張 展，劉會苗，楊 青

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450052)

心臟室壁瘤指室壁局部向外膨隆超出正常心臟輪廓，最常見于左心室心尖部，多為心肌梗死后并發(fā)癥。超聲心動(dòng)圖診斷室壁瘤具有較高敏感度和特異度，然而檢查者對本病認(rèn)識不足時(shí)易致誤診。本研究回顧室壁瘤患者的超聲圖像及臨床資料，分析易誤診為室壁瘤的少見病及正常變異的聲像圖特征，以期提高臨床及超聲科醫(yī)師對本病的認(rèn)識。

1 資料及方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年5月—2019年4月186例于鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院經(jīng)超聲診斷為心臟室壁瘤的患者，男131例，女55例，年齡39～98歲，平均(69.7±13.7)歲。

1.2 儀器與方法 采用Philips IU22及GE VIVID 7超聲儀，心臟探頭，頻率為1～5 MHz。囑患者于安靜狀態(tài)下平臥、半臥或左側(cè)臥，經(jīng)胸壁或劍突下掃查其左心室長軸及短軸、心尖四腔、心尖二腔及三腔心切面，重點(diǎn)觀察心尖形態(tài)、室壁厚度及局部室壁運(yùn)動(dòng)情況；分析臨床及心電圖、冠狀動(dòng)脈造影、心臟MRI等相關(guān)資料，結(jié)合轉(zhuǎn)歸情況綜合判斷心尖部病變性質(zhì)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 心尖部室壁瘤：多切面聲像圖均顯示心尖向外膨出，局部室壁變薄，呈無運(yùn)動(dòng)或矛盾運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。應(yīng)激性心肌?。撼暿究赡嫘宰笮氖倚募獠渴冶谶\(yùn)動(dòng)障礙，伴胸痛，心電圖類似心肌梗死改變、冠狀動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)明顯異常。心肌致密化不全：肥大肌小梁和深陷的隱窩、收縮期在心尖短軸切面心尖部非致密化心肌與致密化心肌厚度之比大于2。左心室憩室：膨出部周圍見心肌樣組織，收縮期體積變小、舒張期變大，病變頸部細(xì)長。心肌裂隙：正常心肌間深陷的隱窩，收縮期消失。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 186例室壁瘤瘤體大小為(2.77±0.92) cm×(2.48±0.70) cm，近似橢圓形，其中185例位于左心室心尖部，1例位于左心室下壁基底段；9例伴瘤體內(nèi)血栓形成(圖1)，2例伴室間隔穿孔(圖2)。

2.2 誤診漏診情況 186例中，170例(170/186，91.40%)超聲明確診斷為心肌梗死后繼發(fā)室壁瘤；2例心臟MRI確診為肥厚性心肌病繼發(fā)心尖部室壁瘤(圖3)，1例為擴(kuò)張性心肌病繼發(fā)室壁瘤。6例無相關(guān)心臟病史，因其他系統(tǒng)疾病接受常規(guī)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)心尖圓頓、室壁菲薄，心電圖及冠脈造影等未見明顯異常，結(jié)合圖像后診斷為正常心尖部變異(圖4)。1例超聲顯示心尖部心肌致密化不全合并血栓及肌小梁間隱窩，誤診為室壁瘤(圖5)；5例冠心病急性期，超聲診斷為室壁瘤，隨訪過程中室壁瘤消失，局部室壁運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常，考慮為應(yīng)激性心肌病。1例假性室壁瘤(圖6)超聲誤診為室壁瘤。

3 討論

心尖部膨出性病變中，室壁瘤最常見，其超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)與應(yīng)激性心肌病、假性室壁瘤、心肌裂隙、心肌憩室等少見疾病相似，常需結(jié)合臨床資料及動(dòng)態(tài)隨訪明確診斷。部分中青年心尖部室壁菲薄，收縮幅度低于室壁其他部位，且無相關(guān)心臟病史，局部前后壁心內(nèi)膜呈銳角或扁橢圓形，經(jīng)長期隨訪無明顯變化可歸為正常變異。

圖1 患者男，38歲，心肌梗死后心尖部室壁瘤并瘤體內(nèi)血栓形成 聲像圖示左心室前壁室壁變薄、膨出，內(nèi)見低回聲團(tuán)塊附著 圖2 患者男，62歲，心尖部室壁瘤并室間隔下段穿孔 A.二維超聲示室間隔穿孔處斷端； B.彩色多普勒示五彩高速過隔血流

