(山東省立第三醫(yī)院創(chuàng)傷與手足外科，山東 濟(jì)南 250031)

手外傷是日常生活和工作的常見損傷，其中最常見的為手指末端缺損，易造成骨和肌腱外露?？紤]手功能的重要性，特別是患者以中青年居多，對(duì)修復(fù)后的功能、外觀等期望較高，應(yīng)盡可能避免手殘端修整、短縮傷指等方法。目前對(duì)于手指末節(jié)缺損的修復(fù)方法較多，主要有短縮縫合、皮瓣修復(fù)(V-Y皮瓣、矩形皮瓣、指動(dòng)脈側(cè)方皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、鄰指皮瓣、魚際皮瓣、多種游離皮瓣等)、足拇甲瓣、取足趾全型再造等[1-3]。

各方法有不同的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證，如何選擇合適的方法，以最小的創(chuàng)傷、最短的時(shí)間修補(bǔ)創(chuàng)面，最大可能恢復(fù)患指功能，提高患者生活和工作的信心，是該領(lǐng)域值得深入探討的問題。本研究擬探討指動(dòng)脈背側(cè)終末支皮瓣修復(fù)指末端軟組織缺損的臨床療效。選取我院2014年2月至2018年9月收治的指末端組織缺損患者35例，均采用指動(dòng)脈背側(cè)終末支皮瓣修復(fù)缺損，并對(duì)此方法做出評(píng)價(jià)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共35例(48指)，其中男21例，女14例；年齡18～59歲，平均29歲。損傷原因：機(jī)器絞傷9例，銳器切割傷12例，重物壓砸傷6例，擠壓傷8例。指別：拇指2例，示指19指，中指18指，環(huán)指9指。納入標(biāo)準(zhǔn)：①末節(jié)指腹或指背缺損，面積為8 mm×10 mm及以上；②指骨外露或部分軟組織缺損；③殘留甲基質(zhì)或部分甲床，指甲有長(zhǎng)出可能。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手指中節(jié)或近節(jié)損傷，末節(jié)指腹或指背缺損面積小于8 mm×10 mm；②既往患指有殘疾或外傷病史；③化學(xué)燒傷、電燒傷造成的末端缺損，吸煙，自身有外周血管病；④拒絕行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)手術(shù)。所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者均急診行指動(dòng)脈背側(cè)終末支皮瓣修復(fù)缺損手術(shù)。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 受區(qū)準(zhǔn)備 臂叢神經(jīng)或指根神經(jīng)麻醉成功后，患肢上臂上氣囊止血帶，徹底清創(chuàng)，去除失活甲床，如傷及甲基質(zhì)，應(yīng)除去甲基質(zhì)，避免術(shù)后出現(xiàn)甲溝炎。去掉少許末節(jié)指骨，確保甲床邊緣略高于殘存骨質(zhì)，將指骨殘端打磨圓鈍光滑，避免修復(fù)術(shù)后殘端指骨頂壓皮瓣，減輕皮瓣張力。若伴指骨骨折情況，先給予復(fù)位后克氏針固定。

1.2.2 設(shè)計(jì)皮瓣 依照缺損的面積、形狀，于患指的近節(jié)或中節(jié)指背設(shè)計(jì)皮瓣，以指動(dòng)脈背側(cè)終末支發(fā)出點(diǎn)(即遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)和側(cè)中線的交叉處)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。將蒂部選在便于指背皮瓣轉(zhuǎn)移的一側(cè)，蒂寬約5 mm。以與指?jìng)?cè)中線成30°～45°角的線為軸線，作為血管蒂走向。最大切取范圍：近達(dá)掌指關(guān)節(jié)處，遠(yuǎn)至遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)橫紋處，蒂部一側(cè)不可超過(guò)側(cè)中線，對(duì)側(cè)可適當(dāng)超出側(cè)中線。皮瓣切取面積為10 mm×12 mm～23 mm×41 mm。

