘺術(shù)前準(zhǔn)確評估血管條件尤為重要，直接影響手術(shù)成功率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。內(nèi)瘺術(shù)前除病情評估外，最重要的是物理評估，即通過超聲、CT靜脈造影(computed tomography venography，CTV)、數(shù)字減影血管造影(digital substraction angiography，DSA)和磁共振靜脈血管造影(magnetic resonance venography，MRV)等輔助檢查選擇造瘺血管及手術(shù)部位，對擬行造瘺血管的內(nèi)徑、血流量、走行等進(jìn)行測量觀察[6]。DSA為有創(chuàng)檢查；MRV檢查用時長，空間分辨率相對較差，容易形成血管狹窄假象，均難以常規(guī)應(yīng)用[7]。超聲無創(chuàng)、經(jīng)濟、便捷，早已常規(guī)應(yīng)用于動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前評估，但易受操作者水平和儀器敏感度影響，且由于肺和骨骼聲影的影響，對于深靜脈通暢情況這一重要指標(biāo)的評估也存在一定的局限性[8]。CTV掃描速度快、覆蓋范圍廣、后處理功能強大，已在臨床上廣泛應(yīng)用，對近心端深靜脈以及上肢血管回路全貌的觀察均有很好的優(yōu)勢，但由于輻射劑量的問題，常將CTV檢查選擇性應(yīng)用于術(shù)后復(fù)查[9]。而近來有臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，術(shù)前僅常規(guī)做超聲檢查偶爾存在一些病變的漏診，導(dǎo)致術(shù)后效果不佳。因此，本研究回顧性對比分析單純行超聲檢查與同時行超聲及CTV檢查進(jìn)行術(shù)前評估對內(nèi)瘺術(shù)一次性成功率、術(shù)后1個月內(nèi)瘺成熟率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響，旨在幫助臨床選擇更優(yōu)化的術(shù)前評估方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年1月至2019年6月于我院腎內(nèi)科行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的106例維持性血液透析患者的臨床資料，其中男58例，女48例，年齡27～60歲；原發(fā)性疾病包括慢性腎小球腎炎38例，糖尿病腎病32例，動脈硬化性腎病16例，不明原因腎衰竭12例，多囊腎8例。根據(jù)術(shù)前影像檢查方法的不同，將術(shù)前僅行上肢超聲檢查的患者設(shè)為超聲組，共56例；將術(shù)前同時行上肢超聲及CTV檢查的患者設(shè)為CTV組，共50例?；颊叩幕€資料組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次接受動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)；②術(shù)前需行超聲及CTV檢查；③無其他系統(tǒng)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前彩超檢查定位困難；②血管條件特別差，轉(zhuǎn)為長期導(dǎo)管或移植血管搭橋造瘺術(shù)；③反復(fù)手術(shù)血管耗竭；④合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并簽署同意書。