圖3 患者女，48歲，肥厚性心肌病繼發(fā)心尖部室壁瘤 A.聲像圖示瘤體通過細(xì)窄通道與左室腔相通； B.彩色多普勒見收縮期血流進(jìn)入瘤體內(nèi) (箭示室壁瘤與左心室腔相通通道；LV：左心室，LA：左心房，RV：右心室，RA：右心房，IVS：室間隔) 圖4 患者男，38歲，心尖部正常變異 聲像圖示心尖部室壁厚約5 mm，局部前后壁心內(nèi)膜呈銳角或扁橢圓形

圖5 患者男，39歲，心肌致密化不全，隱窩內(nèi)合并血栓形成 聲像圖示粗大肌小梁及小梁間隱窩(A)、部分隱窩內(nèi)低回聲血栓(B) 圖6 患者男，61歲，假性室壁瘤，聲像圖示左心室下壁基底段室壁瘤形膨出，瘤頸細(xì)窄，肌層連續(xù)性中斷

心臟室壁瘤可分為先天性和后天獲得性。前者常見于嬰幼兒，部分于胎兒期即可明確診斷[1]，其心臟破裂和心源性猝死的發(fā)生率遠(yuǎn)高于后者。缺乏病史情況下，常難以區(qū)分成年患者室壁瘤為先天性或獲得性。室壁瘤瘤壁由瘢痕組織構(gòu)成，超聲表現(xiàn)為寬口薄壁膨出于心臟輪廓的囊性包塊，伴室壁矛盾運(yùn)動(dòng)或不運(yùn)動(dòng)，與心腔連接處直徑一般大于瘤體直徑。病因?qū)W研究[2]發(fā)現(xiàn)95%以上左心室室壁瘤為急性心肌梗死后形成，本組結(jié)果與之相似；其他病因有結(jié)締組織病、感染性疾病、外傷、心肌病或心肌炎等，本組3例室壁瘤繼發(fā)于心肌病。假性室壁瘤是心臟破裂后多種組織封堵于破裂口周圍而形成，常繼發(fā)于心肌梗死和外傷，其瘤口較小，為室壁肌性中斷，瘤壁較厚，瘤腔內(nèi)常可見血栓形成，急性期伴有急性心功能衰竭。本組超聲將1例假性室壁瘤誤診為室壁瘤，可能與醫(yī)師判斷瘤體結(jié)構(gòu)不準(zhǔn)確有關(guān)。

心肌裂隙體積通常較小，不易發(fā)現(xiàn)，可存在于正常人群和肥厚性心肌病患者，常見于左心室下壁基底段和室間隔中下段[3]；其聲像圖表現(xiàn)為長條形或些“V”字形，不超出心肌輪廓，收縮期可消失，有助于鑒別。心室憩室是心肌先天性異常，其壁由內(nèi)膜層、肌層及漿膜層組成[4]，具有收縮性，主要位于心尖部，超聲表現(xiàn)為瘤腔通過較窄通道與心室相連，一般通道口直徑小于瘤體最大徑，收縮期瘤體變小為其特征性表現(xiàn)。心肌致密化不全時(shí)，超聲可能將肌小梁間深大隱窩誤診為室壁瘤，后者瘤周為瘢痕組織，不存在粗大肌小梁，于心尖短軸切面測量收縮期致密化心肌與非致密化心肌厚度比值有助于診斷[5]。

應(yīng)激性心肌病又稱Takotsubo心肌病，為一過性心臟綜合征，可發(fā)生于各種應(yīng)激之后，出現(xiàn)胸痛且有心肌梗死樣心電圖表現(xiàn)，超聲聲像圖顯示心尖呈氣球樣膨隆，收縮運(yùn)動(dòng)消失，左心室收縮功能減低，與室壁瘤表現(xiàn)相似，但冠狀動(dòng)脈造影常無明顯異常，且超聲心動(dòng)圖隨訪以上征象可逐漸消失，一般預(yù)后良好[6]。本組5例誤診為室壁瘤，后修正為應(yīng)激性心肌病，提示應(yīng)詳細(xì)了解臨床表現(xiàn)及其他輔助檢查結(jié)果，并加強(qiáng)隨訪，完整評估后診斷。