1.2.3 切取皮瓣 根據(jù)設(shè)計(jì)切線從皮瓣遠(yuǎn)端開始切取，處理皮瓣遠(yuǎn)、近端時(shí)應(yīng)將發(fā)現(xiàn)的靜脈盡可能地帶入皮瓣內(nèi)，銳性分離伸肌腱淺面和供區(qū)深筋膜層，防止傷及腱周膜，造成植皮區(qū)壞死。游離蒂部時(shí)不要求找到指動(dòng)脈背側(cè)終末支，只要謹(jǐn)慎游離至能夠轉(zhuǎn)移到受區(qū)的長(zhǎng)度即可。處理血管蒂時(shí)注意保留其附近寬約5 mm 的筋膜組織。操作完成后，掀起皮瓣，松止血帶，見皮瓣區(qū)皮膚恢復(fù)供血，且邊緣滲血活躍，將皮瓣轉(zhuǎn)移縫合于受區(qū)創(chuàng)面。應(yīng)避免扭曲蒂部，若出現(xiàn)蒂部或皮瓣縫合過(guò)緊致皮瓣供血不暢，則去掉過(guò)緊縫線。供區(qū)植皮。

1.2.4 術(shù)后處理 給予間斷烤燈照射，即每4 h烤燈照射15～25 min，燈距一般為40～60 cm。常規(guī)抗血管痙攣藥物、抗凝藥物及抗生素治療，注意觀察皮瓣顏色，植皮區(qū)7～9 d后拆包，如無(wú)骨折情況，患指術(shù)后5～7 d即可進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后2周視愈合情況拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄皮瓣成活情況(成活或皮瓣壞死)、外觀和質(zhì)地(優(yōu)：皮膚色澤、溫度正常, 無(wú)需特殊保護(hù)；良:色澤稍差, 溫度略低, 怕冷；差:膚色蒼白或發(fā)紺,患指明顯發(fā)涼，特別怕冷；劣:膚色灰暗或發(fā)紺, 冷天不敢外露)、彈性(皮瓣正?；蚵燥@萎縮；輕度萎縮；中度萎縮；明顯萎縮)、患指活動(dòng)度(即遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)屈伸：優(yōu)，45°～30°；良，29°～20°；可，19°～15°；差，<15°)、患者的滿意程度[工作能力：恢復(fù)原工作或生活自理，滿意；輕工作，生活自理，比較滿意；生活部分自理，不滿意；大部分生活不能自理或無(wú)功能，非常不滿意。綜合功能檢測(cè)(每項(xiàng)0.5分)：①撿分幣或針;②寫字或捻線;③系帶子或鈕扣;④握用錘子或切菜刀具;⑤擰螺絲或瓶蓋;⑥持碗或杯子，2.5～3分為滿意，1.5～2分為比較滿意，0.5～1分為不滿意]、皮瓣區(qū)兩點(diǎn)分辨覺(S4：感覺恢復(fù)正常,兩點(diǎn)分辨覺<6 mm；S3+：除S3外,尚有部分兩點(diǎn)分辨覺存在；S3：淺痛覺與觸覺完全恢復(fù),無(wú)過(guò)敏；S2：淺感覺與觸覺有少許恢復(fù)；S1：皮膚深痛覺恢復(fù)；S0：神經(jīng)管轄區(qū)無(wú)任何感覺)。依照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]：拇對(duì)掌功能，正常為4分，能對(duì)環(huán)指為3分，能對(duì)示中指為2分，不能為1分；手指活動(dòng)度，指屈伸好為4分，指屈伸活動(dòng)為正常的60%為3分，指有微屈伸活動(dòng)為2分，指無(wú)活動(dòng)為1分；感覺，S4為4分，S3為3分，S2為2分，S0～S1為1分。綜合評(píng)價(jià)分級(jí)：優(yōu)，10～12分；良，7～9分；可，4～6分；差，3分及以下。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

本組48指移植皮瓣均成活，術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，平均8個(gè)月。術(shù)后2個(gè)月，移植皮瓣區(qū)血供較好，外觀、質(zhì)地及彈性與創(chuàng)面附近皮膚比較無(wú)明顯區(qū)別?；贾钢搁g關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)大致正常?；颊咝g(shù)后手指的功能(優(yōu)95.8%，良4.2%)和外觀(優(yōu)85.7%，良14.3%)都較滿意，患者滿意度較好(滿意71.4%，比較滿意28.6%)。因皮瓣未包含確切的神經(jīng)，皮瓣內(nèi)神經(jīng)介入及功能建立稍慢，其淺感覺修復(fù)稍慢，但隨著時(shí)間的推移，淺感覺逐漸恢復(fù)，至術(shù)后6～12個(gè)月，皮瓣區(qū)兩點(diǎn)分辨覺為4～8 mm，基本恢復(fù)痛溫覺，能夠滿足工作及生活需要。依照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[4]：優(yōu)36指，良9指，可3指，差0指；優(yōu)良率達(dá)93.75%。無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)伸肌腱功能無(wú)影響。