表1 患者基本情況比較

1.2 方法

CTV檢查：采用64排128層螺旋CT機進(jìn)行掃描。患者取仰臥位，擬造瘺側(cè)上肢上舉并適當(dāng)屈曲，掌心朝上；由非術(shù)肢手背淺靜脈注入非離子型碘對比劑碘帕醇370 mg/mL,用量約1.5 mL/kg，注射速率為3.0～3.5 mL/s，開始注射后15 s再擬行術(shù)肢肘部通過Surestar跟蹤掃描，ROI放置于肘正中靜脈，達(dá)到閾值180 HU后觸發(fā)掃描，掃描方向由遠(yuǎn)心端向近心端進(jìn)行，掃描范圍為術(shù)側(cè)手掌下緣至右心房水平，包括整個上肢靜脈回路(頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈、肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈、上腔靜脈)。掃描技術(shù)參數(shù)為：120 kV，150 mA，0.5 s，層厚64 mm×0.5 mm，螺距 0.64，矩陣512×512。在VITREA 6.0工作站對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理，應(yīng)用最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(multiplaner reformation，MPR)、容積重現(xiàn)(volume rendering，VR)和曲面重建(curved planer reconstruction，CPR)方法進(jìn)行處理分析。VR顯示的閾值范圍設(shè)置為100～420 HU，選用切割工具，去掉周圍不必要的解剖結(jié)構(gòu)，單純保留擬行術(shù)肢；微調(diào)顯示范圍的VR閾值，通過旋轉(zhuǎn)，從不同角度立體展示擬行術(shù)肢血管；選用層厚10 mm MIP進(jìn)行后處理重建；CPR選擇頭靜脈至上腔靜脈通路展示腔內(nèi)情況。通過圖像后處理結(jié)合原始橫斷數(shù)據(jù)觀察以下內(nèi)容：①上肢靜脈走行以及有無發(fā)育變異；②目標(biāo)靜脈的直徑，選擇合適的造瘺血管(靜脈直徑≥2.5 mm)；③目標(biāo)靜脈及近心端深靜脈、中心靜脈有無狹窄、血栓或鄰近組織病變；④目標(biāo)靜脈距皮距離。所有患者檢查結(jié)束后立即透析，清除體內(nèi)造影劑。

超聲檢查：采用探頭頻率為12 MHz的彩色超聲診斷儀，患者取仰臥位，擬造瘺側(cè)上肢外展，掌心向上；根據(jù)臨床醫(yī)生物理觸診情況觀察目標(biāo)動靜脈內(nèi)徑、血流量、通暢性、靜脈走行、靜脈距皮距離等，確定合適的配對血管及手術(shù)部位。

1.3 手術(shù)及術(shù)后觀察

所有患者均由同一手術(shù)醫(yī)師以7-0血管縫合線采用橈動脈-頭靜脈端側(cè)吻合的方式完成自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)；術(shù)后1個月彩超監(jiān)測內(nèi)瘺成熟率，內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)[2]：瘺口自然血流量≥500 mL/min，靜脈內(nèi)徑≥5 mm，靜脈距皮深度<6 mm；統(tǒng)計2組患者手術(shù)一次性成功率、術(shù)后1個月內(nèi)瘺成熟率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前檢查結(jié)果對比

CTV組50例患者超聲提示中心靜脈或近心端靜脈顯示欠清以及部分要求進(jìn)一步行CTV檢查。CTV組患者術(shù)前行CTV檢查均得到較好的后處理圖像，擬術(shù)側(cè)上肢靜脈走行正常、無發(fā)育變異，選擇頭靜脈為目標(biāo)靜脈，直徑≥2.5 mm。CTV組內(nèi)2種檢查方法術(shù)前篩選觀察指標(biāo)顯示，在頭靜脈內(nèi)徑及頭靜脈距皮距離方面，2種檢查方法比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而在近心端深靜脈/中心靜脈血栓或狹窄的檢出率方面，2種檢查方法比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。CTV檢查發(fā)現(xiàn)，10例擬選擇左上肢為術(shù)肢者存在無名動脈壓迫左側(cè)頭臂靜脈，致管腔中/重度狹窄(圖1a)；而超聲檢查未檢出。術(shù)前超聲組56例患者行超聲檢查均測得術(shù)肢橈動脈內(nèi)徑≥2.0 mm，頭靜脈內(nèi)徑≥2.5 mm，橈動脈平均流速≥20 cm/s，所見上肢靜脈回路通暢，靜脈走行正常(圖2a、b)。

表2 CTV組內(nèi)術(shù)前2種檢查方法對比情況(n=50)

2.2 手術(shù)一次性成功率對比

超聲組及CTV組分別有2例及4例手術(shù)未一次性成功，均在術(shù)中延長切口、重新吻合后手術(shù)成功。超聲組及CTV組手術(shù)一次性成功率分別為96.4%及92.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.3 術(shù)后1個月內(nèi)瘺成熟率對比