2.2 典型病例

患者，男，34歲。機(jī)器擠壓傷致右手示指組織缺損，部分指甲缺失，外露指骨，無(wú)法直接縫合創(chuàng)面。采用指動(dòng)脈背側(cè)終末支皮瓣修復(fù)指末端缺損，供區(qū)給予植皮打包覆蓋。術(shù)后1周，皮瓣成活，血供較好。術(shù)后6個(gè)月，皮瓣恢復(fù)好，兩點(diǎn)分辨覺5 mm。供區(qū)及各指間關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)異常，患者對(duì)修復(fù)后指功能、外觀均滿意(圖1)。

a:術(shù)前患指創(chuàng)面;b:設(shè)計(jì)皮瓣;c:切取并轉(zhuǎn)移皮瓣;d:創(chuàng)面修復(fù)后

3 討論

3.1 指動(dòng)脈背側(cè)終末支皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

指背動(dòng)脈網(wǎng)和指固有動(dòng)脈背側(cè)終末支相互交通分布在指中節(jié)和近節(jié)，位置相對(duì)恒定[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，指固有動(dòng)脈由近端向遠(yuǎn)端供血過(guò)程中，于手指背側(cè)發(fā)出4條分支，其分支點(diǎn)位置、分支數(shù)量較為恒定，幾乎沒有變異情況，背側(cè)終末支分布表淺，相互交通、吻合，為設(shè)計(jì)皮瓣提供了血運(yùn)基礎(chǔ)，而且蒂部選擇范圍大，提供了多個(gè)切取部位。指固有神經(jīng)在指間關(guān)節(jié)附近有2～3條分支分布于指背部，可以采用帶有神經(jīng)分支的指背皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，進(jìn)而恢復(fù)其感覺功能[6-7]。周征兵等[8]通過(guò)解剖末節(jié)指神經(jīng)血管證實(shí)了此皮瓣對(duì)神經(jīng)恢復(fù)的有效性和皮瓣供血的可靠性。皮瓣靜脈回流的解剖學(xué)基礎(chǔ)是有較恒定的梯形淺靜脈網(wǎng)分布于手指背側(cè)，從末節(jié)指背終末靜脈發(fā)出，最終回流到橈側(cè)或尺側(cè)背靜脈，皮瓣寬約5 mm的血管蒂筋膜內(nèi)包含橈側(cè)或尺側(cè)背靜脈[9]。

3.2 指動(dòng)脈背側(cè)終末支皮瓣的適應(yīng)證選擇

隨著生活水平的不斷提高，人們對(duì)生活質(zhì)量的要求也越來(lái)越高，尋找能使術(shù)后手指功能接近原來(lái)水平的修復(fù)方案成為臨床追求的目標(biāo)。當(dāng)前，針對(duì)修復(fù)指末端缺損有多種方案[10-13]。最好的方案應(yīng)該維持手指現(xiàn)有長(zhǎng)度、留存指甲、保證關(guān)節(jié)活動(dòng)正常及外形美觀飽滿有彈性，尤其是恢復(fù)其原有感覺。殘端修整方案最直接方便，但該方案需咬去多余的骨質(zhì)，無(wú)法保證手指原有長(zhǎng)度；V-Y推進(jìn)方案因可移動(dòng)距離較短，僅可用于修復(fù)創(chuàng)面較小的指末端缺損；鄰指皮瓣、腹部皮瓣需長(zhǎng)達(dá)21 d的指間關(guān)節(jié)制動(dòng)，易造成術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，且還需二次斷蒂手術(shù)，尤其腹部皮瓣因較臃腫、感覺差，患者接受度較低；指固有動(dòng)脈島狀皮瓣雖然修復(fù)后外觀、質(zhì)地較好，但手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，以損傷整條指固有動(dòng)脈為代價(jià)，供區(qū)損傷較大，影響手持物功能，易在關(guān)節(jié)處造成線性瘢痕，使手指活動(dòng)受限，且Allen試驗(yàn)陽(yáng)性者無(wú)法采用此修復(fù)方案。通過(guò)指動(dòng)脈背側(cè)終末分支提供血運(yùn)的指動(dòng)脈背側(cè)終末支逆行島狀皮瓣，因損傷小，完整保留了指固有動(dòng)脈主干，修復(fù)指末端缺損效果較好，也為以后末節(jié)再造等吻合血管術(shù)式留有余地。遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)缺損，一般會(huì)損傷到指動(dòng)脈交通支，故無(wú)法實(shí)行指固有動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)，而可以采用指動(dòng)脈背側(cè)終末支皮瓣予以修復(fù)。

3.3 指動(dòng)脈背側(cè)終末支皮瓣的優(yōu)勢(shì)及局限性

指動(dòng)脈背側(cè)終末支皮瓣由Kwang等[14]首先提出。在臨床中發(fā)現(xiàn)，該修復(fù)方案具有以下優(yōu)勢(shì)：①指動(dòng)脈背側(cè)終末支解剖恒定，極少變異，位置表淺，定位方便，切取簡(jiǎn)單，成活率高；②皮瓣與患指為同指，不傷及其他正常部位；③確保了指固有動(dòng)脈主干的完整，不累及重要血管，創(chuàng)傷小，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)明顯影響；④可一期修復(fù)，無(wú)需斷蒂，避免二次斷蒂手術(shù)，減輕了患者痛苦及經(jīng)濟(jì)壓力，且無(wú)需長(zhǎng)期制動(dòng)，避免關(guān)節(jié)僵硬；⑤可急診修復(fù)，住院時(shí)間短，若同時(shí)傷及多指，可同時(shí)修復(fù)，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)；⑥皮瓣區(qū)皮膚和指端皮膚外觀、質(zhì)地、彈性十分接近，術(shù)后基本恢復(fù)原有功能，外形飽滿，無(wú)臃腫，彈性好；⑦皮瓣蒂長(zhǎng)10～20 mm，轉(zhuǎn)移距離較大，能夠修復(fù)甲根以遠(yuǎn)的缺損，特別是末端指腹或甲床的橫、斜行缺損；⑧皮瓣包含指動(dòng)脈背側(cè)終末支，血供可靠，設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)可將長(zhǎng)寬比放寬至1∶3或1∶4，能夠修復(fù)較大面積或較遠(yuǎn)距離缺損[15-16]。

臨床中發(fā)現(xiàn)的問題：①若缺損范圍累及遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，則不宜使用此方案；②供區(qū)位于指背側(cè)，暴露在外，植皮區(qū)質(zhì)地、外觀欠佳，若操作不細(xì)致，易形成瘢痕，影響美觀，甚至可發(fā)生植皮區(qū)壞死、外露肌腱，需二次手術(shù)；③皮瓣設(shè)計(jì)面積有限，無(wú)法修復(fù)指末節(jié)套狀或環(huán)形缺損；④化學(xué)燒傷、電燒傷造成的末端缺損，吸煙或自身有外周血管病患者均不建議使用此方案；⑤指動(dòng)脈背側(cè)終末支血管較細(xì)，操作時(shí)存在風(fēng)險(xiǎn)[17]；⑥此方案多適用于修復(fù)2～4指末端缺損，修復(fù)拇指、小指經(jīng)驗(yàn)少[18-19]，我院行指動(dòng)脈背側(cè)終末支皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)缺損2例，效果良好。

綜上所述，以指動(dòng)脈背側(cè)終末支為供血的筋膜蒂島狀逆行皮瓣，切取方便，操作簡(jiǎn)單，而且保留了指固有動(dòng)脈及神經(jīng)主干，創(chuàng)傷小。其血管蒂長(zhǎng)，可轉(zhuǎn)移距離及角度大，成活率高，恢復(fù)時(shí)間短，患者痛苦及經(jīng)濟(jì)壓力小，修復(fù)手指末端特別是遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)組織缺損效果較好。