術(shù)后1個月超聲監(jiān)測內(nèi)瘺成熟情況，CTV組2例未成熟，成熟率達(dá)96.0%；超聲組6例未成熟，成熟率為89.3%；此8例未成熟內(nèi)瘺吻合口均存在狹窄(圖2d)、血栓形成，復(fù)查CTV亦得到同樣結(jié)果(圖1b～d)。臨床采取盡早進(jìn)行機械按壓、尿激酶溶栓及外科取栓等措施處理。其余患者內(nèi)瘺達(dá)到成熟標(biāo)準(zhǔn)，2組內(nèi)瘺成熟率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥對比

超聲組共有16例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中6例為腫脹手綜合征，呈逐漸進(jìn)展，早期均嘗試通過握拳來增加回流、減輕水腫，但效果不佳，復(fù)查CTV發(fā)現(xiàn)其中2例術(shù)側(cè)頭臂靜脈因腫大淋巴結(jié)壓迫而變窄(圖1e)，此2例患者術(shù)前超聲未見頭臂靜脈明確病變(圖2c)，行經(jīng)皮腔內(nèi)成形術(shù)后效果較好；另4例存在術(shù)側(cè)鎖骨下靜脈血栓(圖1f)，血管腔局部閉塞，此4例患者術(shù)前鎖骨下靜脈因骨骼干擾超聲顯示欠佳，臨床采取溶栓治療，癥狀逐漸減輕；其余10例出現(xiàn)術(shù)后局部感染，給予對癥處理后感染得到控制。CTV組2例患者發(fā)生術(shù)后感染，經(jīng)對癥治療后感染控制，無腫脹手綜合征發(fā)生。CTV組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于超聲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 超聲組和CTV組手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥情況[例(%)]

3 討論

慢性腎功能衰竭早已成為威脅人類健康的主要疾病之一，透析為其主要療法，自體動靜脈內(nèi)瘺作為建立透析血液通路的首選辦法，成功建立并延長其使用壽命具有重要的臨床研究價值，除了術(shù)后護(hù)理，術(shù)前準(zhǔn)確評估血管條件亦尤為重要[1-2]。目前臨床常以物理觸診為基礎(chǔ)，再進(jìn)一步通過輔助檢查來確認(rèn)手術(shù)血管及了解上肢血管回路詳情[5,10]。在各種輔助檢查中，超聲和CTV最為常用，其中超聲應(yīng)用最廣泛，可提供手術(shù)血管的內(nèi)徑、距皮距離、血流量等重要信息，基本能夠滿足臨床需要，但對于近心端深靜脈觀察欠佳；CTV檢查除了輻射量較大、費用相對高以及不能動態(tài)觀察血流以外，對于血管的顯示具有極高的密度分辨率，能顯示上肢血管全貌，不遺漏病變，但目前僅作為補充檢查。

a:術(shù)前CTV顯示無名動脈壓迫左側(cè)頭臂靜脈，致管腔中度狹窄(箭頭所指)；b、c：術(shù)后1個月同一患者的VR和CPR后處理圖像顯示吻合口狹窄、腔內(nèi)血栓形成(箭頭所指)；d：另一患者的MIP后處理圖像顯示吻合口狹窄(箭頭所指)及近心端靜脈擴張；e：術(shù)后CTV顯示腫大淋巴結(jié)壓迫左頭臂靜脈，致管腔重度狹窄(箭頭所指)；f:術(shù)后CTV顯示左鎖骨下靜脈血栓形成(箭頭所指)

圖1 手術(shù)前后CTV檢查結(jié)果

a：術(shù)前超聲顯示正常橈動脈；b：術(shù)前超聲顯示正常頭靜脈；c：術(shù)前超聲顯示左頭臂靜脈位置較深、受骨骼干擾，血管腔透聲差，多普勒超聲血流顯示欠佳，未見明確病變；d：術(shù)后1個月超聲顯示內(nèi)瘺吻合口狹窄

圖2 手術(shù)前后超聲檢查結(jié)果

李郭三[11]的研究結(jié)果顯示，同一手術(shù)醫(yī)師即使采取不同的術(shù)式，也可以保持穩(wěn)定的一次性成功率。本研究結(jié)果顯示，2組患者手術(shù)一次性成功率無明顯差異，這可能與本研究中2組患者術(shù)前都很好地進(jìn)行了評價并選定了手術(shù)目標(biāo)動靜脈及手術(shù)部位，且所有患者均為同一手術(shù)醫(yī)師操作有關(guān)。

術(shù)后內(nèi)瘺成熟不良的機制較為復(fù)雜，影響因素眾多，其中最重要的是血管條件。潘月娟等[8]認(rèn)為吻合內(nèi)瘺相關(guān)動靜脈的最小直徑與內(nèi)瘺成熟直接相關(guān)。本研究中超聲與CTV術(shù)前檢查方法均能準(zhǔn)確測量目標(biāo)血管的內(nèi)徑，從而選擇合適的手術(shù)血管，因此2組患者術(shù)后1個月內(nèi)瘺成熟率無明顯差異；同時，本研究對CTV組內(nèi)的2種術(shù)前檢查方法進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，對于血管內(nèi)徑、距皮距離的測量，2種檢查方法的結(jié)果無明顯差異，也證明了這一點。本研究術(shù)后1個月2組僅出現(xiàn)8例未成熟內(nèi)瘺，均存在吻合口狹窄，局部有血栓形成，部分見近心端靜脈狹窄后擴張，分析原因可能是手術(shù)損傷血管內(nèi)膜，導(dǎo)致吻合口血栓形成、內(nèi)瘺成熟不良[8]。

動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后常見的并發(fā)癥有吻合口血栓、狹窄、出血、感染、腫脹手綜合征等[12]。本研究超聲組中共計10例發(fā)生術(shù)后感染，其中4例為腎衰竭患者，4例為糖尿病患者，原因可能是終末期腎衰竭患者以及血糖控制不好的糖尿病患者較容易發(fā)生感染，另外2例因2周內(nèi)傷口未及時換藥出現(xiàn)表皮葡萄球菌感染；CTV組感染病例中，1例為糖尿病患者，1例患者凝血功能較差，術(shù)后因止血貼脫落導(dǎo)致傷口污染，進(jìn)而引起感染。根據(jù)臨床分析，2組感染為隨機發(fā)生，因此發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但本研究樣本量偏小，也可能影響統(tǒng)計結(jié)果。

腫脹手綜合征是指由于回流靜脈被阻斷或動脈血流壓力影響，造成肢體遠(yuǎn)端靜脈回流障礙而出現(xiàn)的腫脹手[13-14]。本研究對腫脹手發(fā)生率進(jìn)行組間對比，結(jié)果顯示2組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。CTV組中有10例術(shù)前CTV檢查發(fā)現(xiàn)無名動脈壓迫左側(cè)頭臂靜脈，致管腔中/重度狹窄，原因在于左頭臂靜脈較長，于主動脈弓與胸骨間斜向走行，匯入上腔靜脈前橫跨無名動脈，靜脈管壁薄、壓力低，容易被無名動脈或鄰近病變組織壓迫導(dǎo)致管腔狹窄[15]。經(jīng)臨床評估，如果選擇左側(cè)為術(shù)肢，動靜脈吻合后靜脈壓力增高，頭臂靜脈受壓導(dǎo)致回心血管通路受阻，很可能會引起上肢的腫脹，臨床為避免術(shù)后并發(fā)腫脹手綜合征，采取改換術(shù)肢，結(jié)果證實此10例患者術(shù)后內(nèi)瘺成熟、通暢，未出現(xiàn)腫脹手綜合征等并發(fā)癥。而此10例患者先行超聲檢查并未檢出頭臂靜脈異常，對比CTV組內(nèi)的2種術(shù)前篩查方法發(fā)現(xiàn)，對于深靜脈狹窄的檢出率，CTV檢查明顯優(yōu)于超聲。殷慧康等[16]對48例患者行術(shù)前CTV檢查，發(fā)現(xiàn)無名動脈壓迫頭臂靜脈的發(fā)生率為10.4%，也說明了CTV在檢出頭臂靜脈狹窄的優(yōu)勢。本研究術(shù)后超聲組出現(xiàn)6例腫脹手綜合征，因上肢腫脹時超聲透聲較差，很難對靜脈狹窄或栓塞做出準(zhǔn)確診斷，因此行CTV復(fù)查，結(jié)果證實為左鎖骨下靜脈血栓(4例)及腫大淋巴結(jié)壓迫頭臂靜脈(2例)。左鎖骨下靜脈血栓的4例患者于內(nèi)瘺術(shù)后即出現(xiàn)上肢腫脹，且進(jìn)展較快，腫大淋巴結(jié)壓迫頭臂靜脈的2例患者于術(shù)后2周逐漸出現(xiàn)腫脹。分析其原因，左鎖骨下靜脈血栓的4例患者術(shù)前即存在鎖骨下靜脈血栓，由于上肢靜脈交通支較多及周圍側(cè)支循環(huán)的建立，未出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，所以容易被臨床醫(yī)生忽視，動靜脈吻合術(shù)后，靜脈壓力突然升高，回心血流受阻，便很快引起上肢的腫脹，其臨床癥狀比非內(nèi)瘺術(shù)后靜脈閉塞時的癥狀來得更迅速且嚴(yán)重[17-18]；腫大淋巴結(jié)壓迫頭臂靜脈的2例患者亦是由于靜脈壓力突然升高導(dǎo)致上肢腫脹。戴燕飛等[19]也提到這種靜脈壓升高最常見的原因為回流靜脈狹窄或閉塞?？梢?，由于術(shù)前超聲對近心端深靜脈評估的局限性，未能提前指導(dǎo)臨床采取措施避免術(shù)后上肢腫脹，因此，術(shù)前對于近心端深靜脈及中心靜脈通暢情況的準(zhǔn)確評估是必不可少的，而CTV是在超聲評估基礎(chǔ)上的最佳補充檢查。

綜上所述，超聲檢查對于鎖骨下靜脈、頭臂靜脈及上腔靜脈有無狹窄、血栓或?qū)︵徑M織病變的觀察具有一定的局限性，對于一些術(shù)前存在、術(shù)后可能導(dǎo)致或加重并發(fā)癥的病變亦存在漏診的可能性；CTV能更好顯示血管的細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)及周圍毗鄰情況，尤其是對近心端深靜脈和中心靜脈的觀察明顯優(yōu)于超聲，但不足之處在于存在碘過敏風(fēng)險、輻射劑量問題，費用相對較高。而從臨床角度出發(fā)，能夠在術(shù)前及時發(fā)現(xiàn)深靜脈存在的問題，并避免一些術(shù)后并發(fā)癥具有重大意義。針對部分可疑或超聲觀察欠佳的病例，CTV是非常必要且有效的補充檢查，而CTV的上述不足之處相比術(shù)后并發(fā)癥來說是可以忽略的。因此進(jìn)行透析患者的動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前評估時，對于部分可疑或超聲觀察欠佳的患者可在常規(guī)超聲評價的基礎(chǔ)上進(jìn)一步采用CTV檢查了解上肢血管通路的全貌、近心端深靜脈和中心靜脈的通暢情況及血管周圍情況，從而在術(shù)前及時發(fā)現(xiàn)擬行術(shù)肢深靜脈存在的問題，指導(dǎo)臨床采取措施，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。